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Die Behandlung der Trichterbrust mit dem minimal invasiven
Verfahren nach NUSS.
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Viele Aerztegenerationen kannten die Korrektur der Trichterbrust als einen
schwierigen und mit einer grossen Morbidität verbundenen Eingriff und rieten
deswegen oft von einer Operation ab. Im Zusammenhang mit neuen chirurgischen
Möglichkeiten, den Fortschritten der minimal invasiven Techniken und vielleicht
auch mit einem neuen Körpergefühl, stehen in den letzten Jahren die
behandelnden Aerzte, aber auch die Patienten und ihre Eltern, einem chirurgischen
Eingriff positiver gegenüber.
Seit dem zweiten Weltkrieg wurde die Trichterbrust v.a. mit dem Verfahren von
RAVITCH, oft modifiziert nach REHBEIN oder GROB, korrigiert. Dabei erreicht
der Chirurg entweder durch eine Längsinzision oder zwei submammäre
Inzisionen das Sternum und die knorpeligen Rippenanteile und korrigiert die
Deformität durch Osteotomien sowie das Entfernen und Anlagern von Knorpel-
und Knochenspänen. Oft wird das chirurgische Resultat zusätzlich durch
einen Metallstab gehalten. Da es sich um einen grossen, chirurgisch-technisch
schwierigen Eingriff handelt und postoperativ immer deutlich sichtbare Narben
vorhanden sind, wird die Indikation zum Eingriff streng gestellt. Deswegen ist
die Zahl der mit der Methode von RAVITCH operierten Patienten klein. Meist handelt
es sich um sehr tiefe Trichter, welche durch die Verlagerung des Herzens nach
links zu Beschwerden geführt hatten. In einer Hinsicht ist die Methode
von RAVITCH hingegen allen anderen überlegen. Das offene Verfahren erlaubt
es, nicht nur den Trichter zu korrigieren, sondern auch Asymmetrien des Thorax
operativ auszugleichen.
1987 wurde, auch gefördert durch den Siegeszug der minimal invasiven Techniken
im Bauch- und Brustraum, von NUSS in Virginia eine neue Idee angewendet. Er
sagte sich, dass der Thorax seine Form selbst beim Erwachsenen (z.B. im Zusammenhang
mit einem Emphysem) ändern könne und dass die Technik der externen
Herzmassage darauf beruht, dass der Thorax eindrückbar ist. Umso mehr müsste
doch bei Kindern die Thoraxform durch Druck veränderbar sein, wenn das
Resultat durch einen Metallstab gehalten würde. So entwickelte NUSS das
MIRPE-Verfahren (minimally invasive repair of pectus excavatum) und publizierte
seine überzeugenden Resultate erstmals 1998 mit einer bereits zehnjährigen
Nachkontrollzeit. Deshalb wurde die Methode rasch von kinderchirurgischen Kliniken
in der ganzen Welt übernommen, von uns in Luzern bereits Mitte 1999.
Das Prinzip der Operation besteht in einem Auswuchten des Trichters mittels
einer streckenweise intrathorakal verlaufenden Stahlspange. Diese wird individuell
vorgebogen und unter thorakoskopischer Sicht eingeführt. Im Bereich der
Flanken wird der Stab mit Stützplatten an den Rippen verankert.
Seit Mitte 1999 haben wir rund 40 Patienten beraten, welche wegen einer Trichterbrust
unsere Sprechstunde aufsuchten. Wir haben inzwischen 17 Patienten operiert,
12 Knaben und junge Männer und 5 Mädchen und junge Frauen. Bei den
Uebrigen rechtfertigte die Kleinheit des Trichters keinen Eingriff oder die
Patienten konnten sich für die vorgeschlagene Operation nicht entscheiden.
Das Durchschnittsalter der operierten Patienten ist mit 16 Jahren hoch, der
älteste war bei der Operation 25 Jahre alt, die jüngste Patientin
acht.
In der Anamnese gaben die meisten Patienten leichtere Beschwerden an, obwohl
der Trichter sie v.a. aesthetisch störte. Am häufigsten waren Angaben
über stechende Schmerzen retrosternal und über Atemnot bei Anstrengung.
Interessant war die Krankengeschichte eines Patienten, welcher auswärts
abgeklärt worden war und wegen einer eingeschränkten Lungenfunktion
zur Operation eingewiesen wurde. Da dies nicht zum klassischen Bild der Trichterbrust
gehört, haben wir die Lungenpathologie weiter abgeklärt und eine Kombination
einer angeborenen Fehlbildung mit einer erworbenen obstruktiven Pneumopathie
gefunden.
Zur Planung der Operation sind kardiologische und pneumologische Abklärungen
deswegen nur dann notwendig, wenn klinische Hinweise auf eine Pathologie vorliegen.
Neben der Bestimmung des Hämatokrits und der Gerinnungsparameter beschränken
wir uns auf die computertomographische Untersuchung des Thorax (Abbildung 1). Diese erlaubt uns, den HALLER-Index auszumessen
und die retrosternale Anatomie, insbesondere Lage und Rotation des Herzens,
zu bestimmen.
