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La bronchiolite aiguë et sa prise en charge
par les pédiatres
suisses (pdf)
La bronchiolite aiguë est la maladie infectieuse des voies respiratoires
inférieures la plus fréquente chez l’enfant de moins de 1 an et reste une des
raisons les plus fréquente d’hospitalisation de l’enfant durant l’hiver. Différents
virus sont responsables d’une bronchiolite aiguë, bien que le virus respiratoire
syncitial (VRS) soit de loin le plus représenté: on compte qu’à l’âge de 2 ans,
presque tous les enfants ont été infectés par le VRS (1).
Ce sont environ 1-2% des enfants infectés qui seront hospitalisés, bien que
ce soit les prématurés qui soient de loin les plus concernés. Les cas mortels
sont très rares et se recensent essentiellement parmi les porteurs d’une cardiopathie
ou les enfants atteints de maladie pulmonaire chronique sévère. En dépit des
grands progrès de la pharmacothérapie, les lignes directives de la prise en
charge restent inchangées : éviter les traitements superflus, bonne hydratation,
apport d’oxygène; dans de rares cas une ventilation assistée est nécessaire
(2). L’introduction de médicaments supplémentaires
est très discutée depuis plus de 40 ans et des méta-analyses arrivent à la conclusion
qu’aucune alternative médicamenteuse ne change ni le décours de la maladie,
ni la durée de l’hospitalisation ou la durée de la prise d’oxygène.(3)
Afin de déterminer la prise en charge actuelle de la bronchiolite en
Suisse, nous avons fait parvenir aux pédiatres un questionnaire durant l’automne
2001 (4). Sur les 973 questionnaires envoyés,
542 (58%) nous sont parvenus en retour : 422 pédiatres (78%) soignaient
des enfants souffrants de bronchiolite aiguë. Le dépouillement des questionnaires
a montré une grande diversité dans la prise en charge de la bronchiolite.
En ambulatoire (tabl.1 et fig.
1), 99% des pédiatres questionnés donnaient un béta2-mimétique de courte
durée d’action (salbutamol, p. ex Ventolin®), 62 % l’utilisaient
chez tous les enfants et 37 % occasionnellement. Environ un tiers des pédiatres
utilisaient un anticholinergique (bromure d’ipratropium, Atrovent â),
bien que ce dernier ne soit donné systématiquement que dans 2% des cas. A l’exception
de 2 pédiatres, l’ipratropium était toujours donné en association avec le salbutamol.
Les stéroïdes étaient donnés également fréquemment (87%), dont un tiers systématiquement
et deux tiers parfois ou chez des enfants à risques (prématurés, enfants porteurs
d’une cardiopathie ou d’une maladie pulmonaire chronique etc.). La prescription
de stéroïdes en inhalations avait une nette préférence chez les pédiatres suisses
par rapport à l’administration systémique. Seuls 8% des pédiatres n’utilisaient
jamais de stéroïdes en ambulatoire. Les cromoglycates étaient très peu utilisés
(3% toujours, 5% parfois). 2% des pédiatres prescrivent toujours des antibiotiques,
36% en prescrivent parfois, bien qu’il s’agisse d’une affection virale. Les
gouttes nasales sont très appréciées (46% toujours et 50% parfois), bien que
le sérum physiologique (NaCl 0,9%) soit utilisé beaucoup plus souvent que les
préparations à base de xylométazoline. 11% des praticiens ambulatoires effectuent
toujours une recherche d’agent infectieux et 49% en font la recherche occasionnellement
dont 22% seulement chez les enfants à risque.
En milieu hospitalier (tabl.2 et fig.1)
la prise en charge est très semblable : 99% des pédiatres suisses utilisent
un béta2-mimétique de courte durée d’action (salbutamol); 57% chez tous les
enfants et 42% parfois. L’ipratropium est prescrit toujours par 5% et parfois
par 46%, cependant il est toujours utilisé en combinaison avec un béta2-mimétique.
L’adrénaline est utilisée toujours par 2%, parfois par 32%. Les stéroïdes sont
également utilisés très fréquemment en milieu hospitalier : 31% les utilisent
toujours et 49% parfois. A nouveau les stéroïdes en inhalation sont nettement
préférés aux stéroïdes systémiques : 31% les utilisent toujours, et 49%
parfois. Les hospitaliers utilisent rarement la théophylline : 1% l’utilisent
toujours et 13% parfois. La ribavirine est également très rarement utilisée :
2% l’utilisent parfois et 6 % seulement chez les enfants à risque. En revanche,
la physiothérapie est très fréquemment prescrite : par 36% toujours et
par 49% parfois.
On ne dispose que de très peu d’études internationales comparatives sur la
prise en charge de la bronchiolite (tabl. 3). Une étude
identique australienne (3) montre que les pédiatres
australiens utilisent nettement moins de médicaments pour le traitement de la
bronchiolite aiguë. En particulier, les broncho-dilatateurs (7% contre 57%)
et les stéroïdes (1% contre 31%) sont nettement moins utilisés de routine en
milieu hospitalier. Plus d’un tiers des pédiatres australiens n’utilisent jamais
de stéroïdes en milieu hospitalier (38% contre 13%). Cela n’est pas si insignifiant
quand on considère qu’aux USA le coût lié à la seule utilisation des broncho-dilatateurs
dans la bronchiolite est chiffré à 37,5 millions de dollars par an. La différence
sur le plan ambulatoire entre les Australiens et les Suisses peut être mise
sur le fait que les pédiatres australiens disposent d’un consensus sur la prise
en charge de la bronchiolite qui a été publié déjà en 1993 sur recommandation
des pédiatres pneumologues (5). A l’heure actuelle,
de telles recommandations n’existent pas encore en Suisse.
