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Gebrauch von MEOPA für schmerzhafte Eingriffe
in der Pädiatrie
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Die Behandlung kranker Kinder erfordert häufig potentiell schmerzhafte diagnostische
oder therapeutische Eingriffe. Wir müssen stets darum besorgt sein, diese Schmerzen
zu lindern oder zu verhindern. Erkennung, Beurteilung und Behandlung von Schmerzen
in der Pädiatrie haben im Verlauf des letzten Jahrzehnts beachtliche Fortschritte
gemacht, was nicht nur die Lebensqualität der kranken Kinder, sondern auch die
Arbeitsbedingungen der Behandelnden verbessert hat. Die Wahl der Analgesie für
kurze aber doch schmerzhafte Eingriffe ist nicht immer leicht. Wir berichten
hier über unsere Erfahrungen im Gebrauch von MEOPA [1]
(Mélange Equimolaire Oxygène / Protoxyde d’Azote, äquimolares Gemisch von 50%
Sauerstoff und 50% Lachgas) für diese Indikationen.
Geschichtliches und klinische Wirkung
Tabelle 1:
Wirking eines N2O-O2-Gemisches in Abhängigkeit des
N2O-Gehaltes
| N2O-Konzentration |
Wirkung |
| < 40 % |
Leichte bis mittlere Analgesie |
| 40 à 60 % |
Tiefe Analgesie ohne Bewusstseinsbeeinträchtigung |
| 60 à 70 % |
Leichte Schläfrigkeit und Bewusstseinsbeeinträchtigung |
| 80 à 90 % |
Anästhesie mit Herzkreislaufversagen
durch Hypoxie bei längerdauernder Anwendung |
| 100 % |
Bewusstseinsverlust innert
1 Minute, dann bulbäre Lähmung, Apnoe und Herzkreislaufstillstand |
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Seit über 2 Jahrhunderten in der Medizin benutzt, hat Stickoxydul (N2O),
auch Lachgas genannt, eine schmerzlindernde, anxiolytische und sedative
Wirkung. Diese ist Konzentrationsabhängig (Tab. 1). Das feste Gemisch
MEOPA wurde im Jahre 1961 entwickelt und gelangte 1965 auf den Markt,
insbesondere in den angel-sächsischen Ländern, wo es in Gebärsälen und
nicht-ärztlichen Ambulanzen angewendet wird. In den Neunzigerjahren kam
diese Technik in den onko-hämatologischen Pädiatrieabteilungen Frankreichs
wieder auf.
Die Wirkung von MEOPA tritt schnell ein (3 Minuten) und verschwindet
sobald die Verabreichung abgesetzt wird. MEOPA bewirkt eine Sedation bei
erhaltenem Bewusstsein, was es dem Kind erlaubt, aktiv mitzumachen; ausserdem
bleiben die Schutzreflexe der Luftwege erhalten und das Kind muss nicht
nüchtern sein. Unerwünschte Nebenwirkungen sind von geringer Bedeutung
und nur von kurzer Dauer: Brechreiz oder Erbrechen, Kopfschmerzen, Stimmungsänderungen
sowie sensorische, akustische oder visuelle Wahrnehmungen und Parästhesien.
MEOPA verursacht keine Abhängigkeit, hingegen wurde über den Missbrauch
von N2O-Patronen als psychoaktive Substanz an Partys berichtet. Ohne ernsthafte
Gefahr für den Patienten, stellt es bei gelegentlicher Anwendung kein
nahmhaftes Risiko für das behandelnde Personal dar. Es wurde keinerlei
teratogene Wirkung beim Menschen nachgewiesen. Trotzdem ist es ratsam,
deren Verabreichung nicht Krankenschwestern im ersten Schwangerschaftstrimenon
anzuvertrauen. Falls kein Gas-Lüftungssystem besteht, sind regelmässige
Lüftung der Räume und der Gebrauch von mobilen Flaschen einfache Massnahmen,
um die berufliche Exposition zu vermindern. Bei längerem Gebrauch an einem
bestimmten Ort, sollte ein Gas-Abfuhr oder -Wiedergewinnungssystem installiert
werden.
MEOPA ist auf Grund dieser Eigenschaften ideal für eine Analgesie bei
kurzen (weniger als 30 Minuten), mässig schmerzhaften Eingriffen.
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Material, praktische Anwendung
Verabreichung gemäss einem genau definierten Protokoll (Tab. 2) und das Berücksichtigen
der Kontraindikationen (Tab. 3) sind Voraussetzung jeder Anwendung. Besonders
soll auf das Bestehen eines nicht-drainierten Pneumothorax, welcher durch Diffusion
des N2O rasch zunehmen könnte, geachtet werden.
