- Informations officielles
- Comité
- Formations approfondies
- Recommandations
- Formation post-graduée
- Formulaires
- Membres
 |
|
|
|
|
|
|
|
Empfehlungen zur Behandlung von obstruktiven
Atemwegserkrankungen im Säuglings- und Kindesalter
|
|
Die verschiedenen Phänotypen sind in der Praxis oft schwierig zu unterscheiden und nur die Verlaufsbeurteilung kann die Situation klären. Oft ist es schwierig zu entscheiden welche PatientInnen zu einer pädiatrisch pneumologischen Spezialabklärung zugewiesen werden sollen. Der untenstehende Entscheidungsbaum (Abbildung 2) sowie die Tabelle 3 bieten dazu eine Hilfe.
4.2.1) Spezielle Lungenfunktionsdiagnostik
- Atemmechanik (Bodyplethysmographie, Spirometrie)
Eine persistierend schlechte Lungenfunktion im Kindesalter ist assoziiert mit dem Schweregrad und der Persistenz der Asthmaprobleme. Bei Kindern wird die Obstruktion klinisch oft unterbewertet (z.B. bei reiner Hustenproblematik und pulmonaler Überblähung).
Indikation:
- Zuweisung zur spezialärztlichen Abklärung von Schweregrad und Therapie.
- Nachweis einer reversiblen Obstruktion und/oder Überblähung im Rahmen der Asthmadiagnostik.
- Bei unerklärter Verschlechterung der Symptome.
- Bei unklaren Symptomen und nicht Ansprechen auf eine Therapie.
- Bei paradoxer Reaktion auf Medikamente (z.B. Bronchodilatatoren).
- Zur Unterscheidung von restriktiven und obstruktiven Erkrankungen.
- Bei Säuglingen zur differentialdiagnostischen Beurteilung von angeborenen Störungen.
- Erfassung von Entzündungsmarkern (NO in der Ausatmungsluft)
Die Messung des Stickoxidgehaltes (NO) in der Ausatmungsluft ist eine neue Technik am Anfang der klinischen Anwendbarkeit für Kinder und Säuglinge. NO ist bei entzündeten Atemwegen, insbesondere bei allergischer Entzündung, erhöht und nach Steroidtherapie (Verlaufsmarker) rasch regredient.
- Erfassung der bronchialen Hyperreaktivität (Provokationsteste mittels Methacholin, Carbachol, Histamin, Mannitol usw.)
Das Vorliegen einer bronchialen Hyperreaktivität (BHR) unterstützt die Diagnose Asthma bronchiale; ist aber nicht beweisend. Eine Persistenz der BHR ist mit Schweregrad und Persistenz der Asthmasymptomatik assoziiert.
Indikation:
- Im Rahmen der spezialärztlichen pädiatrisch pneumologischen Beurteilung.
- Abklärung von Schweregrad und Therapie des Asthmas.
Kontraindikation:
- schwere Obstruktion.
- Kinder < 6 Jahre (mangelnde Normwerte, Gefahr der raschen, unerkannten Obstruktion).
- Erfassung eines Anstrengungsasthmas mittels standardisierter Belastungsteste
Mittels einfacher Laufteste (‚free running tests‘) sowie Laufband- oder Fahrrad-Spiroergometrie kann ein Anstrengungsasthma provoziert werden, was meist in der pädiatrisch pneumologischen Spezialabklärung durchgeführt wird. Wichtig ist die standardisierte Ausbelastung des Patienten um eine signifikante Aussage über ein Anstrengungsasthma machen zu können.
4.2.2.) Allergiediagnostik
Bei anamnestischen Hinweisen für eine allergische Ursache der Symptome soll eine Bestimmung der spezifischen IgE im Blut, evtl. in Kombination mit dem totalen Serum IgE, oder eine HautTestung (Pricktest) in Erwägung gezogen werden. Das Gesamt-IgE ist alleiniger Verlaufsparameter ungeeignet. Die Sensitivität und insbesondere die Spezifität dieser Tests ist limitiert und muss immer in Zusammenhang mit der Klinik interpretiert werden. Eine Sensibilisierung bedeutet noch nicht, dass eine klinisch relevante Allergie vorliegt. Detailliertere Angaben werden in Referenz 4 gegeben.
4.2.3.) Andere Tests
Je nach klinischen Symptomen sind weitere Tests zum Ausschluss von alternativen Diagnosen notwendig (z.B. Schweisstest bei CF, spezifische immunologische Abklärungen bei humoralen Immundefekten, usw., vgl. Tabelle 2)
Die Häufigkeit der Therapiekontrollen hängt von Schweregrad und Stabilität des Asthmas sowie von der Therapie-Compliance ab. Empfohlen wird eine 3-6 monatliche Kontrolle bei gut eingestelltem Asthma. Bei schwerem Asthma mit Bedarf an regelmässigen hochdosierten inhalativen Kortikosteroiden empfiehlt sich zusätzlich eine 6-12 monatliche spezialärztliche Beurteilung. Komponenten der Verlaufskontrolle sind:
CAVE: Bei jeder Asthmaexazerbation muss die Therapie (inklusive Inhalationstechnik und Compliance) überprüft und entsprechend eingestellt werden.
