Behandlung der akuten Bronchiolitis im Säuglingsalter pdf

Empfehlungen der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Pneumologie (SAPP*)

1. Einführung

Die akute virale Bronchiolitis ist die häufigste Infektionskrankheit der unteren Atemwege im ersten Lebensjahr mit einer Häufung zwischen dem 4.- 6. Lebensmonat. Die überwiegende Mehrzahl der akuten Bronchiolitiden werden durch das Respiratory Syncytial Virus (RSV) verursacht, jedoch können auch andere respiratorische Viren das gleiche Krankheitsbild bewirken.¹ Die Mehrzahl der Säuglinge werden ambulant behandelt, trotzdem ist die akute Bronchiolitis immer noch einer der häufigsten Gründe für eine Spitalzuweisung in den Wintermonaten. Zur Zeit bestehen grosse Unterschiede im Management der akuten Bronchiolitis in der Schweiz, wobei auch Medikamente mit fraglichem Nutzen oft zum Einsatz kommen.² Die vorliegende Stellungnahme hat zum Ziel, einen Beitrag zu einer einheitlichen auf klinischer Evidenz abgestützten Behandlung in der Schweiz zu leisten.

2. Diagnostik

Die Diagnose einer akuten Bronchiolitis im Säuglingsalter ist klinischer Natur: Nach einem Prodromalstadium mit Schnupfen, laufender Nase und trockenem irritablem Husten präsentiert sich die akute Bronchiolitis mit der typischen Klinik eines Knisterrasselns, Wheezing, Überblähung,  Tachypnoe, und Einziehungen sowie - je nach Schweregrad - mit Trinkproblemen und Zyanose. Bei einigen jungen Säuglingen können Apnoen das erste Zeichen sein.

Die akute Bronchiolitis ist in der Regel die erste Manifestation einer obstruktiven Atemwegserkrankung im Säuglingsalter, kann aber gelegentlich auch rezidivierend auftreten. Bei Rezidiven sollten immer an ein frühkindliches Asthma bronchiale gedacht werden, insbesondere bei Vorliegen von Atopien bzw. familiärer Vorbelastung. Weitere Differentialdiagnosen beinhalten die Cystische Fibrose, Aspiration, Herzfehler, seltene kongenitale Tracheal- bzw. Bronchial­veränderungen sowie das ziliäre Immotilitätssyndrom.

Ein Schnell­nachweis auf RSV im Nasopharyngealsekret (NPS) ist insbesondere im Spital sinnvoll, um die Betreuung von RSV-positiven Säuglingen in separaten Zimmer zu ermöglichen, was bei entsprechender Hygiene eine nosokomiale Übertragung im Spital verhindert.¹ Bei nicht eindeutiger klinischer Situation und negativem RSV-Resultat ist der Nachweis von anderen respiratorischen Viren (Parainfluenza-, Influenza-, Rhino-, Adeno- sowie humane Metapneumoviren) im NPS zur Sicherung der Diagnose in Erwägung zu ziehen.

Blutbild und CRP-Bestimmung sind in der Unterscheidung zur bakteriellen Pneumonie wenig hilfreich: Eine Leukozytose von >15'000 hat eine geringe Sensitivität bzw. Spezifität (ca. 50%); die Aussagekraft des CRP ist von der Höhe des Wertes abhängig: ein CRP von >80mg/l hat eine sehr gute Spezifität (90%) bei jedoch geringer Sensitivität (35%).³ Bakterielle Superinfektionen sind bei akuten Bronchiolitiden ausgesprochen selten und sollten primär aufgrund klinischer Parameter (persistierendes hohes Fieber, AZ-Verschlechterung, septisches Zustandbild) und nicht nur aufgrund von Laborparameter in Erwägung gezogen werden. 

Die Bestimmung der Elektrolyte und die Blutgasanalyse helfen bei der Berteilung der respiratorischen und/oder metabolischen Entgleisung des Säuglinges, sind aber nur bei schwereren Fällen im Spital notwendig.

Ein Thorax-Röntgenbild ist für die initiale Therapieentscheidung bzw. Unterscheidung zu einer bakteriellen Pneumonie wenig hilfreich.⁴

3. Beurteilung des Schweregrades bzw. Kriterien zur Spitaleinweisung

Die Entscheidung, ob ein Säugling hospitalisiert werden soll, hängt vom Schweregrad der Bronchiolitis ab (vgl. Tabelle 1 und 2). Dabei spielen verschiedene Faktoren wie beginnende Zeichen einer Ateminsuffizienz, ungenügende Sauerstoff­sättigung, Trinkunfähigkeit bzw. beginnende Zeichen einer Dehydratation sowie soziale Umstände eine Rolle. Säuglinge mit mittelschweren und schweren Bronchiolitiden bzw. bei Sauerstoffbedarf sollten im Spital behandelt werden; ebenso stellt eine beobachtete Apnoe eine Indikation zur Hospitalisation dar. Säuglinge mit zugrunde liegenden Erkrankungen wie CF, BPD, kongenitale Herzfehler usw. sollten grosszügig hospitalisiert werden.

