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Question au spécialiste(pdf)
Réponse :Longtemps au ban des accusés, le reflux vésico-urétéral peut-il désormais bénéficier d’une présomption d’innocence ? L’évolution parallèle des connaissances cliniques et de la médecine factuelle permet une nouvelle approche du reflux vésico-urétéral (RVU) de l’enfant, notamment dans la différence fondamentale qui existe entre RVU primitif ou malformatif (le plus enseigné mais le plus rare) et RVU secondaire ou fonctionnel (le moins enseigné mais le plus fréquent) (Tableau I).
Le concept de RVU, évoqué par Léonard de Vinci, n’a réellement été confirmé que par l’introduction de l’imagerie, posant alors le problème du normal et du pathologique, sans offrir réellement les moyens de définir le « normal » pour des raisons éthiques. Touchant vraisemblablement 1% des enfants, le RVU est généralement objectivé au décours de un tiers des pyélonéphrites aiguës (PNA), dans la fratrie de sujets présentant un RVU ou lorsqu’une pyélectasie a été visualisée in utero. Le lien présumé entre PNA et RVU a ainsi été honoré, puis débattu, puis galvaudé, donnant naissance aux concepts imprécis de « néphropathie de reflux », de « cicatrice rénale » ou de « pyélonéphrite chronique ». Aujourd’hui, la responsabilité du RVU dans la genèse de la PNA n’est pas remise en question, mais la difficulté diagnostique entre lésions dysplasiques primitives et lésions acquises suite à l’infection rend ténues les corrélations proposées entre modalités de prise en charge et atteinte parenchymateuse. Si la part des lésions associées aux pyélonéphrites parmi les causes d'insuffisance rénale terminale est passé de 5-30% à 0-10%, c’est vraisemblablement parce que le cadre des lésions dysplasiques congénitales a été précisé mais aussi parce que le traitement des PNA a progressé, indépendamment de la correction du RVU [3]. Par ailleurs, aucune étude prospective visant à évaluer les conséquences parenchymateuses de la PNA chez l’enfant ne fait le distinguo entre RVU primitif et secondaire, alors que c’est un élément essentiel du raisonnement. Deux questions découlent de tout cela : doit-on visualiser à tout prix un RVU en cas de PNA lorsqu’on sait qu’il existe ? Quels RVU faut-il traiter, et comment ? La visualisation du RVU par cystographie est une ancienne tradition, offrant un résultat tantôt positif tantôt négatif, selon le type de RVU, la technique radiologique employée, le délai par rapport à l’infection, l’âge de l’enfant, etc. Il en découle des recommandations polémiques : traitement « médical » - abstention ou antibioprophylaxie (quel produit ? combien de temps ? avec quel niveau de preuve ? avec quelle degré d’observance ?) – versus traitement « chirurgical » (à quel âge ? à ciel ouvert ? par voie endoscopique ?). La réponse dépend encore souvent des convictions et des pratiques du premier expert consulté. Nous avons besoins de preuves solides pour infliger aux enfants un sondage vésical, une irradiation pelvienne, un risque d’infection nosocomiale, une antibioprophylaxie prolongée, des contrôles bactériologique urinaires, un geste chirurgical ou endoscopique, et parfois une vérification radiologique qui, certes, a souvent le mérite de réjouir parents et médecins… Sans oublier que la majorité des RVU disparaît spontanément [3]. Sous réserve des limites liées à la médecine basée sur les preuves, il est bon de rappeler les conclusions de quelques publications récentes qui peuvent servir de base de travail pour les réflexions futures :
Il est donc délicat de positionner le bien-fondé de la correction du RVU. Cette thérapeutique ne doit être proposée qu’aux RVU primitifs pour lesquels l’option chirurgicale a été prise. Dans ce cas, la place du traitement endoscopique est parfaitement justifiée, même si elle offre des résultats inférieurs à réimplantation classique (77-80% de succès versus 95-98%, avec risque d’échec accru en cas de RVU sévère pour les 2 techniques) [4]. En effet, ses avantages sont nombreux (efficacité au moins équivalente à celle de l’antibioprophylaxie, traitement ambulatoire, absence de cicatrice, moindre risque d’obstruction post-opératoire, moindre coût, possibilité de chirurgie classique en cas d’échec) et les craintes évoquées initialement (granulomes, migration, cancer) se sont dissipées [10]. Plusieurs composants ont été proposés pour l’injection sous-muqueuse (polytétrafluoroéthylène (Téflon®) ; polydiméthylsiloxane (Macroplastique®); collagène bovin (Zyplast®); chondrocytes, sang ou graisse autologues) et la mise à disposition récente du Deflux® (dextranomère et copolymère d’acide hyaluronique) est vraisemblablement intéressante et a reçu l’agrément de la FDA [11]. Cette vision du RVU est le fruit d’une réflexion et d’une expérience personnelles, mais correspond aussi à une tendance conceptuelle de plus en plus répandue, grâce à l’analyse critique des acquis et des erreurs du passé. Cependant la médecine factuelle, théoriquement idéale pour valider les pratiques anciennes ou pour promouvoir les initiatives nouvelles, ne dispose pas d’arguments suffisants pour établir des recommandations dans le diagnostic et le traitement du RVU. Il faut donc se garder de l’influence du marketing, scientifique ou commercial, si l’on veut prendre le recul suffisant pour ne pas s’en tenir à la correction d’images. Références
Parution le 25 mai 2003 / jdr |
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