Der Einfluss von rezidivierenden Atemwegserkrankungen des Kindes auf seine psychische, soziale Entwicklung, die Eingliederung in die Schule, den Einfluss auf die Familie und sein Schlafverhalten werden oft unterschätzt, und sollten aktiv mit der Familie angesprochen und Lösungsansätze gesucht werden. Dabei nehmen die Schulung der PatientInnen, Eltern und evt. des Schulpersonal eine zentrale Rolle ein. Häufig ist ein Therapieversagen die Folge eines mangelnden Krankheits- und Therapieverständnisses (Inhalationstechnik) sowie von Ängsten gegenüber Medikamenten (z.B. Kortikosteroide). Der Wunsch nach begleitenden alternativmedizinischen Therapien sollte aktiv mit den Eltern besprochen werden. Wichtig ist die konstante, auf Vertrauen basierende Begleitung der Familien.
7.1 Allergen-Präventionsmassnahmen
Die Angaben in der Literatur bezüglich dem Wert von Massnahmen zur primären Allergieprävention (Verhinderung einer Sensibilisierung) sind kontrovers. Es können deshalb keine schlüssigen Empfehlungen gemacht werden. Die Massnahmen müssen dem individuellen Verlauf des Kindes angepasst werden. Unumstritten sind jedoch die Effekte von sekundären Allergiepräventionsmassnahmen. Diese erfolgen, falls das Kind bereits sensibilisiert ist oder sogar allergische Symptome nach Kontakt mit dem Allergen aufweist. In diesem Fall gilt es, im Sinne einer Allergiekarenz und Expositionsprophylaxe das auslösende Allergen zu vermeiden oder zu entfernen. Im klinischen Alltag empfiehlt sich oft ein pragmatisches Symptom orientiertes Vorgehen. Detailliertere Empfehlungen werden von der schweizerischen Arbeitsgruppe für Pädiatrische Immunologie und Allergologie gemacht(5).
7.2. Umgebungsfaktoren/Rauchen
Pränatale und postnatale Tabakexposition können einen Einfluss auf die Allergieentwicklung haben, beeinflussen jedoch sicher die Lungenentwicklung und sind klar mit häufigeren obstruktiven Bronchitiden v.a. bei Kleinkindern assoziiert. Wir empfehlen deshalb ein striktes Vermeiden von Rauchen bei Schwangeren sowie in Haushalten mit Kindern. Rauchen im Adoleszentenalter erhöht das Risiko für die Entwicklung eines Asthma bronchiale und sollte vermieden werden.
7.3. Spezifische Immuntherapie bei Asthma (SIT, Hypo-, Desensibilisierung)
Effekte einer Immuntherapie bei Pollen-, Hausstaubmilben-, Tierepithelien- und Pilzallergien sind in der Literatur nachgewiesen. Eine Immuntherapie kann bei Kindern mit einem schmalen Spektrum an saisonalen und perennialen Allergien mit leichtem bis mittelschwerem Asthma in Betracht gezogen werden. Bei Kindern mit multiplen Sensibilisierungen und keinem klaren Zusammenhang zwischen Allergenexposition und Asthmasymptomen ist eine Immuntherapie nicht geeignet. Es gibt bis heute jedoch wenig klare Kriterien, welche Patienten von einer Immuntherapie profitieren werden. Eine spezifische Immuntherapie (SIT, Hypo-, Desensibilisierung) sollte nach Abschätzen von Alter, Aufwand, Kosten/Nutzen und Invasivität bei der Indikationsstellung erfolgen. Da der Erfolg dieser aufwendigen Massnahmen von der richtigen Patientenauswahl abhängt, ist eine spezialärztliche Beratung, Abklärung und Therapieeinleitung empfohlen. Detailliertere Empfehlungen können den WHO-Richtlinien entnommen werden(6).
7.4. Rehabilitation
Rehabilitation umfasst die Bemühungen, dauerhafte Behinderungen in den persönlichen, sozialen und beruflich/schulischen Lebensumständen zu vermeiden oder zumindest zu vermindern. Ein Asthma kann mannigfaltige Auswirkungen auf die Gesundheit des Patienten oder der Patientin haben. So können organische Sekundärdefekte (z.B. Dekonditionierung, Einschränkung des körperlichen Aktionsradius, skelettäre Deformitäten) und psychologische Folgeerscheinungen auftreten (z.B. vermindertes Selbstwertgefühl, Ängste, verminderte Schulleistung, erschwerte soziale Kontakte). Hat ein Asthma über die Organebene hinaus Auswirkungen, sind Rehabilitationsmassnahmen angezeigt, da damit Folgeprobleme effizient angegangen werden können(7).
