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Notwendige Strukturen im Gesundheitssystem für die Früherfassung psychotischer KrankheitenSchizophrenien gehören für die Betroffenen und die Familien zu den schwerschwiegendsten Krankheiten überhaupt. Die Erfahrungen aus klinischen Forschungsarbeiten der letzten Jahre lassen vermuten, dass ein frühzeitiges Erkennen einen besseren Verlauf dieser Krankheit begünstigen kann [1]. Das Bestreben nach frühzeitigem Erkennen wirft die Frage nach ihrer praktischen Umsetzbarkeit auf. Aufgrund der geringen Inzidenzrate dieser Krankheit und einem bis heute fehlenden, eindeutigen biologischen Kriterium, eine Prädilektion für eine schizophrene Psychose vorauszusagen, ist es kaum möglich, in der Allgemeinbevölkerung diejenigen Individuen zu identifizieren, welche eine Schizophrenie entwickeln werden. Somit drängt sich auf, diejenigen Berufsgruppen zu identifizieren, welche am ehesten mit Menschen in Kontakt kommen, die unter einer schizophrenen Frühphase leiden, um diesen Betroffenen möglichst niederschwellig Hilfe anbieten zu können.
Hausärzte als ErstkontaktstellenUnter diesen Berufsgruppen werden Hausärzte am häufigsten von Menschen mit beginnender Schizophrenie kontaktiert. Sowohl die Northwick Park Study [2] als auch die Royal Park Study [3] konnten dabei zeigen, dass diese Menschen durchschnittlich 4 bis 5 Kontakte knüpfen mussten, bis adäquate Hilfe angeboten wurde. Dies hat möglicherweise damit zu tun, dass der Hausarzt aufgrund der geringen Inzidenzrate schizophrener Krankheiten nur sehr selten mit dieser Pathologie konfrontiert wird und daher auch ein Frühstadium verpasst. In ihrer kürzlich abgeschlossenen Studie unter 1089 Schweizer Hausärzten konnten Simon et al. [4] zeigen, dass der Hausarzt unter seinen Patienten jährlich deren 1,6 sieht, bei welchen er eine beginnende Schizophrenie vermutet. Der geringen Prävalenz in der einzelnen Hausarztpraxis steht gegenüber, dass eine Grosszahl von Individuen mit schizophrenen Frühphasen ihren Hausarzt aufsuchen, wenn man die über 6000 praktizierenden Schweizer Hausärzte in Betracht zieht. Es resultiert daher eine Gesamtzahl von rund 10'000 Patienten pro Jahr, bei denen die Schweizer Hausärzte eine beginnende Psychose vermuten. Diese Zahl liegt im Verhältnis zu den geschätzten 1500 neuen jährlichen Ersterkrankungen mit schizophrenen Psychosen wohl daher höher, weil nicht alle Verdachtsfälle dann wirklich auch psychotisch werden. Dennoch kann der Schluss gezogen werden, dass zwischen geringem Vorkommen pro Hausarztpraxis und der hohen Gesamtzahl von Individuen mit schizophrenen Frühphasen, die einen Hausarzt aufsuchen, eine deutliche Diskrepanz liegt, die deutlich macht, wie wichtig ein fachärztliches Hilfsangebot an Hausärzte ist. Es konnte in derselben Studie von Simon et al. [4] aber auch gezeigt werden, dass Hausärzte viel häufiger auf positive, floride Symptome achten und viel seltener schleichende Krankheitsverläufe oder weniger prominente Zeichen wie sozialen Leistungsabfall erkennen. Hausärzte scheinen also psychotische Krankheiten trotz eines im Gesamtdurchschnitt guten diagnostischen Wissens erst dann zu erkennen, wenn bereits psychotische Symptome vorhanden sind, also nicht bereits in den eigentlichen Frühphasen. Dieses Resultat macht umso deutlicher, wie wichtig das fachärztliche Hilfsangebot vom Hausarzt benötigt wird. Fortbildungen, Sensibilisierung, SpezialsprechstundeEin solches Hilfsangebot soll u.a. gut zugängliche Fortbildungen enthalten. Es ist aber anzunehmen, dass die geringe Inzidenzrate schizophrener Frühphasen bei wachsendem Angebot an verschiedenen Fortbildungen nur eine Selektion von eher an dieser Pathologie interessierten Hausärzten erreicht. Zudem kann davon ausgegangen werden, dass die geringe Prävalenz psychotischer Frühphasen in der hausärztlichen Praxis dazu führt, dass in Fortbildungen