4. Therapieempfehlungen

Die wichtigsten Grundpfeiler in der Behandlung der akuten Bronchiolitis sind minimales Handling (keine unnötigen Untersuchungen oder Manipulationen, Vermeidung von Stress) sowie ausreichend Flüssigkeit und Sauerstoff (Ziel: SaO₂ > 92%).^5;6 Systematische Metaanalysen kommen zum Schluss, dass weder inhalative noch orale Medikamente den natürlichen Verlauf der akuten Bronchiolitis beeinflussen oder die Dauer einer Hospitalisation oder Sauerstoffgabe verkürzen.^7-9 (siehe detailliertere Ausführungen zu Medikamenten im Anhang)

Ambulante Behandlung

Wichtig ist eine gute Instruktion der Eltern über unnötige Manipulationen bzw. supportive Massnahmen (vgl. Tabelle 3). Säuglinge, die vorher gesund waren, profitieren nicht von einer Inhalationsbehandlung mit Bronchodilatatoren.^7;8;10 Bei stark vermehrter Nasensekretion kann zur Verbesserung der Nasenatmung eine gute Nasentoilette (vermehrtes Nasensekret absaugen, evtl. Spülungen mit NaCl 0.9%) hilfreich sein. Manchmal empfiehlt sich auch der kurzfristige Einsatz von abschwellenden Nasentropfen (Xylometazolin-Präparate), obwohl es dazu keine Studien gibt.⁶ Eine inhalative Therapie mit Bronchodilatatoren und/oder topischen Steroiden ist nur bei Säuglingen mit bekannter, vorbestehender bronchialer Hyper­reaktivität (z.B. BPD, frühkindliches Asthma bronchiale) zu erwägen. Bestehende Therapien von anderen Grunderkrankungen sollten weitergeführt werden.

Stationäre Behandlung im Spital

Hospitalisierte Säuglinge mit akuter Bronchiolitis sollten klinisch engmaschig (mehrmals täglich) beurteilt und generell mittels Pulsoxymetrie überwacht werden. Ein weitergehendes kardiorespiratorisches Monitoring (transcutane CO₂-Messung, EKG-Monitor usw.) hängt vom Schweregrad der Bronchiolitis und den lokalen Überwachungsmöglichkeiten ab.

Die Therapieempfehlungen sind wie im ambulanten Bereich in erster Linie auf ein minimales Handling ausgerichtet (vgl. Tabelle 4). Einige wenige Prozente der Säuglinge benötigen wegen zunehmender Erschöpfung bzw. Atem­insuffizienz oder Apnoen einen vorübergehenden respiratorischen Support (nicht invasive Beatmung oder Intubation). Die Entscheidung, einen Säugling zu beatmen und deswegen auf die Intensivstation zu verlegen, hängt primär von der klinischen Gesamtsituation und nicht von einzelnen Blutgaswerten (pH, PaO2, oder PaCO₂-Werten) ab.

Die orale Gabe von Flüssigkeiten kann solange fortgesetzt werden, als keine Erschöpfung bzw. O₂-Sättigungsabfälle (SaO2<92%) auftreten. Nasal eingelegte Magensonden sind wegen der zusätzlichen Atmungsbehinderung nicht zu empfehlen. Bei der Verwendung von intravenösen Flüssigkeiten sollten die Elektrolyte regelmässig kontrolliert werden. Wegen dem Risiko einer inadäquaten ADH-Sekretion und Ödembildung (einfaches Monitoring mittels Urin-Osmolarität) ist es besonders bei schwerkranken Säuglingen empfehlenswert, nach Korrektur allfälliger Defizite, keine über den normalen Erhaltungsbedarf hinausgehende Flüssigkeitsmengen zuzuführen und die Flüssigkeitsmenge eher während den ersten 24 Stunden auf etwa 60-70% der Erhaltungsmenge zu reduzieren.

     Die Spitalentlassung eines Säuglinges mit akuter Bronchiolitis richtet sich nach dessen klinische Gesundheitszustand: In der Regel wird das Kind entlassen, sobald es wieder in der Lage ist, selber die täglich benötigte Flüssigkeits- bzw. Nahrungsmenge zu sich zu nehmen und es während mindestens 12-24 Stunden nicht mehr Sauerstoffbedürftig ist. Eine Instruktion der Eltern, dass der Husten bzw. die Erkältungssymptome oft noch für weitere 1-2 Wochen vorhanden ist, kann hilfreich sein  (vgl. speziell beigelegtes Elternmerkblatt „Bronchiolitis“, das für Gebrauch in Spital und Praxis kopiert werden darf – auch zu beziehen vom Internet: www.sapp.ch/arzt/index.html).