Im folgenden Kapitel sind Medikamente und ihre Dosierungen vorwiegend als Wirkstoffe angegeben; zur Erleichterung für den Leser wurden aber zusätzlich die in der Schweiz am häufigsten verwendeten Handelsnamen angefügt.
Die medikamentöse Therapie erfolgt differenziert je nach Alter, Risikofaktoren und Phänotyp. Hilfreich kann die Unterteilung in folgende Therapiegruppen sein:
A) Asthma bronchiale im Schulalter (> 5 Jahre)
B) Rezidivierende, obstruktive Bronchitiden und Asthma bronchiale im Säuglings- und Vorschulalter (< 5 Jahre)
C) Akute episodische, v.a. viral assoziierte obstruktive Atemwegserkrankungen (obstruktive Bronchitis, Bronchiolitis ‚viral wheeze‘)
8.1) Therapie des Asthma bronchiale im Schulalter (> 5 Jahre)
Stufenmanagement
Als neues Konzept hat sich im Gegensatz zu früheren Richtlinien(3) die Anpassung der Medikamentenwahl und Dosierung an den jeweiligen Schweregrad der Erkrankung durchgesetzt. Dies ist im Einklang mit internationalen Richtlinien(8-12) und der Asthmabehandlung bei Erwachsenen. Die Behandlung des akuten Asthmaanfalls wird separat behandelt. Tabelle 4 und Abbildung 3 geben einen Überblick über dieses Stufenschema.
Allgemein gilt:
- Die Anfangsstufe sollte immer der Klinik angepasst werden.
- Wenn ein Kind auf einer entsprechenden Stufe symptomfrei ist (>3 Monate), sollte eine Stufenreduktion unter Berücksichtigung der Risikofaktoren, Saisonalität und der Compliance erfolgen. Dies geschieht in enger Zusammenarbeit zwischen Arzt, Patient, Eltern und evtl. einem Spezialisten. Die Dosisreduktion der inhalativen Kortikosteroide empfiehlt sich in kleinen Schritten (25-50% der Dosis).
- Der Hauptgrund für ein Nichtansprechen der Therapie ist eine falsche Inhalationstechnik, eine Non-Compliance oder eine nicht stufengerechte Therapie.
- Bei jeder schweren Exazerbation des Kindes muss - nach Überprüfung der Compliance und Inhalationstechnik - der Therapieplan neu überdacht werden.
- Alle PatientInnen unter Therapie sollten regelmässig vom betreuenden Arzt oder Ärztin kontrolliert werden (alle 3-6 Monate). PatientInnen mit inhalativer oder gar peroraler Kortikosteroidtherapie sollten regelmässig bezüglich Nebenwirkungen kontrolliert werden. Bei diesen Patienten sind gelegentliche pädiatrische pneumologische spezialisierte Kontrollen empfohlen (alle 6-12 Monate).
Ergänzungen zu den einzelnen Stufen
Stufe 1: Atemwegserweiternde Therapie nach Bedarf (‚reliever therapy‘)
Die kurzwirkenden (nicht aber langwirkenden) b2-Mimetika sollten vorwiegend nach Bedarf eingesetzt werden. Eine längerdauernde vorbeugende Inhalationstherapie mit kurzwirkenden
b2-Mimetika wird nicht mehr empfohlen. Die oralen b2-Mimetika sollten nur bei signifikanten Compliance-Problemen mit der Inhalationstechnik verwendet werden. Eine Anwendung über längere Zeit ist nicht empfohlen.Minimale Einheitsdosen der Dosieraerosole (via Vorschaltkammer):
- 1-2 Hübe Salbutamol DA à 100 mg
- 1 Hub Terbutalin DA à 250 mg
Dosisbereiche von Inhalationslösungen (via Vernebler):
- Salbutamol 150 mg/kg/KG (Ventolin®-Lösung : 1 Tropfen = 250mg Salbutamol, Maximaldosis 5mg = 20 Tropfen) in 2 ml Trägerlösung (NaCl 0.9% oder evtl.
1% Di-Natrium-Chromoglycat Lösung: 10mg/ml = Lomudal®)- Ipratropiumbromid 10-20 Tropfen (Atrovent®: 20 Tr. = 1 ml = 250 mg), meist in Kombination mit Ventolin in 2 ml Trägerlösung (NaCl 0.9% oder evtl. 1% Di-Natrium-Chromoglycat Lösung: 10mg/ml = Lomudal®). Anwendung bis max. 4 x / Tag.