Bei der Operation liegt der Patient auf dem Rücken mit seitlich ausgestreckten
Armen. Der Metallstab wird von einer lateralen Inzision her eingeführt.
Da das Herz direkt hinter dem Trichter des Sternums liegt, führen wir den
Stab nie blind, sondern immer unter thorakoskopischer Kontrolle ein. Zusätzliches
Operationspersonal ist für eine notfallmässige Thorakotomie gerüstet
und ein Herz- und Thoraxchirurg ist bei der Operation dabei. Auch auf der Gegenseite
wird thorakoskopiert, weswegen die blinde retrosternale Strecke nur wenige Zentimeter
beträgt.
Die lateralen Hautschnitte sind kurz und ebenso wie die Schnitte der Thorakoskopie
nach einem halben Jahr kaum mehr zu sehen. Der Blutverlust ist minimal und in
der Regel kommen wir ohne Thoraxdrainage aus. Postoperativ war der Trichter
bei allen Patienten ausgeglichen. Gelegentlich springen, v.a. bei schlanken
Knaben, nach der Mobilisation des ganzen Thorax die Rippenbögen rechts
und links so weit vor, dass dies kosmetisch stört (Abbildung
2). Nach unserer Erfahrung normalisieren sich diese Befunde nach einem halben
Jahr aber weitgehend.
Die postoperative Hospitalisationsdauer beträgt 4-10 Tage, abhängig
vom Alter des Kindes, ev. notwendigen Thoraxdrainagen und der Mobilisation.
Wichtig sind eine kurze Ueberwachung auf der IPS für 12-24 Stunden und
eine adäquate Schmerzmedikation. Es ist uns aufgefallen, dass die Patienten
am zweiten postoperativen Tag am stärksten über Schmerzen klagten.
Da dies immer im Zusammenhang mit ihrer Verlegung auf eine allgemeine Station
stand, legen wir besonderen Wert auf die reibungslose Uebergabe und die Weiterführung
einer adäquaten Schmerztherapie, in der Regel mit Morphinpräparaten
und nichtsteroidalen Antirheumatika.
Die Nachkontrollzeit beträgt inzwischen 2–36 Monate. Bisher haben
wir noch keine Platte entfernt. Eine radiologische Kontrolle kurz postoperativ
gibt Auskunft über die Luftverteilung im Thorax und die Lage der Platte.
Weitere klinische und radiologische Kontrollen erfolgen 6, 12 und 24 Monate
postoperativ. Ein Sportverbot gilt für drei Monate. Mit dem kosmetischen
Resultat sind bisher alle Patienten zufrieden, ein Patient klagte bei der Sechsmonatskontrolle
über retrosternale Schmerzen bei Anstrengung, ein weiterer über ein
dumpfes Gefühl hinter dem Sternum. Bei einer Patientin wurde auswärts
die Platte wegen eines Infektes im Bereich der Stützplatte entfernt, bei
einem weiteren Patienten hatte sich die Stützplatte gelöst, weswegen
sie operativ neu fixiert werden musste. Dieser Komplikation begegnen wir inzwischen
dadurch, dass die Stützplatte mit einer zusätzlichen Schraube gesichert
wird.
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die von NUSS entwickelte Technik
zur Korrektur einer symmetrischen Trichterbrust eine komplikationsarme und wenig
invasive Methode darstellt, welche bereits bei Kindern im Alter von 5-6 Jahren
angewendet werden kann. Es werden keine Knorpel- oder Knochenresektionen und
keine Sternumosteotomien durchgeführt. Da grössere Thoraxasymmetrien
nicht ausgeglichen werden können, ist die Methode zur Korrektur der asymmetrischen
Trichterbrust weniger geeignet. Der Blutverlust ist minimal, die Narben sind
klein und nach sechs Monaten kaum sichtbar. Operationszeiten und Rekonvaleszenz
sind bei der Methode von NUSS wesentlich kürzer als bei den herkömmlichen
Techniken. Eine Pleuradrainage erübrigt sich in den meisten Fällen.
Die besten Resultate werden bei Kindern im Wachstum erreicht. Hier ist der Thorax
noch gut formbar, die Zeit des Eingriffs und der Rekonvaleszenz ist kurz. Aeltere
Patienten weisen wir darauf hin, dass möglicherweise nach Entfernung der
Platte sich das Resultat verändern kann.
Das Schlussbild (Abbildung
3), ein Jahr nach der Operation, verdanke ich einem Tessiner Kollegen.
Marcus Schwöbel, Hermann Winiker; Lucerne
Korrespondenzadresse :
PD Dr M. Schwöbe
Kantonspital
Kinderchirurgische Klinik
CH - 6000 Luzern 16
Marcus.Schwoebel@KSL.CH
Weiterführende Literatur
- Croitoru DP et al.: Experience and modification update for the minimally
invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients. J Pediatr
Surg 37, 2002: 437-445
- Hosie S. et al.: Minimally invasive repair of pectus excavatum- the Nuss
procedure. A European multicentre experience. Eur J Pediatr Surg 2002; 12:
235-238
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Parution le 27 février 2003
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