Anhang:     Medikamente bzw. Therapien, die in der Behandlung der akuten Bronchiolitis
häufig verwendet werden

§      Bronchodilatatoren: Die Cochrane Review hält in ihrer aktuellsten Metaanalyse fest, dass angesichts der hohen Kosten und des minimalen klinischen Nutzens Bronchodilatatoren (inklusive Anticholinergica) nicht für den routinmässigen Gebrauch bei akuter Bronchiolitis empfohlen werden können.^7;8 Auch Adrenalin-Inhalationen brachten im Vergleich zu Salbutamol bzw. Placebo keine relevante Verbesserung.^10;11 Bei Säuglingen mit drohender respiratorischer Insuffizienz kann ein Versuch mit Adrenalin gemacht werden, da die kombinierte Wirkung auf a- und b2-Rezeptoren eine kurzfristige Verbesserung bewirken kann. Bei Säuglingen mit vorbestehender bronchialer Hypereaktivität (rezidivierende Bronchiolitiden, BPD, Asthma bronchiale) ist ein Versuch mit einem inhalativen b2-Mimetikum gerechtfertigt, wobei die weitere Anwendung von der klinischen Antwort (Abnahme der Atemfrequenz und Einziehungen, Verbesserung der O₂-Sättigung) abhängig gemacht werden sollte. b2-Mimetika können jedoch bei Kindern unter 6 Monaten eine paradoxe Reaktion (O₂-Sättigungs­abfall infolge Herzfrequenz­stimulation) hervorrufen. 

§      Steroide: Obwohl die Schleimhautentzündung ein wichtiger Bestandteil der akuten Bronchiolitis darstellt, hat sich der Einsatz von Kortikosteroiden nicht bewährt. Die bisherigen Studien konnten weder einen Effekt von systemischen noch von inhalierten Steroiden nachweisen,^1,2 weswegen der Einsatz von Steroiden für die Therapie der akuten Bronchiolitis nicht empfohlen werden kann. Nur bei Säuglingen mit vorbestehender bronchialer Hyperreaktivität (z.B. BPD) sollte die Verabreichung von Steroiden in Erwägung gezogen werden.

§      Ribavirin: Die fehlende Evidenz und die hohen Kosten rechtfertigen keine ausgedehnte Anwendung von Ribavirin bei akuter Bronchiolitis.⁹ Möglicherweise profitieren davon einige Säuglinge  mit Hochrisikofaktoren (Herz- bzw. Lungenerkrankungen, Immunsuppression usw.).

§      Aminophyllin: Bisher gibt es nur deskriptive Studien zur Anwendung von Aminophyllinen bei Säuglingen mit akuter Bronchiolitis, die jedoch eine routinemässige Anwendung nicht unterstützen. Möglicherweise helfen sie bei schweren Apnoen.

§      Paliviziumab: Die therapeutische Gabe von RSV-Immunglobulinen beeinflusst den Verlauf der akuten Bronchiolitis nicht.

§      Antibiotika: Angesichts der viralen Genese haben Antibiotika keine Wirkung bei der akuten Bronchiolitis und beeinflussen deren Verlauf nicht.

§      Nasentropfen: Studien zur Wirksamkeit existieren nicht. Bei starker Rhinitis ist zur Freihaltung der Nasenatmung erfahrungsgemäss eine gute Nasentoilette (Spülung mit NaCl 0.9% evtl. Xylometazolin-Präparate in Kombination mit Absaugen des Sekretes) sinnvoll.⁶

§      Physiotherapie: Studien zur Wirksamkeit der Physiotherapie bei akuter Bronchiolitis existieren nicht, jedoch wird von dieser wegen möglichen O₂-Sättigungsabfällen abgeraten.

§      Wasserdampf-Vernebler: Verneblung von Wasserdampf hat keinen nachweisbaren Effekt und kann allenfalls eine Bronchokonstriktion induzieren.

Oktober 2003

Literatur

*   Mitglieder der Arbeitsgruppe:

C. Barazzone (Genf), J. Barben (St. Gallen), C. Casaulta-Aebischer (Bern), P. Eng (Aarau),
S. Guinand (Genf), J. Hammer (Basel), H. Oswald (Winterthur), F. Sennhauser (Zürich),
H. Spescha (Chur), J. Wildhaber (Zürich).

    www.sapp.ch/arzt/index.html  

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Parution le 21 décembre 2003