En résumé, on peut dire qu’il existe de grandes variations dans
la prise en charge de la bronchiolite aiguë en Suisse. De plus les médicaments
introduits comme les broncho-dilatateurs et les stéroïdes sont d’une utilité
très controversée. Des recommandations nationales basées sur les évidences cliniques
permettraient une prise en charge plus unifiée.
Nous remercions les pédiatres suisses qui ont bien voulu participer à
cette étude. Nous remercions également la maison Astra-Zeneca pour son soutient
financier.
| Jürg Barben |
Jürg Hammer |
| Pneumologie, Ostschweizer Kinderspital, St. Gallen |
Pneumologie und Intensivmedizin, Universitätskinderklinik
beider Basel |
| Traduction : Stéphane Guinand, Genève |
Références :
| |
-
|
Hammer J. Die RSV-Infektion im Kindesalter. Schweiz Med Wochenschr
1998;128:366-74. |
| |
-
|
Hodge D,.Chetcuti PAJ. RSV: Management of the acute episode. Paediatric
Respiratory Reviews 2000;215-20. |
| |
-
|
Barben J, Robertson CF, Robinson PJ. Implementation of evidence-based
management of acute bronchiolitis. J Paediatr Child Health 2000;36:491-7. |
| |
-
|
Barben J, Hammer J. Current management of acute bronchiolitis in Switzerland.
Swiss Med Wkly 2003;133:9-15. |
| |
-
|
Dawson K, Kennedy D, Asher I, Cooper D, Cooper P, Francis P et al.
Consensus view: the management of acute bronchiolitis. J Paediatr Child
Health 1993; 29:335-7. |
Tableau 1: Prise en charge ambulatoire
(n=408)
| |
Toujours
|
Parfois
|
Seulement
à haut risque |
Jamais
|
Pas
de réponse
|
| Broncho-dilatateurs
|
|
|
|
|
|
| |
62 % |
37
% |
0 % |
0.5
% |
0.5 %
|
| |
2 % |
27 % |
1 % |
40 % |
30 % |
| Stéroïdes
|
|
|
|
|
|
| |
3 %
|
35
% |
3 %
|
34
% |
25 %
|
| |
35 % |
48 % |
2 % |
9 % |
6 % |
| |
36
% |
51
% |
3 % |
8
% |
2 %
|
| |
3%
|
15 % |
0.2 % |
71 % |
11
% |
| Antibiotiques |
2
% |
36 % |
18 % |
38 % |
6 % |
| Gouttes nasales
|
|
|
|
|
|
| |
14 % |
66 % |
1 % |
9 % |
10 % |
| |
43 %
|
50
% |
0 % |
3 %
|
4 %
|
|
|
Tableau 2 : Prise en charge hospitalière (n=123)
| |
Toujours
|
Parfois
|
Seulement
à haut risque |
Jamais
|
Pas de réponse
|
| Broncho-dilatateurs
|
|
|
|
|
|
| |
55 % |
40 % |
1 % |
2 % |
2 % |
| |
5 % |
46 % |
2 % |
32 % |
15 % |
| |
2 % |
32 % |
4 % |
42 % |
20 % |
| |
57 % |
42 % |
0 % |
1 % |
0 % |
| Stéroïdes
|
|
|
|
|
|
| |
4 % |
44 % |
9 % |
29 % |
14 % |
| |
30 % |
45 % |
3 % |
16 % |
6 % |
| |
31 % |
49 % |
5% |
13 % |
2 % |
| Théophylline
|
1 % |
13 % |
3 % |
71 % |
12 % |
| Ribavirine |
0 % |
2 % |
6 % |
82 % |
10 % |
|
|
Tableau 3 : comparaison internationale de la prise en
charge hospitalière
| |
Schweiz*
(Barben et al, 2002) |
Europa*
(Kimpen et al, 1997) |
Kanada**
(Wang et al, 1996) |
Australien*
(Barben et al, 2000) |
| |
|
| Broncho-dilatateurs
: |
|
|
|
|
| Tous les patients |
57 % |
61 % |
85 % |
7 % |
| Parfois |
42 % |
|
|
69 % |
| Seulement patients
à haut risque |
0 % |
34 % |
|
12 % |
| Jamais |
1 % |
5 % |
|
9 % |
Stéroïdes : |
| Tous les patients |
31 % |
11 % |
28 % |
1 % |
| Parfois |
49 % |
|
|
35 % |
| Seulement patients à haut
risque |
5 % |
69 % |
|
22 % |
| Jamais |
13 % |
19 % |
|
38 % |
Ribavirine : |
| Tous les patients |
0% |
0 % |
6 % |
0 % |
| Parfois |
2 % |
|
|
1 % |
| Seulement patients à haut
risque |
6 % |
57 % |
|
11 % |
| Jamais |
82 % |
43 % |
|
83 % |
*) Questionnaire
**) Etude rétrospective |
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Fig. 1: Utilisation des broncho-dilatateurs et des stéroïdes
en cabinet et en hôpital.
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Bronchodilatatoren
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Steroide
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Top
Parution le 9 avril 2003
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