Investigations des troubles du sommeil de l’enfant et de l’adolescent - rôle de la polysomnographie. (pdf)

Introduction

Le pédiatre praticien est souvent confronté à des parents qui signalent des problèmes du sommeil de leurs enfants¹. Jusqu’à 25% des petits enfants² et presque 50% des enfants d’âge scolaire³ présentent des troubles du sommeil qui durent depuis au moins 6 mois. La prévalence est de 33% pour les adolescents⁴. Hedger Archbold et coll. ont différencié ces troubles dans une publication récente⁵. La „International Classification of Sleep Disorders“ (ICSD, 1990)⁶ décrit plus de 80 formes de troubles du sommeil. Sur un plan pratique il est utile de poser les 3 questions suivantes:

• Existe-t-il un trouble de l’endormissement et/ou de la durée du sommeil (insomnie)?
• Existe-t-il un besoin excessif de sommeil ou le sommeil survient-il à des moments inappropriés (hypersomnie)?
• Y a-t-il des phénomènes inhabituels associés au sommeil (parasomnie)?

Certains troubles du sommeil sont plus fréquents à un certain âge et liés à des situations particulières (tableau 1), d’autres peuvent survenir à tout âge (p. ex. : le syndrome d’apnées du sommeil, les épilepsies associées au sommeil). Le tableau 2 énumère des causes importantes des trois formes de troubles du sommeil. Un trouble du sommeil n’est pas seulement un problème pour les parents. Un sommeil perturbé implique aussi des risques pour le développement cognitif^7,8 de l’enfant avec la survenue de troubles du comportement. Comme pour l’adulte, il semble qu’il existe une association entre les apnées obstructives du sommeil et une prévalence plus élevée du syndrome métabolique^[1] chez l’enfant et l’adolescent ⁹. C’est donc un défi pour le médecin traitant de ne pas manquer une cause sous-jacente au trouble du sommeil, telle que des apnées obstructives ou une épilepsie.

Physiologie du sommeil de l’enfant 

La durée et l’organisation du sommeil sont soumises à des changements au cours du développement. Des connaissances de base permettent de distinguer les vrais troubles du sommeils des variations de la norme. A titre d’indication les valeurs approximatives de la durée du sommeil par 24 heures sont : 16 heures pour le nouveau-né à terme, 13 heures pour l’enfant de 2 ans, 11 heures à 5 ans, 10 heures à 9 ans et environ 9 heures pour un adolescent de 14 ans¹⁰. Les jeunes adultes ont encore besoin d’à peu près 8 heures, un fait souvent oublié. La variabilité de ces valeurs est assez importante et correspond à la distribution des traits génétiques dans la population. Les besoins individuels de sommeil sont plus facilement établis pendant les fins de semaine et les vacances, lorsque le corps est autorisé à dormir aussi longtemps que nécessaire.

Pendant la nuit on observe trois états : l’éveil, le sommeil paradoxal (rapid eye movement sleep ou REM sleep) et le sommeil lent (non-REM sleep). Un cycle de sommeil comprend un passage par les trois états. Un cycle est relativement court chez le nouveau-né et le jeune nourrisson. Un bref réveil toutes les 50 minutes avec ensuite un endormissement spontané est donc normal. Il peut cependant inquiéter les parents et les pousser à consulter. Le sommeil lent (non-REM sleep) est divisé en quatre phases. Les phases 3 et 4 correspondent à un sommeil profond. Dans le sommeil profond peuvent avoir origine différentes parasomnies (non-REM parasomnies) : par exemple les terreurs nocturnes des petits enfants, lesquels sont remplacés par le somnambulisme chez l’enfant plus grand. Etant donné que les cycles de sommeil avec des phases profondes surviennent dans la première moitié de la nuit, il est habituel d’observer ces parasomnies pendant les premières heures après l’endormissement. Pendant les cycles de sommeil de la deuxième moitié de la nuit les phases REM sont plus fréquentes et donc la capacité de faire des rêves. Les cauchemars (REM-parasomnie) surviennent plutôt en fin de nuit. La fonction des rêves n’est pas établie de façon définitive.

Investigations

Anamnèse et examen clinique  

Fig 1

L’investigation doit commencer par une anamnèse exhaustive. Les informations tirés de protocoles de mictions et sommeil ont une grande valeur (Fig 1), ainsi que celles de questionnaires du sommeil ou d’enregistrements vidéos nocturnes faits par les parents. Même avec la lumière d’une lampe de chevet on obtient des images informatives avec une caméra d’amateur. Ainsi des terreurs nocturnes pourraient être différenciés d’une crise épileptique! L’anamnèse et l’examen clinique permettent également de détecter d’autres maladies qui se cachent derrière des troubles du sommeil (Tableau 3).

Il y des rapports anecdotiques indiquant que suite à l’investigation d’une insomnie d’apparition brusque avec nycturie le diagnostic de diabète sucré fut posé. A ne pas oublier dans l’interrogatoire la question sur les médicaments et la consommation d’autres produits. Toute une série de médicaments et produits utilisés couramment en pédiatrie peuvent causer des troubles de l’endormissement ou de la durée du sommeil. (Tableau 4).

