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Utilisation du MEOPA
pour les actes douloureux en pédiatrie
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La prise en charge d'enfants malades nécessite fréquemment le recours à des
actes, à but diagnostique ou thérapeutique, potentiellement douloureux. La prévention
et le soulagement de ces douleurs doivent être une préoccupation constante.
Au cours de cette dernière décennie, des progrès considérables ont été faits
dans la reconnaissance, l'évaluation et la prise en charge de la douleur en
pédiatrie, ce qui a permis non seulement d'améliorer la qualité de vie des enfants
malades, mais aussi les conditions de travail des soignants. Le choix de l’analgésie
n’est pas toujours aisé pour des gestes douloureux de brève durée. Nous rapportons
ici notre expérience avec l'utilisation du MEOPA [1]
(mélange équimolaire oxygène 50% / protoxyde d’azote 50%) dans cette indication.
Historique et effets cliniques.
Tableau 1.
Effet d’un mélange N2O-O2 en
fonction de la teneur en N2O
| Concentration
du N2O |
Effet
provoqué |
| < 40 % |
Analgésie légère à modérée
|
| 40 à 60 % |
Analgésie profonde sans
perte de conscience |
| 60 à 70 % |
Discrète somnolence, perte
de conscience légère |
| 80 à 90 % |
Stade d’anesthésie avec
dépression cardio-vasculaire par hypoxie en cas d’administration
prolongée |
| 100 % |
Perte de conscience obtenue
en 1 min. puis paralysie bulbaire, apnée et arrêt cardiovasculaire. |
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Utilisé depuis plus de 2 siècles en médecine, le protoxyde d'azote (N2O),
dénommé parfois gaz hilarant, a une action antalgique, anxiolytique et
sédative. Les effets provoqués dépendent de sa concentration (tableau
1). Le mélange fixe MEOPA a été développé en 1961 et mis sur le marché
dès 1965, principalement dans les pays anglo-saxons, en salle d'accouchement
et dans les ambulances non médicalisées. Au cours des années 90, cette
technique a été remise au goût du jour en France dans les services d'onco-hématologie
pédiatrique.
L’effet du MEOPA débute rapidement (3 minutes) et disparaît dès l'arrêt
de l'administration. Il procure une sédation consciente permettant à l'enfant
de collaborer, maintient les réflexes de protection des voies respiratoires
et ne nécessite pas de jeûne. Il peut provoquer quelques nausées ou vomissements,
des céphalées, une amnésie, des modifications de l’humeur et des perceptions
sensorielles, auditives ou visuelles, des paresthésies; ces effets secondaires
sont mineurs et fugaces.
Le MEOPA n’induit pas de dépendance, mais l’on a rapporté l’usage détourné
de cartouche de N2O comme substance psychoactive dans des soirées.
Sans danger sérieux pour le patient, il ne présente pas de risque notable
pour le personnel en cas d’utilisation intermittente occasionnelle. Aucun
effet tératogène n’a pu être mis en évidence chez l’homme. Cependant il
est raisonnable de ne pas confier son administration à des infirmières
au cours du premier trimestre de leur grossesse. A défaut de système d’évacuation
des gaz, une aération des locaux et l’utilisation d’une bouteille mobile
permettant l’administration dans des salles différentes sont des mesures
simples pour diminuer l’exposition professionnelle. En cas d’emploi prolongé
dans un lieu fixe, un système d’évacuation ou de récupération du gaz devrait
être mis en place.
Ces différentes propriétés font du MEOPA un agent idéal pour obtenir
une analgésie satisfaisante pour des gestes de courte durée (moins de
30 minutes) modérément douloureux.
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Matériel, modalités pratiques d’application.
L’administration selon un protocole bien établi (tableau 2) et le respect des
contre-indications d'emploi (tableau 3) sont des conditions préalables à toute
utilisation. On sera particulièrement attentif à la présence d’un pneumothorax
non drainé qui pourrait augmenter rapidement par diffusion du N2O.
Tableau 2.
Recommandations pratiques
- Application sur prescription médicale et présence d’un
médecin dans l’unité
- Respecter les contre-indications
- Éviter les associations médicamenteuses (morphine, benzodiazépines)
car risque de potentialisation
- Préparer et apprivoiser l’enfant
- Présenter le matériel (masques, sifflets, avions)
- Expliquer les changements sensoriels qu’il ressentira
- Montrer un exemple d’application au moyen d’une vidéo
- Vérifier le matériel et le contenu de la bouteille de
gaz
- Penser à associer une anesthésie locale (Emla®,
lidocaïne…)
- Prévoir une infirmière consacrée uniquement à l’administration
du MEOPA afin d’assurer une inhalation continue et la surveillance
- Ne pas appliquer le masque de force
- Ne commencer l’acte douloureux qu’après un minimum de
3 minutes d’inhalation
- Assurer une surveillance clinique (pas d’oxymètre de pouls
nécessaire sauf si médicament associé)
- Savoir renoncer en cas d’échec
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Tableau 3.