Minimaldosen für Pulverinhalationsgeräte:
- 1 Hub Ventolin Diskus à 200 mg
- 1 Hub Bricanyl Turbuhaler à 500 mg
Stufe 2: Niedrig dosierte vorbeugende Therapie (‚preventer therapy‘)
- Startdosis: minimale effektive Dosis (meist eine Einheit). Der Einstieg mit hohen Dosen bringt keinen Vorteil ausser bei Exazerbation.
- Minimal effektive Dosis bei Kindern: Budesonid 200 mg/Tag oder Fluticason 100-125 mg/Tag.
- Dosierung initial 2x täglich. Nach Erreichen der Kontrolle kann eine einmal tägliche Gabe der ganzen Steroiddosis am Morgen erwogen werden (Verminderung der Steroid-Nebenwirkungen). Dies ist bei Budesonid gut dokumentiert, bei Fluticason liegen widersprüchliche Resultate vor.
- Eine regelmässige vorbeugende Gabe von inhalativen kurzwirkenden b2-Mimetika ohne Symptome wird nicht mehr empfohlen. Kurzwirkende b2-Mimetika sollten nur zusätzlich nach Bedarf eingesetzt werden. Bei häufigen zusätzlichem Bedarf von kurzwirkenden b2-Mimetika sollte eine Stufenerhöhung in Erwägung gezogen werden.
- Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten haben gegenüber inhalativen Steroiden ein deutlich vermindertes Wirkungsspektrum und werden als Monotherapie zur Zeit nicht empfohlen. Als Medikament der 2. Wahl kann diese orale Medikationsform jedoch bei schwerer Kooperationsproblematik bei der Inhalationstherapie oder bei schwerer Steroidangst in Erwägung gezogen werden.
- Nedocromil und orale Theophilline werden wegen deutlich verminderter Wirksamkeit eher nicht mehr empfohlen.
- Unwirksam als vorbeugende Medikamente: Chromoglycate und Antihistaminika (z.B. Ketotifen).
Stufe 3: Niedrig dosierte vorbeugende Therapie mit Zusatz (‚add on therapy‘)
Zusätzlich zur Therapie der Stufe 2 (niedrig-dosierte inhalative Kortikosteroide) wird in erster Wahl ein langwirkendes b2-Mimetikum und in 2. Wahl ein Leukotrien-Rezeptor-Antagonist beigefügt.
Empfohlene minimale Dosen für langwirkende b2-Mimetika:
°Dosieraerosole:
- Formoterol: 2x1 Hub à 12 mg/Tag (z.B. Foradil ®)
- Salmeterol: 2x1 Hub à 25 mg/Tag (z.B. Serevent®)°Pulver: - Formoterol: 2x1 Hub à 6 mg/Tag (z.B. Oxis 6 Turbuhaler®)
- Formoterol: 2x1 Hub à 12 mg/Tag (z.B. Foradil Pulverkapseln®, Oxis 12 Turbuhaler®)
- Salmeterol: 2x1 Hub à 50 mg/Tag (z.B. Serevent Diskus®)
- Bei stabilen Verläufen sind Kombinationspräparate (Fluticason/Salmeterol = Seretide® bzw. Budesonid/Formoterol = Symbicort®) sinnvoll.
- Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten wirken nicht bei allen PatientInnen, bei nicht Ansprechen soll nach 2-4 Wochen absetzt werden.
- b2-Mimetika werden nur nach Bedarf gegeben (‚reliever’ Therapie kann und soll bei Exazerbationen und zusätzlichen Symptomen gegeben werden).
- Inhalative langwirkende b2-Mimetika können eine Toleranzentwicklung mit Abnahme der Wirkungsdauer zeigen (für Formoterol nicht nachgewiesen).
- Der Wirkungseintrtt von Formoterol ist deutlich schneller als derjenige von Salmeterol.
- Steroid-Nebenwirkungen monitorisieren (Systemisch: Wachstum, Immunsuppression; lokal: Candidiasis, Heiserkeit; bei Verwendung der Maske: Hautveränderungen, Katarakt)
Stufe 4: Hoch dosierte vorbeugende Therapie mit Zusatz
- Alle Punkte analog Stufe 3.
- Wenn ‚add on‘ Therapie keinen Effekt in Stufe 3 oder 4 zeigt, kann diese wieder abgesetzt werden.
- Bei Therapie-Resistenz Zuweisung zur spezialisierten pädiatrisch pneumologischen Beurteilung.
Stufe 5: Hoch dosierte vorbeugende Therapie mit Zusatz + orale Kortikosteroidtherapie
- Bei ungenügendem Ansprechen von Stufe 4 sollte der Patient einer pädiatrisch pneumologischen spezialisierten Betreuung zugewiesen werden. Nach eingehender Abklärung werden dann evtl. systemische Steroide eingesetzt werden.
- Systemische Steroid-Nebenwirkungen monitorisieren (siehe oben).