Tabelle 2.
Praktische Empfehlungen
- Anwendung auf ärztliche Verordnung und Anwesenheit eines
Arztes auf der Station
- Berücksichtigen der Kontraindikationen
- Medikamentenkombinationen wegen Potentialisationsrisiko
vermeiden (Morphium, Benzodiazepine)
- Das Kind vorbereiten und vertraut machen
- Das Material präsentieren (Maske, Flugzeug, Pfeife)
- Die sensorischen Veränderungen erklären, welche das
Kind spüren wird
- Anhand eines Videos ein Anwendungsbeispiel zeigen
- Material und Inhalt der Gasflasche überprüfen
- An Kombination mit einem Lokalanästhetikum (EMLA, Lidocain,
…) denken
- Eine Krankenschwester einzig für die Verabreichung von
MEOPA vorsehen, um eine kontinuierliche Inhalation sicherzustellen
- Die Maske nicht mit Gewalt aufsetzten
- Den schmerzhaften Eingriff erst nach mindestens 3 Minuten
Inhalationszeit beginnen
- Klinische Überwachung sicherstellen (ein Pulsoxymeter
ist nur bei Medikamentenkombination notwendig)
- Bei Misserfolg abbrechen
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Tabelle 3.
Kontraindikationen
- Abhängig vom Eingriff: zu grosser Schmerz, zu lange
Dauer
- Abhängig vom Patienten: Schädeltrauma, Intrakranielle
Hypertension, Veränderung des Bewusstseinzustandes, Pulmonale
Hypertension, Ansammlung von Luft in einem Hohlraum (Pneumothorax,
Emphysem, Darmdilatation), Gasembolie, unstabile hämodynamische
Verhältnisse, Geischtsknochenbruch.
- Relative: Weigerung des Kindes
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MEOPA wird in einer Gasflasche geliefert, welche das Gemisch mit den gegebenen
Konzentrationen enthält und dadurch jeden Manipulationsfehler und eine eventuelle
Hypoxie verhindert. Es wird mittels eines Ballons, eines Einwegventils und
einer farbigen, parfümierten der jeweiligen Gesichtsgrösse angepassten Maske
verabreicht. Ein auf dem Expirationsventil montiertes kleines Spielzeug (Flugzeug,
Pfeife, …), erlaubt es dem Kind, seine Atmung auf spielerische Weise zu kontrollieren
(Abb.
1 und 2).
Nachdem das Material dem Kind und der Familie erklärt und vorgeführt wurde,
wird die Wahl von Farbe und Geschmack der Maske dem Kind überlassen. Danach
wird die Maske auf Nase und Mund aufgesetzt. Bei jüngeren oder ängstlichen Kindern
kann eine Krankenschwester die Maske sanft festhalten, wobei dem Kind die Möglichkeit
gelassen wird, den Kopf zu bewegen. Nach 3-minütigem einamtmen des Gases ist
die Sedation ausreichend um den schmerzhaften Eingriff auszuführen. Die Üeberwachung
geschieht klinisch. Im Falle einer vorherigen oder gleichzeitigen Anwendung
eines Morphiumpräparates oder eines Sedativums, ist die Gegenwart eines Arztes
erforderlich und es wird die transkutane Sauerstoffsättigung mittels eines Pulsoxymeters
gemessen.
Eigene Erfahrungen
Nach Beendigung der Ausbildungszeit des Personals haben wir bei jedem Kind
über 6 Monaten, bei welchem ein schmerzhafter Eingriff mittlerer Intensität
notwendig war, vorgeschlagen, MEOPA anzuwenden. Alter des Patienten, Art des
schmerzhaften Eingriffes, Anwendungsdauer von MEOPA, unerwünschte Nebenwirkungen,
Beurteilung der Schmerzen, Zufriedenheit des Patienten, der Eltern und der Krankenschwestern
wurden systematisch registriert. Diese Daten erlauben es uns, über die vom 1.11.2001
bis 31.12.2002 gesammelten Erfahrungen zu berichten.
| Während dieser Periode wurde MEOPA bei 76 Kinder und insgesamt 155
Eingriffen angewendet, davon bei 54 Kindern einmal, bei 22 mehrere Male,
bei einem Kind 23 Mal (Mittelwert 2 Eingriffe). 30 Kinder mit insgesamt
57 Eingriffen waren jünger als 5 Jahre (Tab.4).
Diese Altersgrenze haben wir festgehalten, da in der Literatur je nach
Altersgruppe eine unterschiedliche Wirksamkeit und Toleranz von MEOPA nachgewiesen
wurde. |
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Tabelle 5.