Examens complémentaires

Ils sont en partie très coûteux et exigeants pour l’enfant. Il faut y recourir de façon ciblée selon l’anamnèse et les résultats de l’examen clinique. L’éventail va des épreuves de fonctions pulmonaires et tests allergiques lors d’une suspicion d’asthme bronchique, d’un EEG de sommeil lors de possible comitialité, jusqu’aux examens radiologiques des voies respiratoires supérieures en cas d’obstruction respiratoire. Des appareils semblables à une montre (actigraphe) mesurent l’activité physique et sont utilisés dans certains centres pour investiguer un rythme sommeil-éveil perturbé. Les enfants plus grands portent l’actigraphe au poignet, les nourrissons sur une jambe. La mémoire et suffisante pour un enregistrement de plusieurs jours et permet d’analyser l’enregistrement ultérieurement sur un ordinateur. Lors du « Multiple Sleep Latency Test (MSLT) » on investigue pendant la journée dans le laboratoire de sommeil la présence de somnolence diurne. Le patient est encouragé à s’endormir dans un environnement calme et sombre. La phase d’endormissement est mesurée par des paramètres neurophysiologiques (EEG, EMG et EOG). Après 20 minutes le test est interrompu indépendamment de si le patient dormait ou non. Ce test est répété 4 à 5 fois toutes les 2 heures. La latence de l’endormissement est moyennée sur toutes les mesures et donne une appréciation de la somnolence. Il est intéressant de noter que les normes des enfants dépendent des stades pubertaires¹¹. Une polysomnographie doit être enregistrée pendant la nuit qui précède un MSLT afin d’exclure des causes nocturnes d’une somnolence diurne (ex : apnées, restless legs).  Une narcolepsie (maladie de Gélineau) est suspectée lorsque, en plus d’un raccourcissement de la latence à l’endormissement, des phases de sommeil REM surviennent après l’endormissement lors de plusieurs tests.

Précision de l’examen

La mesure des troubles du sommeil connaît souvent des limites. Ceci est vrai pour le syndrome d’apnées obstructives (SAO), qui rencontre un intérêt grandissant chez les enfants. Malheureusement la valeur prédictive positive pour diagnostiquer un SAO par une anamnèse détaillée et un examen clinique n’est que de 35%. Si l’on rajoute une oxymétrie de pouls nocturne la probabilité de poser correctement ce diagnostic est de 80%. Une polygraphie respiratoire améliore ce résultat à 90%. Elle comporte la mesure concomitante de la saturation en oxygène, de la fréquence cardiaque, du flux d’air nasal ou buccal et des mouvements respiratoires par des sangles thoraciques et / ou abdominales. Aussi bien une oxymétrie de pouls qu’une polygraphie respiratoire peuvent, si les parents comprennent et acceptent l’utilisation de l’équipement, être réalisés à la maison. Jusqu’ici la polysomnograpie nocturne obtient la valeur prédictive positive la plus élevée avec environ 98%. Cette technique est discutée d’avantage ici, étant donné qu’il s’agit de la méthode de référence (gold standard) pour l’investigation de troubles du sommeil. Il n’existe malheureusement pas encore d’études convaincantes chez les enfants et les adolescents sur la faisabilité d’enregistrements polysomnographiques automatisés et non surveillés à domicile.

Standards et indications pour une polysomnographie chez l’enfant et l’adolescent

Fig 2

Les standards et les indications pour une polysomnographie chez l’enfant et l’adolescent ont été publiés dans un travail de consensus de »l’American Thoracic Society » (1996)¹². Les différents composants d’une polysomnographie sont illustrés dans la figure 2.

Le sommeil produit des modifications dans la fonction et le contrôle du système respiratoire. Des changements importants au niveau des voies respiratoires supérieures et des échanges gazeux peuvent survenir. Ainsi plusieurs groupes de maladies peuvent être investiguées par polysomnographie. Les critères recommandés pour poser l’indication à une polysomnographie sont résumés dans le tableau 5.

Syndrome d’apnées obstructives (SAO)

L’éventail des symptômes va du travail respiratoire augmenté (ronflement), en passant par une diminution partielle du flux d’air (hypopnée), jusqu’à l’arrêt complet de la respiration (apnée). Souvent les parents ne sont pas conscients des apnées. Ils savent cependant que le ronflement cesse par moments pendant quelques secondes (pendant l’apnée) et est suivi soudainement par un bruit fort ronronnant (arousal). En général les enfants ayant un SAO ont un sommeil agité et ils transpirent. Les conséquences d’un SAO non traité sont la fatigue diurne, des troubles de l’attention et de l’hyperactivité, une hypertension pulmonaire et systémique, un cœur pulmonaire et un retard de croissance ¹³ et même un développement intellectuel perturbé⁸. Des études récentes montrent également que le SAO est un facteur de risque indépendant pour le syndrome métabolique⁹. Le SAO a la même prévalence chez les enfants (4-5%) que chez les adultes. Cependant il est aussi fréquent chez les filles que chez les garçons et il n’est pas liés à un excès pondéral. Les facteurs de risques pour un SAO sont l’hypertrophie des adénoïdes et des amygdales, les maladies neuromusculaires, l’obésité, des syndromes dysmorpho-génétiques avec une hypoplasie du visage, une micrognatie, (p.ex : syndrome de Down, séquence de Pierre-Robin), plus rarement aussi une laryngomalacie ou une anémie falciforme.

