Häufigkeit von Genitalverletzungen bei Knaben

bezogen auf eine definierte Bevölkerungsgruppe[1]

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Einleitung

Die Diagnosestellung eines sexuellen Missbrauchs bei Jungen ist sehr schwierig. Die sich präsentierenden Symptome sind vielfältig und in ihrer Art meist nicht spezifisch. Seit 1962 durch Kempe ⁽¹⁾ zum ersten Mal der Begriff des „battered child syndrome“ geprägt wurde, haben Ärzte, welche um das Wohlergehen von Kindern bemüht sind, die zusätzliche Aufgabe und Verantwortung, physische und sexuelle Misshandlung festzustellen. Die Feststellung des Arztes, ob eine Genitalverletzung unfallbedingt ist bzw. die Verletzungen mit einem sexuellen Missbrauch vereinbar wären, hat für den betreffenden Patienten und seine Angehörigen eine weitreichende Bedeutung.

Aus der Literatur bekannt sind die so genannten „allgemein gültigen“, keinesfalls beweisenden Charakteristika, die immer an einen Missbrauch denken lassen sollten. Zu diesen auffälligen Merkmalen gehören verzögerte Erstvorstellung des Kindes, Unstimmigkeiten zwischen Anamnese und Verletzung und so genannte „typische Verletzungen“ wie die klassische Metaphysenfraktur, Retinablutungen oder Subduralhämatome.

Andererseits gibt es Erkrankungen, die zu Unrecht als Missbrauchsverletzung interpretiert werden können. Kirschner und Stein greifen in ihrer Arbeit von 1985 über die fälschlicherweise erhobene Diagnose des kindlichen Missbrauchs dieses Thema auf ⁽²⁾. Zu dieser Gruppe von Krankheiten gehören Gerinnungsstörungen mit multiplen Hämatomen und Ecchymosen, die congenitale Syphilis mit metaphysären Frakturen des Humerus mit periostaler Reaktion, der Mongolen Fleck, der als mögliche Kontusionsmarke am Rücken bzw. Gesäss interpretiert werden kann und bei geringer Inzidenz, aber häufig fehlgedeutet, das Brillenhämatom beim Neuroblastom.

Aus Angst davor, die Eltern eines Kindes mit einem unbegründeten Verdacht des Missbrauchs zu konfrontieren, scheuen manche Ärzte vor der Diagnosestellung zurück. Allgemein gültige Richtlinien zur Einordnung von kindlichen Genitalverletzungen wären in solchen Situationen von grossem Nutzen.

Sexuelle Übergriffe werden in zunehmendem Masse sowohl in der Fach- wie in der Laienliteratur thematisiert. Die offizielle Statistik der Opferberatungsstelle Zürich für Knaben, männliche Jugendliche und Männer aus dem Jahre 1999 zeigt folgendes Ergebnis: Insgesamt wurden 171 Übergriffe gemeldet, davon waren ca. 70 Knaben im Alter von 0-19 Jahren, der Altersgipfel lag zwischen 10 und 19 Jahren. Im Vergleich die Resultate der Beratungsstelle VIVA für sexuell ausgebeutete Kinder und Jugendliche des Kantons Luzern aus dem Jahr 2001: Insgesamt gab es 223 Neumeldungen, davon waren 190 Kinder bis 17 Jahre. In einem Fünftel der Fälle (38) waren Knaben betroffen, meist im Alter von 10-13 Jahren. Die meisten Meldungen an die Beratungsstelle erfolgten übrigens durch Fachpersonen, wie z.B. Lehrer und Kindergärtner/innen. Die Statistik 2001 der Kinderschutzgruppe des Kinderspitals Zürich weist unter den kindlichen Opfern sexueller Ausbeutung 36% Knaben aus.

Über genitale Verletzungen durch sexuelle Übergriffe weiss man bei Mädchen recht viel, bei Knaben jedoch sehr wenig. Ein Grund dafür ist sicher die geringe Inzidenz dieser Verletzungen bei Knaben. In früheren Arbeiten über männliche Missbrauchsverletzungen zeigt sich, dass „nur“ bei 1-7% der Fälle auch das Genitale betroffen war (Tab. 1).

