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Beaucoup de générations de médecins connaissaient la correction du thorax en entonnoir comme une intervention lourde et entachée d’une grande morbidité et déconseillaient fréquemment l’opération. Ces dernières années, au vu des nouvelles possibilités chirurgicales, des progrès des techniques peu invasives et peut-être également de l’évolution de la perception corporelle, les médecins traitants, mais également les patients et leurs parents ont adopté une attitude plus positive face à une intervention chirurgicale. Depuis la deuxième guerre mondiale, le thorax en entonnoir était
corrigé principalement selon la procédure de RAVITCH, souvent
modifiée selon REHBEIN ou selon GROB. Selon cette méthode, le
chirurgien aborde le sternum et la partie cartilagineuse des côtes par
une incision sagittale ou par 2 incisions sous-mammaires et corrige la malformation
en effectuant des ostéotomies et par des ablations et repositions de
cartilages et de copeaux osseux. Souvent, le montage chirurgical est stabilisé
par un stabilisateur métallique. Comme il s’agit d’une grosse
opération, techniquement difficile, et que des cicatrices post-opératoires
très visibles sont présentes après l’intervention,
l’indication opératoire n’est posée que de manière
très restrictive. Pour cette raison, le nombre de patients opérés
selon la procédure de RAVITCH est petit. Pour la plupart, il s’agit
de patients avec des entonnoirs très profonds, avec des plaintes consécutives
au déplacement du cœur vers la gauche. A cet égard, la méthode
de RAVITCH est supérieure à toutes les autres. La procédure
opératoire à ciel ouvert permet non seulement de corriger l’entonnoir,
mais également des asymétries du thorax. Depuis le milieu de l’année 1999, environ 40 patients avec un thorax en entonnoir nous ont consultés. Nous en avons opérés 17 : 12 garçons et 5 filles, les autres n’ayant pas eu d’opération soit en raison d’une déformation thoracique minime, soit parce que le patient ne pouvait pas se décider à effectuer l’intervention proposée. L’âge moyen des patients opérés est de 16 ans, le plus âgé avait 25 ans, la plus jeune 8 ans. La plupart des patients n’avaient à l’anamnèse que des plaintes légères, alors que le thorax en entonnoir les dérangeait avant tout sur le plan esthétique. Le plus fréquemment, ils se plaignaient de douleurs rétro-sternales perçantes et de dyspnée d’effort. Intéressante était l’anamnèse d’un patient investigué ailleurs et adressé en vue d’une opération en raison d’une fonction pulmonaire diminuée. Comme ceci ne fait pas classiquement partie du thorax en entonnoir, nous avons complété les investigations et trouvé une combinaison entre une malformation congénitale et une pneumopathie obstructive acquise.
Comme examens préopératoires, des investigations cardiologiques
et pneumologiques ne sont nécessaires que lors de signes cliniques évoquant
une pathologie. Mise à part la détermination de l’hématocrite
et des tests de coagulation, nous nous contentons d’une tomodensitométrie
du thorax (Fig. 1). Ceci nous permet de mesurer l’index de HALLER
et de déterminer l’anatomie rétrosternale, et plus particulièrement
la position et la rotation du cœur.
Les incisions cutanées latérales sont courtes et, tout comme celles de la thoracoscopie, elles ne laissent après un an que des cicatrices à peine visibles. La perte de sang est minime et il n’y a souvent pas besoin de poser un drainage thoracique. Chez tous les patients, le thorax en entonnoir était réduit en post-opératoire. Occasionnellement, surtout chez des garçons maigres, on note une saillie des arcs costaux droit et gauche si prononcée qu’elle est cosmétiquement gênante (Fig.2). Selon notre expérience, cette trouvaille se normalise largement dans les six mois suivant l’opération. L’hospitalisation dure 4 à 10 jours, dépendant de l’âge de l’enfant, de la présence de drainage thoracique et le la mobilisation. Une courte surveillance aux soins intensifs durant 12-24 heures est importante, ainsi qu’un traitement de la douleur adéquat. Nous avons été frappés de constater que c’est le deuxième jours après l’opération que les douleurs post-opératoires sont le plus marquées. Comme ceci est toujours en relation avec le transfert dans le service de soins généraux, nous accordons une importance toute particulière à une transmission sans heurts et à la poursuite d’une analgésie adéquate, dans la règle au moyen d’opiacés et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Un suivi a été effectué durant 2-36 mois. Jusqu’ici nous n’avons procédé à l’extraction d’aucune barre. Un contrôle radiologique effectué peu après l’opération donne des informations sur la répartition de l’air dans le thorax et sur la position de la barre. Des contrôles cliniques et radiologiques sont ensuite effectués à 6, 12 et 24 mois après l’opération. L’activité sportive est interdite pour trois mois. Tous les patients sont satisfaits du résultat cosmétique, un patient s’est plain lors du contrôle à six mois de douleurs rétrosternales à l’effort, un autre d’une sensation vague derrière le sternum. Chez une patiente, une infection à l’extérieur de la barre a nécessité l’ablation du stabilisateur ; chez un autre patient, le stabilisateur s’est détaché, nécessitant une nouvelle fixation opératoire. Depuis lors, afin de prévenir cette complication, nous fixons le stabilisateur par une vis supplémentaire. En résumé, on peut constater que la technique développée
par NUSS pour la correction d’un thorax en entonnoir symétrique
constitue une méthode peu invasive, grevée de peu de complications,
pouvant déjà être utilisée chez des enfants âgés
de 5 à 6 ans. Elle ne nécessite ni sternotomie, ni résection
d’os ou de cartilage. Comme cette méthode ne peut pas corriger
de grandes asymétries du thorax, elle est moins indiquée pour
la correction de thorax en entonnoir asymétrique. La perte sanguine est
minime, les cicatrices sont petites et à peine visibles après
six mois. Le temps opératoire et la convalescence sont beaucoup plus
courtes lors d’opération selon la méthode de NUSS que lors
d’intervention par les techniques prévalant jusqu’ici. Dans
la plupart des cas, un drainage pleural n’est pas nécessaire.
Je remercie un collègue tessinois pour l’illustration finale
(Fig.
3), prise un an après l’opération.
Références
Parution le 27 février 2003 |
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