Dysplasie bronchopulmonaire (DPB)

Certains nourrissons et enfants avec une DPB présentent des épisodes prolongés d’hypoxémies pendant le sommeil, alors que pendant l’éveil la saturation en oxygène peut être normale. S’il existe une hypoxémie déjà à l’éveil, il faut s’attendre à son aggravation pendant le sommeil. Des phases prolongées de mouvements respiratoires paradoxaux sont reconnus comme étant des facteurs de risque cliniques pour une hypoxémie pendant le sommeil chez les enfants avec une DPB. Jusqu’à environ l’âge de 6 mois ceux-ci peuvent aussi être physiologiques.

Mucoviscidose

Les hypoxémies nocturnes ne sont pas rares ! Les enfants avec une mucoviscidose qui ont des PaO2 < 60 mm Hg lorsqu’ils sont réveillés, passent jusqu’à 80% de la durée de leur sommeil avec une SaO2 < 90%, tandis que si la PaO2 est supérieure à 70 mm Hg en état d’éveil,  le pourcentage de SaO2 < 90% est inférieur à 20% du temps de sommeil. Malheureusement ni les scores clinique diurnes, ni les mesures de saturation en O2, ni les fonctions pulmonaires ou les tests d’effort peuvent détecter de façon fiable les problèmes respiratoires nocturnes ¹⁴.

Asthme bronchique

Le diamètre des voies aériennes change avec le rythme circadien. Cette variation semble être encore plus marquée chez les enfants asthmatiques. Elle est associée à des diminutions des Peak Flow nocturnes jusqu’à 50% des valeurs mesurées pendant la journée.

Maladies neuromusculaires

Les sujets atteints sont à risque toute leur vie de faire des apnées, aussi bien d’origine centrale qu’obstructives et des hypoventilations pendant le sommeil. Les troubles respiratoires nocturnes s’accentuent particulièrement lors de la présence d’une dysfonction pharyngienne (dysphagie pendant la journée!). Il n’est souvent pas possible d’évaluer ce risque par des examens diurnes, tels les fonctions pulmonaires, l’analyse des gaz du sang ou des mesures de la force musculaire.

ALTE (apparent life-threatening event)

La polysomnographie est l’examen de choix lors d’un épisode de malaise grave du nourrisson (ALTE). Chez des enfants avec de possibles apnées obstructives, des bradycardies sans apnées centrales ou chez ceux avec un contrôle anormal de la respiration, la polysomnographie peut être une mesure précieuse pour établir le type de respiration, les gaz du sang (par mesures transcutanées), la fréquence cardiaque et l’architecture du sommeil.

Futures orientations de recherche sur les troubles du sommeil de l’enfant

Beaucoup de domaines d’intérêt clinique n’ont en effet pas encore été étudiés suffisamment. Voici quelques exemples : Quelle est la relation entre le SA, le syndrome métabolique et la morbidité cardiovasculaire? A partir de quand le ronflement peut-il représenter un risque pour la santé ? Comment une respiration obstructive peut-elle influencer la pression sanguine ? Quel est l’influence d’une respiration nocturne perturbée sur le développement intellectuel de l’enfant ? Combien d’apnées nocturnes sont tolérables, combien de temps peuvent-elles durer? Quels sont les examens faits en état d’éveil qui peuvent prédire des difficultés respiratoires nocturnes pour les enfants souffrant de mucoviscidose ou de maladie neuromusculaire? Quels sont les standards pour réaliser une polysomnographie à domicile ?

Silvano Vella, Berne
(Traduction : Pietro Scalfaro, Lausanne)

Correspondance:

Dr. med. Silvano Vella
FMH Pädiatrie und Neuropädiatrie
Zentrum für Schlafmedizin
Lindenhofspital
Bremgartenstr. 117, Postfach
3001 Bern
silvano.vella@gmx.net

[1] Le syndrome métabolique est caractérisé chez l'adulte par une résistance à l'insuline qui aboutit à l'athérosclérose et les maladies cardiovasculaires: l'infarctus du myocarde, les attaques cérébrales, la maladie artérielle périphérique et une dysfonction endothéliale. Un individu avec 3 de 5 facteurs de risque suivants présente ce syndrome: obésité abdominale, hypertriglycéridemie, HDL-choléstérol abaissé, pression artérielle augmentée, glycémie à jeun augmentée.

[2] RDI = Respiratory Disturbance Index : nombre d’hypopnées et d’apnées par heure de sommeil

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Parution le 25 mai 2003 / jdr