In der Literatur findet man viele Informationen über weibliche Missbrauchs-verletzungen. Die meisten haben das Ziel, eine einheitliche Regelung für die Interpretation dieser Verletzungen zu finden ⁽³⁾. Relativ typische, jedoch keinesfalls beweisende Verletzungsmerkmale bei Jungen zu deklarieren ist noch schwieriger, die Suche nach ihnen erscheint aber bei einer geschätzten weltweiten Inzidenz sexueller Übergriffe bei Knaben von mindestens 3-13% und der noch immer bestehenden hohen Dunkelziffer gerechtfertigt ^{(4, 5, 6)}. Man findet unter den Publikationen zu diesem Thema keine Arbeit, welche im Allgemeinen die Häufigkeit und Art von Genitalverletzungen bei Knaben in Bezug auf eine definierte Bevölkerungsgruppe beinhaltet.

Ziel unserer prospektiv angelegten Studie war es, akzidentelle und nicht-akzidentelle Genitalverletzungen bei Knaben in einem definierten Einzugsgebiet zu erfassen. Die Traumata sollten betreffend typischen Verletzungsmustern untersucht und verglichen werden. Die Frage war: Gibt es typische Verletzungsmerkmale bei Missbrauchs- und anderen Verletzungen, deren Kenntnis bei künftigen zweifelhaften Fällen eine Entscheidungshilfe darstellen könnte?

Literaturübersicht

Bei der Suche nach Arbeiten zum Thema genitale Verletzungen bei Knaben fanden wir keine Veröffentlichung, in der die Inzidenz dieser Traumata unabhängig von der Ätiologie angegeben wurde. Es gibt viele Arbeiten zu spezifischen akzidentellen Genitalverletzungen, meist mit einzelnen Fallbeispielen. So konnten wir je eine Arbeit über Verbrennungen, Hundebisse, Verletzungen bei Velounfällen, Einklemmung durch Reissverschlüsse und durch Haare verursachte Penisstrangulationsverletzungen für unsere Diskussion verwenden ^{(7, 12, 13, 15, 17)}.

Als Beispiele für retrospektive Erhebungen über spezifische Genitalverletzungen seien an dieser Stelle die Arbeiten von Tuggle ⁽¹²⁾ und Michielsen ⁽¹³⁾ erwähnt. Tuggle erhielt bei seiner Datensammlung über 10 Jahre folgende Ergebnisse: In den USA kommt es zu ca. 300-700 Bissverletzungen/100000 Einwohner/Jahr, davon betreffen 5% Kinder zwischen 5-9 Jahren. Somit entfallen ca.1% der kindlichen Traumata/Jahr auf Hundebissverletzungen, die aber nur in einzelnen Fällen das Genitale betreffen.

Michielsen konnte in Belgien im Laufe von 14 Jahren 117 Patienten mit Genitalverbrennungen erfassen. 27 von ihnen waren Kinder mit einem Durchschnittsalter von 4 Jahren, davon 70% Knaben. Hauptursache der v.a. oberflächlichen 2.Grad-Verletzungen waren zu 85% Verbrühungen mit heissen Getränken. Durch alleinige konservative Therapie mit antimikrobiellen Salben kam es bei 25 Kindern zur Ausheilung, in zwei Fällen erfolgte eine chirurgische Intervention.

Informationen über nicht-akzidentelle Genitalverletzungen bei Knaben sind in der aktuellen Literatur rar. Wir fanden zwei retrospektiv angelegte Studien mit grosser Fallzahl, die sich ausschliesslich mit sexuellen Missbrauchsverletzungen bei Knaben beschäftigten ^{(4, 19)}. Die Genitalverletzungen machten in beiden Arbeiten mit 5% bzw. 7% einen verschwindend kleinen Prozentsatz aus (Tab. 1). Drei weitere Arbeiten zum Thema kindlicher Missbrauch, von denen nur eine Studie nicht den sexuellen Missbrauch beinhaltet, lieferten gemischte Informationen zu Mädchen und Knaben ^{(13, 17, 20)}.

Als Diskussionsmaterial qualifizierten drei weitere Arbeiten ^{(2, 8, 9)}, welche die „Fehldiagnose kindliche Missbrauchsverletzung“ zum Thema hatten. In diesen Artikeln werden jeweils eine Reihe von Haut- und anderen Verletzungen beschrieben, die bei Erstvorstellung mit einer Missbrauchsverletzung verwechselt werden können. Das Kennen und v.a. Erkennen dieser Erkrankungen ist aus diesem Grund sehr praxisrelevant.