8.2) Therapie der rezidivierenden, obstruktiven Bronchitiden und des Asthma bronchiale im Säuglings- und Vorschulalter (< 5 Jahre)
Bei rezidivierenden, obstruktiven Bronchitiden und Asthma im Vorschulalter gilt ebenfalls ein Stufenschema, wobei jedoch die Stufe 3 ausgelassen wird (Tabelle 5).
Stufenmanagement
Es gelten gleiche Grundsätze wie in Abschnitt 8.1, speziell für diese Altersgruppe ist:
- Der Einsatz von inhalativen Kortikosteroiden sollte besonders sorgfältig indiziert und die Wirksamkeit klinisch gut überprüft werden.
- Steroid-Dosen sollten so niedrig wie möglich dosiert werden.
- Inhalative Kortikosteroide werden gemäss dem Stufenkonzept nur noch prophylaktisch über längere Zeit und nicht mehr zur Therapie der akuten Exazerbation angewendet. Es gibt keine Evidence für die Wirkung einer vorübergehende Steigerung der inhalativen Kortikosteroide. In der akuten Exazerbation sind kurzzeitig verabreichte, systemische Kortikosteroide (Prednisolon 1-2 mg/kg/Tag für 3-5 Tage) gegenüber den inhalativen Steroiden deutlich überlegen. Werden systemische Steroide eingesetzt, muss evtl. die Behandlungsstufe (nach Überprüfung der Compliance und der Inhaltionstechnik) nach oben angepasst werden.
- ‘Add on’ Therapien (langwirkende b2-Mimetika und Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten) werden zur Zeit im Vorschulalter vorerst nicht empfohlen, da die Wirksamkeit noch ungenügend nachgewiesen ist.
- Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten werden als Monotherapie zur Zeit nicht empfohlen, da die Datenlage in der Literatur für generelle Empfehlungen ungenügend ist. Als Medikament der 2. Wahl kann diese orale Medikationsform jedoch bei schwerer Kooperationsproblematik bei der Inhalationstherapie oder schwerer Steroidangst in Erwägung gezogen werden.
- Wegen deutlich verminderter Wirksamkeit werden Nedocromil und orale Theophilline eher nicht mehr empfohlen.
- Unwirksam als vorbeugende Medikamente: Chromoglycate und Antihistaminika (z.B. Ketotifen)
8.3) Therapie der episodischen, transienten, akuten obstruktive Bronchitiden
(meist im Säuglings- und Vorschulalter)Die Therapie der akuten obstruktiven Bronchitiden (‘viral wheeze’) ohne interkurrente Symptome basiert vorwiegend auf symptomatischer Therapie (Oxygenierung, Feuchtluft, Antipyrese, Nasenpflege etc). sowie dem Therapieversuchen mit kurzwirkenden b2-Mimetika nach Bedarf. Die Dosierung (gemäss Stufe 1, Tabelle 5) ist aus dem Text ersichtlich.
Inhalative Kortikosteroide haben bei vorwiegend Infektassoziierten, episodisch auftretenden obstruktiven Bronchitiden keine vorbeugende Wirkung. Ebenfalls sollten sie in der Akutphase nicht eingesetzt werden. Die Wirkung von systemischen Steroiden in der Akutphase ist nicht sicher dokumentiert und deren Einsatz wird in der Regel nicht empfohlen. Ausnahmen können ein früher Einsatz schwerste bedrohlichen Exazerbationen sein.
Die Therapieempfehlungen der akuten Bronchiolitis im Säuglingsalter erfolgten separat(2).
Der folgende Abschnitt behandelt das Management des akuten Asthmaanfalls ausserhalb der Intensivstation und soll eine Hilfestellung in der Praxis und auf der Notfallstation sein (weiterführende Literatur für Intensivbehandlung: z.B. 13-15) .
Beim akuten Asthmaanfall wird durch die Limitierung der Luftflussgeschwindigkeit in den grossen und vor allem kleinen Atemwege die Atemarbeit stark erhöht. Die Obstruktion der Atemwege behindert die In- als auch die Exspiration! Eine Hypoxämie (mit Verminderung der transkutanen 02-Sättigung (Sa02 <92%) tritt rasch im Verlaufe eines akuten Asthmas auf und das CO2 wird im Frühstadium vermehrt abgeatmet (tiefes PaCO2). Ein Anstieg oder sogar ein normales PaCO2 muss als Warnzeichen einer drohenden Dekompensation gewertet werden (Hypoxämie, Hyperkapnie und Azidose sind ein absolutes Warnzeichen). Der Sauerstoffbedarf bleibt bei erfolgreicher Therapie meist länger bestehen (Ventilations-Perfusions-Mismatch).
a) Leichte Asthmaexazerbationen zeigen eine transkutane Sauertoffsättigung (Sa02) über 92%; eine Sprechdyspnoe ist nicht vorhanden.
b) Eine schwere Asthmaexazerbation liegt vor, wenn das Kind pfeift (wheezing), sternale und interkostale Einziehungen hat, die akzessorischen Atemmuskeln gebraucht und dyspnoeisch (Sprechdyspnoe) ist. Die transkutane Sa02 liegt unter 92%.
c) Als absolute Kriterien für eine schwere lebensbedrohliche Asthmaexazerbation gelten Zyanose, Bewusstseinstrübung oder „silent chest“ (schwere pulmonale Überblähung mit Abdämpfung der Atemgeräusche).