Contre-indications
- Liées à l’acte : douleur trop grande, durée
trop longue.
- Liées au patient : traumatisme crânien, hypertension
intracrânienne, altération de l’état de conscience, hypertension
pulmonaire, accumulation d’air dans un espace clos (pneumothorax,
emphysème, dilatation intestinale), embolie gazeuse, état
hémodynamique précaire, fracture des os de la face.
- Relatives : refus de l’enfant.
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Le MEOPA, délivré par une bouteille contenant le mélange à concentration fixe
évitant ainsi toute erreur de manipulation et d’hypoxie accidentelle, est administré
à l'enfant par l'intermédiaire d'un ballon, d'une valve anti-retour et d'un
masque, coloré et parfumé, de taille adaptée. La fixation sur la valve d'expiration
d'un jouet (sifflet, avion…) permet à l’enfant de contrôler de façon ludique
sa respiration (figures 1 et 2).
Après explication et présentation du matériel à l'enfant et à sa famille, le
choix de la couleur et du parfum du masque est laissé à l'enfant. On applique
ensuite le masque sur le nez et la bouche. Pour les enfants plus jeunes ou craintifs,
une contention douce du masque peut être effectuée par une infirmière en laissant
la possibilité à l'enfant de bouger la tête. Après 3 minutes d'inhalation, la
sédation est suffisante pour réaliser le geste douloureux. La surveillance est
clinique. En cas d'utilisation préalable ou concomitante de morphinique ou de
sédatif, la présence d’un médecin auprès du patient est nécessaire et la saturation
transcutanée en oxygène est mesurée par oxymètre de pouls.
Notre expérience
Dès la période de formation du personnel terminée, nous avons proposé de recourir
au MEOPA chez tout enfant, dès l'âge de 6 mois, nécessitant un geste douloureux
d’intensité modérée. L'âge du patient, la nature de l'acte douloureux, la durée
d'administration du MEOPA, les effets secondaires, l'évaluation de la douleur,
la satisfaction du patient, des parents et de l'infirmière ont été systématiquement
enregistrés. Ces différentes données nous permettent de faire part de l'expérience
acquise du 01.11.2001 au 31.12.2002.
Pendant cette période, 76 enfants représentant
155 applications de MEOPA ont bénéficié de cette technique, 54 à une
reprise, 22 à plusieurs, dont un à 23 reprises (médiane 2). Parmi ces enfants
30, ayant reçu 57 applications, étaient âgés de moins de 5 ans (tableau
4). Ce point est précisé car les données de la littérature montrent
que l’efficacité et la tolérance du MEOPA sont différentes dans ces classes
d’âge.
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Tableau 5.
| Gestes |
Nombre
de cas |
| Ponction de Port-A-Cath (PAC) |
34 |
| Pose venflon |
31 |
| Pansement |
20 |
| Suture |
17 |
| Ponction lombaire (PL) |
13 |
| Prise de sang |
10 |
| Injection intrathécale (IT) |
10 |
| Ablation drains, sondes |
8 |
| Plâtre |
2 |
| Ablation fils |
2 |
| Ablation corps étranger |
2 |
| PAC + IT |
1 |
| PAC + PL |
1 |
| PL + Ponction moëlle |
1 |
| Pose cathéter artériel |
1 |
| Pose sonde vésicale |
1 |
| Réduction fracture |
1 |
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Les différents types de geste réalisés sont rapportés dans le tableau
5, la majorité étant des ponctions veineuses (ouverture de cathéter, pose
de venflon® ou prise de sang = 49,6%) et des ponctions
lombaires (avec ou sans injection intrathécale = 16,1%). Pour certains
de ces gestes les enfants ont reçu de plus de l’EMLA® (65
cas = 42%) ou une anesthésie locale (14 cas = 9%). Les prises de sang
ne sont pas une indication absolue d'utilisation du MEOPA car l'application
d'une crème anesthésiante type EMLA® est dans la plupart
des cas suffisante. Nous l’avons employé, pour ce geste, chez des malades
chroniques ou anxieux, qui peuvent bénéficier de l'action anxiolytique
et amnésiante du gaz. De nombreuses autres indications, qui ne se sont
pas rencontrées dans notre service sont rapportées dans la littérature
: endoscopie basse et distale, soins de brûlure, injection intra-articulaire,
biopsie rénale ou hépatique, ponctions diverses (abcès…), ablation de
drains transtympaniques, soins dentaires…
Le MEOPA est indiqué pour des gestes de courte durée, inférieure à 30
min. La durée d'inhalation est de 11 minutes en moyenne, la médiane
étant de 10 minutes. Les effets secondaires se rencontrent plus facilement
si on dépasse une durée de 15 minutes. Dans notre collectif, une application
a dû être arrêtée après 20 minutes pour agitation de l'enfant.