Methodik

Der Zeitraum unserer prospektiv angelegten Studie mit Beginn am 1. Juli 2001 war zwölf Monate. Das Einzugsgebiet umfasste die Kantone Zug, Luzern und Zürich. Beteiligt bei der Erhebung waren niedergelassene Pädiater, Kinderchirurgen und Urologen. Lediglich 7 Pädiater lehnten eine Mitarbeit bei der Studie ab. Von den Spitälern wurden alle pädiatrischen, allgemein- und kinderchirurgischen Kliniken einbezogen. Insgesamt waren 182 Studienteilnehmer bzw. Zentren bei der Datensammlung involviert (Tab. 2 und 3).

Das Studienvorhaben wurde mit Genehmigung der Ethikkommission des Kinderspitals Zürich durchgeführt.

Eingeschlossen in die Studie wurden nach Zustimmung der Erziehungsberechtigten alle Knaben im Alter zwischen 0-16 Jahren, die unabhängig von der Ätiologie eine Genitalverletzung erlitten haben (Tab. 4). Das Genitaltrauma wurde definiert als jegliche Art von Gewebeverletzung, lokalisiert am Penis, Scrotum oder Testis. Begleitverletzungen wurden ebenfalls dokumentiert mit besonderem Augenmerk auf perineale, anale und rectale Verletzungen. Die Informationsweitergabe erfolgte anonymisiert mit schriftlichem Einverständnis der Erziehungsberechtigten.

Die Datensammlung enthielt folgende Kriterien: Alter, Zeitpunkt des Traumas und der Erstkonsultation, Unfallmechanismus, Lokalisation und Art der Verletzung, Begleitverletzungen, Therapie, Nachbehandlung, Ausheilung/Folgeschäden, Fotodokumentation. Besondere Beachtung fanden ungewöhnliche Begleitumstände wie z.B. eine verzögerte Erstvorstellung.

Ergebnisse

Während unserer Datensammlung wurden zehn akzidentelle und eine nicht-akzidentelle Verletzung gemeldet. Für die erstgenannte Gruppe qualifizierten alle Kinder. Auch die Daten des Kindes für die nicht-akzidentelle Gruppe erfüllten die Einschlusskriterien. Es gab noch vier weitere Fälle, drei akzidentelle und einen nicht-akzidentellen, die wegen fehlender Einverständniserklärung jedoch nicht in unsere Studie aufgenommen werden konnten. Die Inzidenz von Genitalverletzungen bei Knaben in den beteiligten Kantonen ist 0.009%. Das Alter der Kinder lag zwischen 2 Jahren. und 14.5 Jahren. Das Durchschnittsalter lag bei 7.8 Jahren. Von allen Meldungen kamen neun aus dem Kanton Zürich, je eine aus den Kantonen Zug und Luzern.

Alle Knaben wurden notfallmässig vorgestellt. Der erstbehandelnde Arzt war in sieben Fällen ein/e Pädiater/in, in vier Fällen ein/e Kinderchirurg/in. Bei vier Kindern kam es zu einer verzögerten Erstvorstellung mit maximal 9 Tagen, welche in allen Fällen mit einer erst später aufgetretenen Schmerzsymptomatik begründet wurde. Die meisten Behandlungen verliefen ambulant, es kam nur bei einem Kind zu einer stationären Aufnahme für 3 Tage. Bei zwei Kindern musste eine Rissquetschwunde chirurgisch versorgt werden (jeweils primäre Wundadaptation). Medikamentös wurde bei zwei Kindern mit einem sonographisch nachgewiesenen Scrotumhämatom bzw. einer kleinen Epididymisblutung Augmentinâ verabreicht. In allen anderen Fällen erfolgte eine Therapie mit lokaler Desinfektion, abschwellenden Massnahmen und selten Analgesie mit NSAR. Bei zwei Kindern wurde bei der Erstvorstellung eine Fotografie erstellt.