Die Diagnose eines akuten Asthma wird aufgrund der Anamnese (familiäre Belastung, bekannte atopische Diathese) und der Klinik (siehe Kapitel 4.1.1.) gestellt. Grundsätzlich wird die Reversibilität der bronchialen Obstruktion nach Gabe von b2-Mimetika gefordert, sie tritt aber bei schwerem Asthma häufig erst nach einigen Stunden der intensiven Behandlung ein. Die Abgrenzung zur viral induzierten Bronchiolitis ist manchmal schwierig.
Das repetitive Monitoring der Atemnot und des Gasaustausches (transkutane Sa02, arterielle oder kapilläre Blutgasanalyse mit Bestimmung von pH, pC02, p02, Bicarbonat und BE) sind wichtig, um eine Erschöpfung mit Zunahme der respiratorischen Insuffizienz frühzeitig zu erkennen.
Patienten mit ungenügendem Ansprechen auf die atemwegserweiternde Therapie und Patienten mit schwerem oder lebensbedrohlichem Asthmaanfall müssen auf die Notfallstation eingewiesen werden. Der Entscheid für die Einweisung sollte eher früher gefällt werden, wenn der Anfall am Abend oder in der Nacht auftritt, wenn eine Überforderungssituation der Familie vorliegt, wenn der Patient kürzlich hospitalisiert war oder schon früher schwere Anfälle aufgetreten sind. Aus klinischer Erfahrung können in der Regel mehr als 4-stündliche Inhalationen zu Hause nicht mehr bewältigt werden.
Bleiben Sie beim Patienten bis die Ambulanz kommt oder begleiten Sie den Patienten mit der Möglichkeit Sauerstoff zu geben und inhalieren zu können.
Das oberste Gebot zur Behandlung der akuten respiratorischen Insuffizienz ist ausreichende Sauerstoffversorgung der lebenswichtigen Organe (vor allem ZNS). Somit muss
1. die Hypoxämie bekämpft,
2. eine genügende Herzkreislauffunktion erstellt,
3. die O2-Transportkapazität sichergestellt und
4. die alveoläre Hypoventilation (Hyperkapnie) beseitigt werden.Die rasche Sauerstoffgabe zur Behebung der Hypoxämie ist vorrangig (Ziel: Sa02 ³ 92-94%). Bei Bewusstseinseintrübung oder schwerer Agitiertheit des Kindes ist eine Intubationsbereitschaft unerlässlich. Die Behandlung des schweren Asthma gliedert sich in folgende Stufen:
- Gabe von Salbutamol 5 mg (20 Tropfen Ventolin) in 2 ml 0.9% NaCl.
Alternativ können Dosieraerosole via Vorschaltkammer eingesetzt werden:
Salbutamol DA à 100 mg: Kinder < 6 Jahre: bis 6 Hübe
Kinder > 6 Jahre: bis 12 Hübe
Wiederholung nach 20 Minuten oder früher bei Bedarf.- Legen einer i.v. Leitung (normale Erhaltungsflüssigkeit) und Gabe von systemischen Steroiden (Hydrocortison 2-4 mg/kg oder Methylprednisolon 1-2mg/kg oder Dexamethason 0.2 mg/kg). Steroide können auch oral geben werden. Wiederholung nach 6-8 Stunden.
- Inhalation von Ipratopriumbromid (Atrovent® 20 Tr. = 1 ml = 250 mg). Alternativ können Dosieraerosole eingesetzt werden:
Ipratropiumbromid DA à 20 mg: Kinder < 6 Jahre: bis 4 Hübe
Kinder > 6 Jahre: bis 8 HübeWiederholung nach 20 Minuten, später evtl. 4-6 stündlich.
- Falls nach der 2. oder 3. Gabe von inhalativen b2-Mimetika kein Erfolg eintritt, Gabe von intravenösem Salbutamol (10-15 mg/kg i.v. in 10 ml NaCl 0.9%) als Bolus über 5-10 Minuten. Überwachung an einem EKG-Monitor (nur unter Spitalbedingungen).
- Weiterführen der Inhalationen mit b2-Mimetika, gegebenenfalls auch Dauerinhalation mit reiner Salbutamol-Lösung (2ml pur in Vernebler).
- Falls keine Besserung der Symptomatik eintritt, Verlegung auf eine Intensivstation.