| Eingriff |
Anzahl
Fälle |
Prozentsatz |
| Oeffnen eines Porth-A-Cath (PAC) |
34 |
21.9% |
| Setzen eines Venflons |
31 |
20.0% |
| Verband |
20 |
12.9% |
| Wundnaht |
17 |
11.0% |
| Lumbalpunktion (LP) |
13 |
8.4% |
| Blutentnahme |
10 |
6.5% |
| Intrathekale Punktion (IT) |
10 |
6.5% |
| Entfernen eines Drains |
8 |
5.2% |
| Gips |
2 |
1.3% |
| Entfernen von Nahtmaterial |
2 |
1.3% |
| Entfernen eines Fremdkörpers |
2 |
1.3% |
| PAC + IT |
1 |
0.6% |
| PAC + LP |
1 |
0.6% |
| LP + Knochenmarkpunktion |
1 |
0.6% |
| Setzen eines arteriellen Katheters |
1 |
0.6% |
| Einlegen einer Sonde |
1 |
0.6% |
| Frakturreduktion |
1 |
0.6% |
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Die verschiedenen Eingriffe sind in Tabelle 5 beschrieben, wovon
die häufigsten Venenpunktionen (setzen eines Venflon®,
Blutentnahme oder Katheteröffnung/Injektion in einen Port-A-Cat®
= 49,6%) und Lumbalpunktionen (mit oder ohne intrathekaler Injektion =
16,1%) waren. Für gewisse Eingriffe erhielten die Kinder zudem EMLA®-Salbe
(65 Fälle = 42%) oder eine Lokalanästhesie (14 Fälle = 9%). Die Blutentnahme
ist keine absolute Indikation für MEOPA, da die Anwendung einer anästhesierenden
Salbe Typ EMLA® in den meisten Fällen ausreichend ist.
Wir haben MEOPA für Blutentnahmen bei chronisch kranken oder ängstlichen
Patienten, welche von der anxiolytischen und amnesieerzeugenden Wirkung
des Gases profitieren konnten, angewandt.
Zahlreiche weitere Indikationen, welchen wir in unserem Spital nicht
begegneten, werden in der Literatur erwähnt: untere und distale Endoskopie,
Behandlung von Verbrennungen, intra-artikuläre Injektionen, Nieren- oder
Leberbiopsien, diverse Punktionen (z.B Abszesse), Entfernung von Trommelfell-Röhrchen,
Zahnpflege ….
MEOPA ist für kurze, weniger als 30 Minuten dauernde Eingriffe indiziert.
Die Inhalationsdauer war durchschnittlich 11 Minuten, der Mittelwert
10 Minuten. Unerwünschte Nebenwirkungen treten häufiger auf, wenn
man eine Dauer von 15 Minuten überschreitet.
In unserer Testgruppe musste einmal die Inhalation nach 20 Minuten wegen
Unruhe des Kindes abgebrochen werden.