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| Au cours du geste, le comportement de l'enfant a été
noté (tableau 6). Dans 77,4% des cas, l'enfant est resté calme. L'évaluation
de l’analgésie a été un point essentiel de notre travail. Celle-ci apparaît
efficace car l’évaluation de la douleur, réalisée au moyen de l'EVA (Echelle
Visuelle Analogique) pour les enfants à partir de 5 ans et par l’OPS (Objective
Pain Scale) pour les enfants de moins de 5 ans, montre que dans 80% des
cas l’enfant n’a pas ou peu eu mal. Si l’on compare les groupes d’enfants
en fonction de l’âge, on constate, en accord avec la littérature, que le
MEOPA est plus efficace chez les enfants de plus de 5 ans (p= 0,00017, tableau
7). Dans notre expérience la tolérance est bonne dans les deux groupes,
les effets indésirables mineurs, peu fréquents et non dangereux (tableau
8). Une euphorie ou hilarité, des rêves sont relativement fréquents alors
que des nausées ou vomissements sont notés dans 4,5% des cas et une terreur
ou des hallucinations dans 2,6% des cas. Ces effets ont été rapidement réversibles,
disparaissant dans les 5 minutes suivant l'arrêt de l'inhalation. |
Tableau 6.
| Comportement de l'enfant
|
Pourcentage |
| Serein, calme |
77.4% |
| Pleurs |
8.4% |
| Mimique douloureuse |
4.5% |
| Agitation |
3.9% |
| Nécessité contention suppl. |
4.5% |
| Réaction de retrait |
1.3% |
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Tableau 7
| |
< 5 ans |
5-16
ans |
| Pas de douleur |
70% |
91% |
| Analgésie insuffisante |
30% |
9% |
|
|
|
Tableau 8.
| Réactions au MEOPA |
Pourcentage |
| Aucune |
42.6% |
| Euphorie |
12.9% |
| Hilarité |
12.3% |
| Rêves |
11.6% |
| Agitation |
5.8% |
| Ebriété |
6.5% |
Nausées/vomissements
|
4.5% |
| Terreurs/cauchemars |
1.3% |
| Hallucinations visuelles/auditives |
1.3% |
| Céphalées |
1.3% |
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Dans le 94,2 % des cas, les parents et les infirmières se sont déclarés satisfaits
de l'utilisation du MEOPA. Les cas d'insatisfaction sont souvent liés à la déception
de constater des mouvements et des pleurs de l'enfant alors qu'on espérait une
sédation plus importante. Il faut se souvenir qu'il s'agit d'une sédation consciente
et que l'effet amnésiant du gaz permettra une meilleure acceptation des soins
ultérieurs.
Conclusion
Dans notre expérience le MEOPA constitue une excellente solution pour l’analgésie
de gestes modérément douloureux et de courte durée. Il est d’utilisation
très simple et sûre s’il n’est pas associé à d’autres médicaments.
Rappelons nous cependant
- que sa puissance est faible ce qui contribue à sa sécurité mais limite
ses indications,
- qu’il faut savoir renoncer en cas d’échec particulièrement chez les enfants
de moins de 5 ans.
Son utilisation a beaucoup amélioré la vie de nos petits
malades et l’ambiance de travail des soignants pour lesquels la souffrance non
reconnue des enfants représentent un facteur de stress important. Ce mélange
devrait être disponible dans tous les services d’urgences ou de pédiatrie.
Nous remercions toute l’équipe médicale et infirmière du
service de pédiatrie de l’hôpital de Sion pour sa motivation et sa
collaboration qui a rendu possible l’introduction du MEOPA et la réalisation de
ce travail.
Colette Bourgois, Henri Kuchler, Sion
Correspondance :
Dr H. Kuchler
Médecin-chef
Département de pédiatrie
Hôpital de Champsec
1951 Sion
kuchlerh@netplus.ch
Colette Bourgois, Infirmière-cheffe
colettebourgois@bluewin.ch
Bibliographie :
- CARBAJAL R. Analgésie par mélange (50/50) de protoxyde d’azote/oxygène
chez l’enfant. Arch Pédiatr 1999 ; 6 : 578-85.
- VIC P., LAGUETTE D., et al. Utilisation du mélange équimolaire oxygène
– protoxyde d’azote dans un service de pédiatrie générale. Arch Pédiatr 1999 ;
6 : 844 – 48.
- ANNEQUIN D., CARBAJAL R. et al. Fixed 50% nitrous oxide oxygen mixture
for painful procedures : a French survey. Pediatrics 2000 ; 105: 850-51.
- GALL O., ANNEQUIN D., et al. Adverse events of premixed nitrous oxide and
oxygen for procedural sedation in children. Lancet 2001 ; 358 : 1514-15.
[1] En Suisse, le MEOPA est commercialisé par la firme
PanGas sous le nom de Medimix50®
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Parution le 9 avril 2003
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