La version française de cet article est parue dans un numéro précédent (Vol.14 Nr.3 2003)

Frage an den Spezialisten:
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Antwort

Lange Zeit auf der Anklagebank: Kann der vesiko-ureterale Reflux künftig als unschuldig betrachtet werden?

Das Fortschreiten klinischer Erkenntnisse und der auf Evidenz basierenden Medizin erlaubt einen neuen Zugang zum vesiko-ureteralen Reflux (VUR) im Kindesalter. Dies insbesondere bezüglich der grundlegenden Unterschiede zwischen primärem oder malformativem VUR (häufig gelehrt, doch insgesamt seltener vorkommend) und dem sekundären oder funktionellen VUR (selten gelehrt, häufig vorkommend) (Tabelle 1).

Der von Leonardo da Vinci vorgeschlagene Begriff des VUR konnte erst nach Einführung bildgebender Verfahren bestätigt werden, damit verbunden jedoch die Frage nach der Unterscheidung zwischen normal und pathologisch. Rund 1 % der Kinder weisen einen VUR auf, wobei die Diagnose meist im Anschluss einer akuten Pyelonephritis (bei einem Drittel der Fälle mit Pyelonephritis liegt ein VUR vor), bei Geschwistern von VUR-Patienten oder bei Abklärung einer in utero festgestellten Pyelokaliektasie gestellt wird.

Der vermutete Zusammenhang zwischen akuter Pyelonephritis und VUR wurde einst geehrt, dann bestritten und letztlich entehrt. Daraus resultierend die unpräzisen Begriffe "Refluxnephropathie", "Nierenparenchymnarbe" und "chronische Pyelonephritis". Derzeit wird die Bedeutung des VUR in der Pathogenese der akuten Pyelonephritis nicht bestritten. Die schwierige Abgrenzung zwischen primären (dysplastischen) und infektionsassoziierten Läsionen relativiert jedoch den vermuteten Zusammenhang zwischen Art der Behandlung und Ausmass der Parenchymschädigung. Der rückläufige Anteil infektionsassoziierter Fälle terminaler Niereninsuffizienz (von 5-30% auf 0-10%) ist wahrscheinlich durch verschiedene Faktoren bedingt: Einerseits durch Abgrenzung kongenitaler dysplastischer Läsionen und andererseits durch Fortschritte der Behandlung akuter Pyelonephritiden unabhängig von einer Korrektur des VUR ^[3]. Keine der prospektiven Studien betreffend Parenchymläsionen nach akuter Pyelonephritis berücksichtigt die - für diese Überlegungen elementare - Unterscheidung der beiden genannten Formen des VUR.

Daraus resultieren zwei Fragen: Soll der VUR bei Patienten nach akuter Pyelonephritis wirklich nachgewiesen werden - im Wissen darum, dass er existiert? Welche Fälle von VUR sollen behandelt werden und dann wie?

Die Suche eines VUR mittels Cystographie ist eine traditionelle Strategie, wobei das Resultat mitunter von verschiedenen Faktoren wie Typ des VUR, radiologischer Technik, Zeitpunkt im Anschluss an eine Infektion, Alter des Patienten etc. abhängt. Daherrührend existieren bisweilen polemische Empfehlungen: Konservatives Vorgehen - keine Behandlung oder antimikrobielle Prophylaxe (Wirkstoff ? Dauer ? Evidenz ? compliance ?) - versus chirurgische Behandlung (Alter ? offener oder endoskopischer Eingriff ?). Die Antworten sind weiterhin oft von der persönlichen Überzeugung der entsprechenden Spezialisten abhängig.

Wir benötigen dagegen solide Beweise um die Patienten einer Katheterisierung der Harnblase, einer Beckenbestrahlung, dem Risiko nosokomialer Infektionen, einer langfristigen antimikrobiellen Prophylaxe, chirurgischen Eingriffen und bisweilen radiologischen Nachkontrollen auszusetzen; letztgenannte oft zur Zufriedenstellung von Eltern und Ärzten… Dabei nicht ausser Acht zu lassen, dass in der Mehrzahl der Fälle der VUR spontan verschwindet ^[3].