Häufige Behandlungsfehler beim schweren Asthma:
- Verspätete Gabe von Steroiden. Steroide brauchen 2-4 Stunden bis zum Wirkungseintritt.
- Inadäquate Therapie: der Schweregrad wird unterschätzt oder die Medikamentendosierungen wurden zu niedrig gewählt. Allgemein gilt, dass b2-Mimetika von Kindern sehr gut toleriert werden.
- Perorale Aminophylline sind obsolet.
- Verpassen eines Pneumothorax.
- Wichtig: Atemantrieb bei Kindern wird mit der Sauerstoffgabe nicht unterdrückt.
Nebenwirkung der Asthmabehandlung durch b2-Mimetika und Steroide:
- Hypokaliämie (muss nicht dringendst korrigiert werden)
- Laktazidose
- Hyperglykämie
- Obere gastrointestinale Blutung
Einer der wichtigsten Gründe für das Versagen der Asthmatherapie ist die mangelnde Inhalationstechnik. Der Inhalationsinstruktion sollte in der Therapiebegleitung eine wichtige Rolle beigemessen werden. Verschiedenen Organisationen wie die Lungenliga (http://www.lung.ch/) und die SEAAK (http://www.seaak.ch/) bieten Hilfestellung, Kurse und Informationsmaterial - auch für Fremdsprachige - in diesem Bereich an. Einige Punkte der Inhalationstechnik sind hier zusammengefasst:
Inhalationen mit dem Kompressionsvernebler werden heute vorwiegend in der Notfallbehandlung eingesetzt. Manchmal kommen sie auch noch in der Langzeittherapie zum Einsatz.
°Technik: Druckluft wird über eine Düse geführt, das flüssig vorliegende Medikament wird mit dem Sog mitgerissen und an der Düse aerosolisiert. °Medikamente: Bronchodilatatoren, topische Steroide, Di-Natrium-Chromoglycate °Nachteile: Zeitaufwendig und damit negativer Einfluss auf Patienten-Compliance, stromabhängig °Optimierung im Alltag:
- Sobald als möglich mit dem Mundstück inhalieren, dann evtl. Nasenklemme brauchen.
- Maske dicht ans Gesicht anlegen.
- Hygienevorschriften beachten (nicht feucht im Nassbereich stehen lassen, cave: Besiedelung der Apparate mit Pseudomonas aeruginosa).
- Das Füllvolumen (Medikament und Trägerlösung) sollen 2ml nicht unter- (Verlust im System zu hoch) und 3-4ml nicht überschreiten (Aerosolisation schlecht, Inhalationsdauer zu lange).
- Kompressor muss zum Vernebler passen.
- Für eine adäquate Tröpfchengrösse braucht es einen Flow von 6-8 L/min. Eine regelmässige Wartung des Gerätes alle 6-12 Monate durch den Hersteller oder die Lungenliga ist wichtig.
- Inhalationsgeräte können bei der Lungenliga ausgeliehen werden.
Dosieraerosole in Kombination mit einer Vorschaltkammer sind heute die Therapie der Wahl für die Langzeittherapie bei Kindern. Sie werden auch immer häufiger im Notfall eingesetzt.
°Technik: Medikament und Treibgas befinden sich in einer kleinen Sprühdose. Per Daumendruck wird eine Dosis des Medikamentes zusammen mit Treibgas ausgestossen. °Medikamente: Bronchodilatatoren, topische Steroide (und Kombinationen der beiden), Di-Natrium-Chromoglycate. °Nachteile: Nicht alle Medikamente stehen zur Verfügung. °Umsetzung im Alltag:
- Die Teilchenwolke bildet sich erst ca. 20 cm vor dem Spray, deshalb können Kinder (und Erwachsene) nie effizient direkt mit dem Dosieraerosol in den Mund inhalieren.
- Medikamente aus Dosieraerosolen werden immer mit einer Vorschaltkammer (Reservoir) inhaliert.
- Vor der Auslösung muss der Spray geschüttelt werden.
- Immer nur einen Spraystoss aufs mal inhalieren.
- Nach Auslösen des Spraystosses möglichst sofort mit der Inhalation beginnen.
- Unter der Inhalation das Bewegen der Ventile an der Vorsatzkammer beobachten.
- In 5-10 langsamen Atemzügen, falls möglich mit anschliessender Atempause ist die Vorsatzkammer entleert.
- Cave Nasenatmung!
- Die Vorschaltkammer wird entsprechend dem Alter und des verwendet Präparates gewählt:
Bis 3-jährig Babyhaler® (für GlaxoSmithKline-Produkte) oder Nebunette® (für AstraZeneca-Produkte), > 3 jährig Volumatik® (für GlaxoSmithKline-Produkte) oder Nebuhaler® (für AstraZeneca-Produkte).- Zu grosse Teilchen bleiben in der Vorsatzkammer und werden nicht im Oropharynx deponiert (geringeres Nebenwirkungspotential).