Tabelle 6 zeigt die unterschiedlichen Unfallmechanismen der Genitalverletzungen. Auch bei unserer kleinen Fallzahl wird deutlich, dass Sportverletzungen (6 Knaben) überwogen. In dieser Gruppe machten die Velounfälle (4 Knaben) den Hauptanteil aus. Die häufigste Lokalisation der Traumata war der Penis (7 Knaben), das Scrotum war seltener betroffen (4 Knaben). Überwiegende Verletzungsart (5 Knaben) war eine oberflächliche Kontusion mit anschliessender lokaler Hämatombildung (Tab. 7-9). In keinem Fall kam es zu einer schwerwiegenden Verletzung. Die Nachkontrollen zeigten in unserem Beobachtungszeitraum bei allen Kindern eine primäre Heilung.

Diskussion

Für unsere Studie konnten vorwiegend Daten unfallbedingter Verletzungen verwendet werden. In einem einzigen Fall konnte keine Unfallanamnese erhoben werden, weshalb der Knabe für die Gruppe mit den nicht-akzidentellen Verletzungen qualifizierte. Die behandelnde Pädiaterin hat jedoch zu keinem Zeitpunkt im Verlauf der Behandlung den Verdacht auf eine Missbrauchsverletzung geäussert. Aufgrund der kleinen Fallzahl und der sehr individuellen Verletzungsmuster ist es nicht möglich, unsere anfänglich gestellte Arbeitshypothese auf das Vorhandensein von typischen Verletzungsmerkmalen bei sexuellem Missbrauch bei Knaben zu bestätigen bzw. zu widerlegen. Unsere Studie liefert aber Informationen über die Häufigkeit und Art von Genitalverletzungen in Bezug auf eine definierte Bevölkerungsgruppe.

Vergleicht man unsere Ergebnisse mit Resultaten aus anderen Studien, so zeigen sich bezüglich Ätiologie der Genitalverletzungen viele Ähnlichkeiten. Es überwiegen die Sport- und Freizeitverletzungen vor den häuslichen Traumata (Tab. 6). Am häufigsten waren Verletzungen durch Fahrradunfälle. Die Arbeit von Schwartz und  Brison über kindliche Fahrradunfälle in Kanada aus dem Jahr 1994 macht deutlich, dass die Genitalverletzungen bei diesen Traumata nur einen ganz kleinen Prozentsatz ausmachen ⁽⁷⁾: von insgesamt 348 dokumentierten Fahrradunfällen wiesen nur drei Knaben eine Beteiligung der Genitalien auf (0,9%) die Hauptverletzungen betrafen die oberen und unteren Extremitäten, gefolgt von den Kopfverletzungen bei durchschnittlich 9,4 Fahrradverletzungen/1000 Kinder/Jahr. In allen Fällen mit Genitalbeteiligung kam es zu Hämatomen der Testis bzw. des Scrotums.

Bezüglich Art der von uns dokumentierten Genitalverletzungen zeigen sich ebenfalls Übereinstimmungen mit bekannter Literatur. Die häufigste Verletzung war eine oberflächliche Kontusion mit anschliessender Hämatombildung. Diese Verletzungsart steht bei einer umfangreichen Studie von Kadish ⁽⁴⁾ aus dem Jahr 1998 an zweiter Stelle (Tab. 10).

In zwei von insgesamt vier gemeldeten Fahrradunfällen fanden sich wie bei Schwartz und Brison Scrotumhämatome, z.T. mit Einblutungen in den betroffenen Samenstrang. Diese Hämatomzonen mit anschliessender Resorption wurden auch sonographisch dokumentiert. Die primäre Heilung war im überwachten Zeitraum bei allen vier Knaben unauffällig.

Hautverletzungen sind die häufigsten Zeichen des kindlichen Missbrauchs ⁽⁸⁾. Fast 90% der Opfer eines physischen Missbrauchs weisen pathologische Hauterscheinungen auf. Auch wenn nur wenige der in der Praxis täglich diagnostizierten Hautveränderungen diese Ätiologie aufweisen, muss stets an diese Möglichkeit gedacht werden; insbesondere bei zusätzlich vorhandenen verdächtigen Merkmalen wie z.B. mehr als 15 Verletzungen/Hautläsionen gleichzeitig, Hämatome bei einem Kind kleiner als 9 Monate, multiple Hauterscheinungen an anderer Lokalisation als den Extremitäten, zahlreiche Hautverletzungen/Hämatome bei einem Kind in der kalten Jahreszeit oder andere Arten von Verletzungen als Hämatome, Abrasionen oder Kratzer ⁽⁸⁾.