akquiriertes Wissen derart selten angewendet werden kann, dass dieses Wissen mit der Zeit auch verloren geht. Eine für den Hausarzt angenehme Art der Fortbildung ist die Sensibilisierung in der eigenen Praxis. Im Rahmen der Bruderholz-Sprechstunde im Kanton Basel-Land wurde während mehreren Monaten in den Jahren 2002/03 den Hausärzten (n = ca. 240) eine Einzelaufklärung in der Praxis, also vor Ort, angeboten. Es konnten so rund die Hälfte aller Hausärzte einzeln, die andere Hälfte in Kleingruppen aufgeklärt werden. Die Sensibilisierung in Kleingruppen wird fortdauernd angeboten. Über die Fortbildungen und die Sensibilisierungen hinaus muss dem Hausarzt auch die Möglichkeit angeboten werden, Spezialisten ansprechen zu können, die im praktisch-klinischen Einzelfall eine differentialdiagnostische Beurteilung vornehmen können. Die niederschwellige institutionelle Sprechstunde, im Ideal eine Spezialsprechstunde, bietet dem Hausarzt die Möglichkeit, Patienten in nützlicher Frist zu einer Abklärung zuweisen zu können. Im Kanton Basel-Land bieten die Externen Psychiatrischen Diensten die Bruderholz-Sprechstunde an. Eine solche Sprechstunde kommt all jenen Patienten und Familien zugute, die zu einer solchen Zuweisung auch bereit sind. Schizophrene Erkrankungen, teilweise auch schon deren Frühphasen, sind aber oftmals durch ein ausgeprägtes Misstrauen und ebenso durch fehlende Krankheitseinsicht gekennzeichnet. Somit ist zu vermuten, dass ein beträchtlicher Teil solcher Menschen den Schritt vom Hausarzt in eine Spezialsprechstunde gar nicht vornehmen können und nur eine Selektion von Patienten mit wohl intakterem sozialen Adaptationsniveau in einer Spezialsprechstunde erscheinen. Verschiedene Arbeiten aus den vergangenen Jahren [5] haben gezeigt, dass die in der Früherkennungsarbeit so wichtig gewordene Dauer unbehandelter Psychose (DUP) möglicherweise mit dem sozialen Adaptationsniveau zusammenhängt, d.h. Patienten mit geringerer prämorbider Adaptation haben im Allgemeinen eine längere DUP [6]. Eine geringere prämorbide Adaptation sowie eine längere DUP werden aber mit einer ungünstigeren Prognose in Zusammenhang gebracht. Somit erfüllt die Spezialsprechstunde ihren klinischen und wissenschaftlichen Auftrag wohl für eine Subpopulation dieser Patienten, nicht aber für jene, die sich aus erwähnten Gründen nicht in eine solche Beratung einbinden lassen.
Mobile Dienste für die PeripherieÜber die Spezialsprechstunde hinaus muss demnach zunächst einmal versucht werden, die Brücke zum Hausarzt zu schlagen. Im Melbourne [7] und im norwegischen Stavanger [5] haben zwei Arbeitsgruppen mobile Dienste eingeführt, welche die Evaluationen vor Ort in der hausärztlichen Praxis, aber auch in anderen Praxen und bei Bedarf auch am privaten Wohnort des Patienten ermöglicht. In Melbourne wird dieser Dienst rund um die Uhr angeboten, in Stavanger tagsüber an Werktagen. Es ist so möglich, dass jene Menschen mit einer schizophrenen Frühphase in einem nicht-psychiatrischen Umfeld Hilfe aufsuchen und erhalten können, welche sie oftmals weder als traumatisierend noch stigmatisierend erleben. Aus klinisch-wissenschaftlichen Aspekten erlaubt dies zudem ein Erfassen von möglicherweise sozial schlechter adaptierten Patienten mit ungünstigerer Prognose, womit einer Selektion teilweise entgegengewirkt wird. Neben Melbourne und Stavanger bietet auch die Bruderholz-Sprechstunde im Kanton Basel-Land einen mobilen Dienst an, der sich in einer einjährigen Pilotphase an die Hausärzte des Kantons richtet. In dieser Pilotphase werden Evaluationen sowie ein täglicher, durchgehender Telefondienst angeboten. Die Evaluationen erfolgen spätestens nach drei Tagen. Innerhalb dieser Dienstleistung können auch Familien beraten werden. Um Frühphasen prospektiv untersuchen zu können, werden die Patienten und Familien optional in eine umfassende Studie aufgenommen.