- Zu den Vorschaltkammern gibt es Masken zur Anwendung auch im Säuglingsalter, diese müssen jedoch satt auf dem Gesicht aufliegen.
- Vorschaltkammern aus Kunststoff werden mit Seifenwasser einmal pro Woche ausgespült, dann auf ein trockenes Tuch zum Trocknen ausgelegt. Nicht ausreiben (Wände werden elektrostatisch aufgeladen und ziehen das Aerosol an).
Inhalationen mit Trockenpulver sind vorwiegend für die Langzeittherapie ab dem Schulalter geeignet. Sie werden häufig auch als Bedarfmedikamente z.B. vor Sport verwendet.
°Technik: Anstelle der Druckluft wirbelt die durch den Patienten erzeugte Einatmungsluft die in Pulverform vorliegenden Teilchen zum Aerosol auf. °Medikamente: Bronchodilatatoren, topische Steroide, Kombinationen. °Nachteile: V.a. bei kleineren Kindern für die akute Asthmaexazerbation nicht geeignet (reduzierter oder fast fehlender inspiratorischer Fluss). Nur bei älteren Schulkindern als Notfallmedikation für leichtere Exazerbationen verschreiben. °Anwendungsbereich:
- Kinder älter als ca. 6 Jahre
- Kinder mit genügend hohem inspiratorischem Spitzenfluss von 30 L/min (je nach device)
- Jugendliche vor Sport und in der Schule, Geräte sind klein und handlich
- Lungendeposition und Wirkung mit derjenigen der Dosieraerosole aequivalent
°Umsetzung im Alltag:
- Nur bei geeigneten PatientInnen als Notfallmedikament verschreiben.
- Inspirationsfluss testen.
- Eltern müssen Anzahl Inhalationsdosen kennen und Medikamentenverbrauch kontrollieren (Abusus).
- Cave: Einige Pulverinhalatoren enthalten ein Trocknungspulver, das nicht mit Medikament verwechselt werden sollte, Dosisanzeige beachten.
| Abbildung 1: | Schematische Darstellung der relativen Häufigkeit von verschiedenen Phänotypen von obstruktiven Atemwegserkrankungen in Abhängigkeit vom Alter. Viele Kinder sind nicht genau einem Phänotyp zuzuordnen, die Darstellung soll jedoch als klinische Entscheidungshilfe unter Berücksichtigung von Risikofaktoren und Verlauf dienen. |
| Abbildung 2: |
Schematische Darstellung des Entscheidungsbaum von obstruktiven Atemwegserkrankungen für die tägliche Praxis. Bei der Erfassung von Risikofaktoren kann Tabelle 1 und bei der Erfassung der differentialdiagnostischen Überlegungen kann Tabelle 2 helfen. |
| Tabelle 1: | Schematische Darstellung der relativen Häufigkeit von verschiedenen Phänotypen |
| Tabelle 2: | Risikofaktoren für rezidivierende, obstruktive Atemwegserkrankungen. |
| Tabelle 3: | Kriterien für Überweisung zur pädiatrisch pneumologischen Spezialabklärung. |
| Tabelle 4: | Stufenschema der Asthmatherapie bei Kindern im Schulalter (> 5 Jahre). Ergänzungen zu den einzelnen Stufen finden Sie im Text. |
| Tabelle 5: |
Stufenschema der Asthmatherapie bei Kindern im Vorschulalter (< 5 Jahre). Ergänzungen zu den einzelnen Stufen finden Sie im Text. |
Eine exzellente Zusammenstellung der Literatur wurde in Referenz 8 im Jahr 2003 durchgeführt, wobei über 500 Artikel berücksichtigt und gewichtet wurden. Über die Homepage der SAPP (http://www.kinderlunge.ch/) kann auf diese Literaturliste zugegriffen werden (http://thorax.bmjjournals.com/cgi/reprint/58/suppl_1/70i.pdf). In folgender Referenzliste erfolgt eine summarische Zusammenstellung der Empfehlungen anderer Länder sowie weiterführende Literatur. Die Schweizerischen Empfehlungen sind im Einklang mit anderen internationalen Richtlinien.
Akzeptiert an der Jahresversammlung der SAPP am 6.12.2003
A. Amacher (Basel),
C. Barazzone (Genf),
J. Barben
(St. Gallen),
P. Birrer (Bern),
C. Casaulta-Aebischer (Bern),
P.
Eng (Aarau),
U. Frey (Bern),
S. Guinand (Genf),
J. Hammer
(Basel),
B. Knöpfli (Davos),
C. Kuehni
(Bern),
H. Oswald (Winterthur),
H. Spescha (Chur),
J. Wildhaber
(Zürich),
M. Zanolari (Lugano)
Parution le 21 mars 2004
|
;)
;){kind=link}
;){kind=link}