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| Während des Eingriffes wurde das Verhalten des Kindes
festgehalten (Tab.6). In 77,4% der Fälle blieb das Kind ruhig. Die Beurteilung
der Analgesie war ein wesentlicher Punkt unserer Arbeit. Diese scheint
wirksam zu sein, da die Evaluation der Schmerzen mittels einer Schmerzskala
für Kinder über 5 Jahren und einer Objective Pain Scale für Kinder unter 5 Jahren zeigt, dass 80% der Kinder keine oder nur leichte
Schmerzen verspürten. Der Vergleich verschiedener Altersgruppen ergibt,
im Einklang mit den Literaturangaben, dass MEOPA bei Kindern über 5 Jahren
wirksamer ist (p=0,00017, Tab.7). Die klinische Toleranz war in unserer
Erfahrung immer gut, die Nebenwirkungen gering, selten und ungefährlich
(Tab.8). Träume, Euphorie oder Heiterkeit waren relativ häufig, während
Übelkeit oder Erbrechen nur in 4,5%, Panik oder Halluzinationen nur in 2,6%
der Fälle auftraten. Diese Nebenwirkungen waren schnell reversibel und verschwanden
5 Minuten nach Beendigung der Inhalation. |
TABELLE 6:
| Verhalten
des Kindes |
Prozentsatz |
Anzahl
Fälle |
| Ruhig, gelassen |
77.4% |
120 |
| Weinen |
8.4% |
13 |
| Schmerzverzerrte Mimik |
4.5% |
7 |
| Erregung |
3.9% |
6 |
| Notwendigkeit, das Kind festzuhalten |
4.5% |
7 |
| Abwehrreaktionen |
1.3% |
2 |
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TABELLE 7 :
| |
< 5 Jahre alt |
5-16
Jahre alt |
| Kein Schmerzen |
70% |
91% |
| Analgésie insuffisante |
30% |
9% |
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TABELLE 8 :
| Nebenwirkungen von MEOPA |
Prozentsatz |
Anzahl Fälle |
| Keine |
42.6% |
66 |
| Euphorie |
12.9% |
20 |
| Heiterkeit |
12.3% |
19 |
| Träume |
11.6% |
18 |
| Erregung |
5.8% |
9 |
| Trunkenheit |
6.5% |
10 |
| Übelkeit/Erbrechen |
4.5% |
7 |
| Panik/Alptraum |
1.3% |
2 |
| visuelle/audit. Halluzination |
1.3% |
2 |
| Kopfschmerzen |
1.3% |
2 |
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In 94,2% der Fälle waren die Eltern und Krankenschwestern mit der Anwendung
von MEOPA zufrieden. Unzufriedenheit war meist auf Enttäuschung darüber zurückzuführen,
dass das Kind sich bewegte oder weinte, während eine stärkere Sedation erhofft
wurde. Man muss sich dabei in Erinnerung rufen, dass es sich um eine Sedation
bei erhaltenem Bewusstsein handelt und die amnesieerzeugende Wirkung
des Gases eine bessere Akzeptanz der weiteren Behandlung erlaubt.
Schlussfolgerungen
Gemäss unserer Erfahrung ist MEOPA eine ausgezeichnete Lösung als Analgesie
bei Eingriffen mittlerer Schmerzintensität und kurzer Dauer. Seine Anwendung
ist einfach und sicher, sofern es nicht mit anderen Medikamenten kombiniert
wird.
Es muss jedoch in Erinnerung behalten werden,
dass
- seine Wirksamkeit schwach ist, was zur Sicherheit beiträgt aber auch die
Indikationen beschränkt
- im Falle eines Misserfolges, insbesondere bei Kindern unter 5 Jahren, auf
das Weiterführen verzichtet werden soll.
MEOPA hat das Leben unserer kleinen Patienten
sowie die Arbeitsatmosphäre des Pflegepersonals, für welche das nicht erkannte
Leiden der Kinder ein grosser Stressfaktor bedeutet, grundlegend verändert. Es
sollte deshalb in sämtlichen Notfall- und Pädiatrieabteilungen zur Verfügung
stehen.
Wir möchten uns ganz herzlich beim
Aerzte- und Pflegeteam der Pädiatrieabteilung des Spitals Sion bedanken,
welches dank seiner Motivation und Mitarbeit die Einführung von MEOPA und die
Verwirklichung dieser Arbeit ermöglicht hat.
Colette Bourgois, Henri Kuchler, Sion
(Uebersetzung : Ruedi Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds)
Korrespondenz:
Dr H. Kuchler
Médecin-chef
Département de pédiatrie
Hôpital de Champsec
1951 Sion
kuchlerh@netplus.ch
Colette Bourgois, Infirmière-cheffe
colettebourgois@bluewin.ch
Literatur :
- CARBAJAL R., Analgésie par mélange (50/50) de protoxyde d’azote/oxygène
chez l’enfant. Arch Pédiatr 1999 ; 6 : 578-85.
- VIC P., LAGUETTE D. et al., Utilisation du mélange équimolaire oxygène-protoxyde
d’azote dans un service de pédiatrie générale. Arch Pédiatr 1999 ; 6 :
844-48.
- ANNEQUIN D., CARBAJAL R. et al., Fixed 50% nitrous oxide oxygen mixture
for painful procedures : a French survey. Pediatrics 2000; 105: n° 4.
- GALL O., ANNEQUIN D. et al., Adverse events of premixed nitrous oxide and
oxygen for procedural sedation in children. Lancet 2001; 358: 1514-15.
[1] Für MEOPA gibt es keine geläufige
deutsche Abkürzung. Im englischen Sprachraum wird dieses Gemisch als Entonox®
vertrieben, bei uns vertreibt die Firma PanGas das Gemisch als Medimix 50®.
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Parution le 9 avril 2003
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