Was sind die Gefahren einer Früherkennungsarbeit ?Eine Öffentlichkeitsarbeit ermöglicht Betroffenen und ihren Familien, eine gewisse Entstigmatisierung und Entlastung zu erfahren und auf direkterem Weg fachgerechte Hilfe aufzusuchen. Andererseits kann sie auch dazu führen, dass zu häufig eine Psychose ‘erkannt‘ wird, auch wenn sie dann gar nicht vorhanden ist. Diese Menschen müssen bei der Abklärung in erster Linie beruhigt und es muss ihnen Sicherheit geboten werden. Eine prospektive Früherkennungsarbeit birgt immer auch die Gefahr in sich, dass einzelne Symptome syndromal beurteilt werden und nicht als Kontinuum zwischen gesunden und krankhaften Prozessen. Dies ist besonders in diesem Alter häufig auftretender Erstmanifestationen, nämlich der Adoleszenz und dem jungen Erwachsenenalter, zu beachten und verlangt eine exakte differentialdiagnostische Beurteilung, die oftmals nicht in einer Sitzung möglich ist. Von einer schizophrenen Frühphase kann erst dann gesprochen werden, wenn gewisse Phänomene über mehrere Monate bestehen oder schon bestanden haben. Das aus der Infektiologie übernommene Prodromalkonzept ist in der Beurteilung psychotischer Frühphasen oftmals irreführend, da es sich zumindest im Rahmen schizophrener Psychosen um ein retrospektives Konzept handelt. Die unspezifischen Zeichen der ‘Prodromalphase‘ können meist erst dann verstanden und richtig eingeordnet werden, wenn die Psychose manifest wird. Prospektiv ist es aber in aller Regel schwierig, von einer ‘Prodromalphase‘ zu sprechen. So sind einige Gruppen dazu übergegangen, von ‘Psychose-Gefährdung‘ zu sprechen [8,9]. Auch die Bruderholz-Sprechstunde lehnt sich an diesen prospektiveren Terminus und trägt der Möglichkeit Rechnung, dass ‘prodromal‘ imponierende Individuen durchaus auch ganz andere Entwicklungsverläufe nehmen können. Es kommt also immer wieder auch vor, dass untersuchte Patienten schliesslich andere psychiatrische Zustandsbilder präsentieren, nämlich Persönlichkeitsstörungen sowie affektive und neurotische Krankheiten. Die Früherkennungsarbeit würde somit auch diesen Patienten, die ebenso hilfesuchend sind, ermöglichen, frühzeitig einer adäquaten Betreuung zugeführt werden zu können. Eine Abklärung kann aber auch zum Schluss kommen, dass keinerlei psychopathologische Auffälligkeiten vorliegen, womit eine Beruhigung des familiären Umfelds begünstigt wäre. Die nicht-psychiatrische Umgebung, in welcher diese Abklärungen angeboten werden, sowie die Zusammenarbeit mit dem dem Patienten vertrauten Hausarzt, verhindern eine drohende Stigmatisierung. Ein Vergleich kann gezogen werdenmit dem Dermatologen, der von einem Hausarzt einen Patienten mit einem Naevus zugewiesen erhält mit der Fragestellung nach Dysplasie oder gar kanzerösem Geschehen. In den meisten Fällen liegt tatsächlich ein blander Naevus vor, was den Betroffenen und seine Umgebung beruhigen kann.
AussichtenMit der Spezialsprechstunde und ihrem mobilen Dienst sowie ihrer kontinuierlichen Sensibilisierung wird wohl ein wichtiger Brückenschlag mit den niedergelassenen Ärzten und somit mit der Peripherie vollzogen, in welcher einem Teil der psychose-gefährdeten Menschen eine ‘sanftere‘ Erstkontaktmöglichkeit angeboten wird, doch kann dieser nur als Beginn eines umfassenderen Dienstleistungsangebots bezeichnet werden. Es sollte all jenen Betroffenen und ihren Familien, die nicht von sich aus eine Spezialsprechstunde oder den Hausarzt aufsuchen können, ermöglicht werden, Hilfe zu erhalten. Hierzu muss das Ziel zum Einen sein, in Zukunft anderen Berufsgruppen, die durch Menschen mit beginnender Schizophrenie erstmals kontaktiert werden, ähnliche Dienste anzubieten. Hierzu gehören Kinderärzte und Frauenärzte, schulpsychologische Dienste und Schulärzte sowie Lehrkörper und Ausbildner. Zum Andern muss die Zusammenarbeit bei einer Krankheit, die in vielen Fällen vor dem 18. Altersjahr beginnt, mit jugendpsychiatrischen Diensten ausgebaut werden. Nur so kann dem Ziel, die Krankheit dieser leidenden Menschen frühzeitig fachgerecht zu behandeln, nähergekommen werden.
Andor E. Simon, Jakob Bösch, Basel Der Inhalt dieses Manuskripts wurde am 5. Berner Kinder- und Jugendpsychiatriekongress am 13. Februar 2003 vorgetragen. Referenzen :
Parution le 9 septembre 2003 |