Unter Vorbehalt der Grenzen der "evidence-based medicine", sollen die Schlussfolgerungen einiger neuerer Arbeiten als Grundlage zukünftiger Argumentationen in Betracht gezogen werden:

• Empfehlungen der American Urological Association (1997) zur Betreuung der Kinder mit VUR ^[4]: In dieser Arbeit werden verschiedene Meta-Analysen zitiert, bei den Schlussfolgerungen handelt es sich jedoch paradoxerweise um Expertenmeinungen! Dort kann auch gelesen werden, dass eine prolongierte antimikrobielle Prophylaxe sofort im Anschluss an eine erste Infektion indiziert sei, dass die offene chirurgische Korrektur im Vergleich zur endoskopischen Behandlung zu bevorzugen sei (da Letztgenannte von der Food and Drug Administration (FDA) nicht zugelassen) und dass die Cystographie nicht häufiger als jährlich zu wiederholen sei!
• In einer Meta-Analyse der Studien betreffend antimikrobieller Prophylaxe (Infektionsrezidive) fanden sich nur zwei zufriedenstellende Arbeiten; ein Nutzen dieser Behandlung konnte dabei nicht gezeigt werden ^[5].
• Die beiden Behandlungsstrategien („konservativ“ versus „chirurgisch“) zeigen keinen Unterschied bezüglich prognostischer Faktoren (glomeruläre Filtrationsrate, Blutdruck). Vermutet seit 1994 ^[6], wurde dies nun in verschiedenen randomisierten Studien und systematischen Uebersichtsarbeiten auch bestätigt ^[1]. Sogar in Situationen mit hochgradigem Reflux und bereits anlässlich der Randomisierung eingeschränkter Nierenfunktion trifft dies zu ^[7].
• Gordon et al haben gezeigt, dass bei Nachweis eines VUR (Cystographie) das Risiko für das Vorliegen von Nierenparenchymläsionen um 20 % erhöht ist. Eine cystographischer Normalbefund dagegen erhöht die Chance keine derartige Läsion aufzuweisen um nur 8 %; hinweisend dafür, dass der VUR ein schlechtes Zeichen zur Voraussage von Nierenparenchymläsionen nach Pyelonephritis darstellt ^[8].
• Eine Uebersicht (114 Publikationen) betreffend endoskopischer Behandlung des VUR zeigt in 87% eine geringe Evidenzstufe, in 61% fehlen Angabe der Studienziele, in 74% fehlen Angaben betreffend Überprüfung der Resultate und es findet sich nur eine randomisierte Studie ^[9].

Es ist entsprechend heikel, die Begründung zur Korrektur des VUR zu werten; diese Behandlungsart darf jedoch nur in Fällen von primärem VUR vorgeschlagen werden. In dieser Situation hat die endoskopische Behandlung dann auch ihren Stellenwert, wenngleich die Resultate im Vergleich zur klassischen Reimplantation schlechter sind (Erfolgsrate 77-80% versus 95-98%; Misserfolge beider Techniken vor allem bei hochgradigem VUR) ^[4]. Die endoskopische Behandlung hat gar verschiedene Vorteile: Nutzen mindestens vergleichbar mit antimikrobieller Prophylaxe, ambulante Behandlung, keine Narbenbildung, geringeres Risiko postoprativer Obstruktion, geringere Kosten, Möglichkeit einer klassischen Reimplantation im Falle eines Misserfolges. Die urspünglichen Bedenken (Granulome, Migration, Tumoren) haben sich als unbegründet erwiesen ^[10]. Bislang wurden verschiedene Substanzen zur submukösen Injektion vorgeschlagen (Polytetrafluoroethylen, Teflon®; Polydimethylsiloxan, Macroplastique®; Kollagen (Rind), Zyplast®; autologe Chondrozyten, Fettgewebe und Blut). Deflux® (Dextrantromer / Hyaluronsäure Kopolymer) ist offensichtlich interessant und wurde zwischenzeitlich auch von der FDA zugelassen ^[11].

Diese Betrachtungsweise des VUR stellt primär das Resultat persönlicher Überlegungen und Erfahrungen dar. Sie entspricht jedoch auch einem, dank kritischer Analyse bestehender Kenntnisse und begangener Fehler, zunehmend verbreiteten Konzept.

Die auf Evidenz basierende Medizin -theoretisch bestens geeignet um herkömmliche Vorgehensweisen zu prüfen und neue Entwicklungen zu fördern- verfügt nicht über genügend Argumente um allgemeingültige Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie des VUR zu verfassen. Deshalb sollten wir uns vor „Marketingeinflüssen“ (wissenschaftlich oder kommerziell) hüten, um sich –mit genügender Distanz- nicht auf die Korrektur von Bildern zu beschränken.

Pierre Cochat, Lyon
(Übersetzung : Rodo v.Vigier, Cleveland)

Références

Adresse des Autors :

Prof. Pierre Cochat,
Département de pédiatrie,
hôpital Edouard-Herriot
69437 Lyon cedex 03, France
Tel +33 4 72110346 - pierre.cochat@chu-lyon.fr

[1] Lackgren G, Wahlin N, Skoldenberg E, Stenberg A : Long-term followup of children treated with dextranomer/hyaluronic acid copolymer for vesicoureteral reflux. J Urol 2001 166:1887-92)