Siegfried und Frasier liefern in ihrer Arbeit von 1997 ⁽⁹⁾ eine Aufstellung über anogenitale Hauterkrankungen und Läsionen, die fälschlicherweise mit einer Missbrauchs-verletzung verwechselt wurden bzw. werden können.

Zu dieser Gruppe von Erkrankungen gehört der M. Crohn mit analen und perianalen Läsionen, Fisteln, Ulzera, Fissuren und Abszessen, welche z.T. als erstes Symptom dieser Erkrankung auftreten. Selten zeigt sich beim M. Crohn auch eine Analdilatation, welche zu Missinterpretation führen kann.

Auch der Lichen sclerosus zählt zu diesen Erkrankungen. Er beginnt in 7-15% im Kindesalter mit einem Peak im 3.-7. Lebensjahr. Bei Knaben ist v.a. das Präputium befallen. Sie klagen über Pruritus und Schmerzen, im Verlauf bilden sich Abrasionen und Fissuren, manchmal kommt es zu blutender Blasenbildung. Bei langer Krankheitsanamnese führt der Lichen sclerosus häufig zu einer Phimose. Die Pathogenese ist nicht bekannt, aber bei schon im Kindesalter auftretenden Erstsymptomen ist die Spontanheilungsrate hoch. In einer retrospektiven Studie über das Auftreten von Lichen sklerosus bei Knaben aus dem Jahr 1996 fanden die Autoren insgesamt 42 Fälle ⁽¹⁰⁾. 12 Knaben hatten eine gesicherte Anamnese des sexuellen Missbrauchs, 17 Knaben eine positive Anamnese bzw. Untersuchung bezüglich eines Genitaltraumas.

Die perianale Streptokokken Dermatitis kann durch ihr Erscheinungsbild ebenfalls mit einer Missbrauchsverletzung verwechselt werden. Die Ansteckung erfolgt meist durch direkte digitale Autoinokulation bei Trägern von Streptokokken A pharyngeal; das männliche Geschlecht ist in einem Verhältnis von 3:1 häufiger betroffen als das weibliche Geschlecht. Die Symptome sind Pruritus und schmerzhafte Defäkation. Lokal zeigt sich eine Rötung und Schwellung der Perianalhaut. Bei Chronifizierung finden sich schmerzhafte Fissuren und Blutungen.

Weitere fälschlicherweise als Missbrauchsverletzung interpretierte Erkrankungen können Infektionen mit HSV-1, HPV-6 + 11 und Enterobius vermicularis sein. Auch eine Kontakt- oder Windeldermatitis oder eine Psoriasis mit Beteiligung des Genitales kann in einzelnen Fällen bei der Diagnose Schwierigkeiten bereiten.

Wie bereits oben erwähnt, war es uns aufgrund der wenigen und sehr individuellen Meldungen nicht möglich,  „typische Hauterscheinungen“ spezifischen akzidentellen und nicht-akzidentellen Verletzungen zuzuordnen. Eine solche Auflistung hätte in zweifelhaften Fällen für den behandelnden Arzt eine Entscheidungshilfe liefern können.

Warum sind Genitalverletzungen bei Knaben im Rahmen eines sexuellen Übergriffes eher selten?

Zum einen ist bei sexuellem Missbrauch von Kindern das Genitale längst nicht immer involviert ⁽⁶⁾. Zum anderen wird bei Kindern im Rahmen eines sexuellen Übergriffs meist weniger Gewalt angewendet als bei Erwachsenen. Die Täter kommen häufig aus dem Bekanntenkreis der Kinder und eine Verletzung des Opfers würde die Gefahr der Aufdeckung deutlich vergrössern. De Jong hat in seiner Arbeit über die möglichen epidemiologischen Faktoren bei sexuellem Missbrauch von Knaben einen möglichen Erklärungsansatz geliefert ⁽⁸⁾. Er fand nur bei 2 von 142 erfassten Knaben Genitalverletzungen, bei 14 Knaben Analläsionen und bei 13 Knaben generelle Zeichen der äusseren Gewaltanwendung. Insgesamt kam es also „nur“ bei knapp einem Viertel der Kinder zu physischen Zeichen des sexuellen Übergriffs. Das Durchschnittsalter der erfassten Knaben lag bei 8,1 Jahren und De Jong konnte signifikant nachweisen, das die Gewaltrate in Abhängigkeit zum Alter des Kindes steht, d.h. je jünger ein Knabe war, desto geringer der geleistete Widerstand und damit auch die resultierenden Verletzungen. Die z.T. fehlende Abwehrhaltung der Knaben liegt wie bereits erwähnt darin begründet, dass die Täterschaft bei jungen Kindern oft aus dem Verwandten- und Bekanntenkreis kommt, während bei älteren Kindern bzw. Erwachsenen die Täter häufig Fremde sind.

Seine Ergebnisse lassen die Schlussfolgerung zu, dass Genitalverletzungen bei Knaben im Rahmen eines sexuellen Missbrauchs eher bei über 16 Jährigen zu finden sind, als in der von uns erfassten Altersgruppe.

Dieses Resultat deckt sich mit der Aussage des Leiters der Opferberatungsstelle für Knaben, männliche Jugendliche und Männer in Zürich. Er hat in seiner langjährigen Tätigkeit von keinem einzigen Fall eines kindlichen sexuellen Missbrauchs erfahren, in dem es zu einer Genitalverletzung gekommen ist. Die Triebabsicht von Tätern, die sich an Kindern befriedigen, sei eine andere als bei sexuellem Missbrauch an Erwachsenen. Die Täter wollen sich „lediglich“ an dem Kind befriedigen, es nicht verletzen. Seiner Meinung nach ist bei sexuellem Missbrauch von Kindern grundsätzlich weniger physisches Aggressions- und Gewaltpotenzial beteiligt.

Was waren die limitierenden Faktoren bei unserer Datensammlung?

Die Informationsaufnahme und -weitergabe gestaltete sich zum Teil schwierig. So konnte in einzelnen Fällen das Einverständnis der Eltern nicht eingeholt werden, da entweder der Aufwand für den behandelnden Arzt zu gross erschien oder aber die Eltern aus Angst vor dem möglichen Vorwurf des Missbrauchs auch anonymisierte Daten ihrer Kinder nicht preisgeben wollten.

Die logistischen Schwierigkeiten unserer Studie vollständig zu beseitigen, erscheint auch bei guter Motivation der beteiligten Ärzte kaum durchführbar. Ein möglicher Lösungsansatz dieses Problems wäre, bei einer erneuten Erhebung nicht mehr alle im definierten Einzugsgebiet niedergelassenen Kinderärzte und Chirurgen, sondern ein kleineres, dafür interessiertes und gut motiviertes Ärztekollektiv auszuwählen, welches Fälle über mehrere Jahre sammelt. Die erhaltenen Daten könnten dann zwar nicht mehr auf eine definierte Bevölkerungsgruppe bezogen werden, aber die absolute Fallzahl würde vermutlich höher liegen, da mit einer besseren Compliance der beteiligten Ärzte zu rechnen ist.

Eine Erfassung von kindlichen Genitalverletzungen unabhängig von der Ätiologie und bezogen auf eine definierte Bevölkerungsgruppe wurde bisher nicht durchgeführt. In den meisten früheren Arbeiten zum Thema Genitalverletzungen bei Kindern wurde eine retrospektive Erhebung über mehrere Jahre durchgeführt, oft zu spezifischen Unfallmechanismen, wodurch die Autoren über eine deutlich höhere Fallzahl verfügen konnten. Der Zeitraum unserer Studie war mit einem Jahr sehr kurz bemessen, bedenkt man die geringe Inzidenz von Genitaltraumata bei Kindern. In unserer Datensammlung liegt die Rate bei 0,009%. Noch seltener als akzidentelle Verletzungen des männlichen Genitales sind Verletzungen mit Genitalbeteiligung nach sexuellen Übergriffen (Tab. 11 und Tab. 1)

Eine Fortführung der Erhebung über mehrere Jahre wird betreffend der Fallzahl und damit Signifikanz der zu treffenden Aussagen erfolgversprechend sein.

Ina Schmid-Baumgärtel, S. Altermatt, U. Lips, Zürich

Korrespondenzadresse:

Dr. Stefan Altermatt
LA Kinderchirurgie
Universitätskinderklinik Zürich
Steinwiessstrasse 75
8032 Zürich

Literaturverzeichnis

[1] Studie im Auftrag der Kinderschutzgruppe der Universitätskinderklinik Zürich

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