Akute Bronchiolitis – wie behandeln die Schweizer Pädiater ?

pdf

Die akute Bronchiolitis ist die häufigste Infektionskrankheit der unteren Atemwege im ersten Lebensjahr und ist weiterhin einer der häufigsten Gründe für eine Spitalzuweisung bei Kindern in den Wintermonaten. Verschiedene Viren können eine akute Bronchiolitis verursachen, wobei das RS-Virus weitaus am häufigsten ist: Bis zum Alter von 2 Jahren sind fast alle Kinder mit dem RSV infiziert. 1 Unter den infizierten Kindern werden etwa 1-2 % mit einer Bronchiolitis hospitalisert, wobei frühgeborene Kinder deutlicher häufiger davon betroffen sind. Todesfälle sind sehr selten und passieren vor allem bei Kindern mit zugrunde liegenden Herz- oder Lungenerkrankungen. Trotz grossen Fortschritten in der Pharmakotherapie blieben die wesentlichen Grundpfeiler des Managements unverändert: Vermeidung von unnötigen Handlungen, ausreichend Flüssigkeits-Substitution, zusätzliche Sauerstoffgabe und in seltenen Fällen ist eine Beatmung notwendig. 2 Die zusätzliche Gabe von Medikamenten wird seit über 40 Jahren heftig diskutiert, systematische Metaanalysen jedoch kommen zum Schluss, dass keines dieser Medikamente den natürlichen Verlauf der Bronchiolitis beeinflusst noch die Dauer der Hospitalisation oder Sauerstoffgabe verkürzt. 3

Zur Erfassung des aktuellen Managements in der Schweiz haben wir deshalb eine Umfrage bei den Pädiatern im Herbst 2001 durchgeführt. 4 Von 973 verschickten Fragebögen wurden 542 (58%) zurückgeschickt, davon behandelten aber nur 422 (78%) Kinder mit akuter Bronchiolitis. Die Auswertung der Umfrage zeigte eine grosse Variation in der Therapie der Bronchiolitis.

Im ambulanten Bereich (vgl. Tabelle 1 + Graphik 1) gaben 99% der befragten Pädiater an, ein kurzwirksames Beta2-Mimetikum (Salbutamol, z.B. Ventolin ® ) zu verwenden; 62% gebrauchten dieses bei jedem Kind und 37% manchmal. Anticholinergica (Ipratropium bromid, Atrovent ® ) verweSnden rund ein Drittel der Pädiater, wobei dieses nur bei 2% der Kinder immer gegeben wird. Mit Ausnahme von 2 Kinderärzten wird Ipratropium immer in Kombination mit Salbutamol verwendet. Steroide werden mit 87% ebenfalls sehr häufig verwendet, ein Drittel verwendet dies immer und 2/3 manchmal oder bei Risikokindern (Frühgeborene, Kinder mit Herz- oder Lungenerkrankungen usw.). Die inhalativen Steroide werden von den Schweizer Pädiatern den systemischen deutlich vorgezogen. Nur 8% der Kinderärzte verwenden nie Steroide im ambulanten Bereich. Cromoglykate werden sehr wenig gegeben (3% immer, 15% manchmal). Antibiotika werden von 2% der Kinderärzte immer verschrieben und 36% verschreiben ein solches manchmal, obwohl es sich um eine virale Erkrankung handelt. Sehr beliebt sind Nasentropfen (46% immer, 50% manchmal), wobei die gewöhnliche Kochsalzlösung (NaCl 0.9%) deutlich häufiger zur Anwendung kommt als Xylometazolin-Präparate. Einen Erregernachweis wird im ambulanten Bereich von 11% der Kinderärzte immer gemacht, 49% machen diesen manchmal bzw. 22% nur bei Risikokindern.

Im Spitalbereich (vgl. Tabelle 2 + Graphik 1) sieht das Bild sehr ähnlich aus: 99% der Schweizer Pädiater verwenden ein kurzwirksames Beta2-Mimetikum (Salbutamol); 57% bei jedem Kind und 42% manchmal. Ipratropium wird von 5% immer verordnet und 46% verwenden es manchmal, wobei es immer in Kombination mit einem kurzwirksamen Beta2-Mimetikum verwendet wird. Adrenalin wird von 2% der Kinderärzte immer gebraucht, 32% benützen es manchmal. Auch die Steroide kommen im Spitalmanagement sehr häufig zum Gebrauch: 31% verwenden diese immer und 49% manchmal. Wiederum werden die inhalativen den systemischen Steroiden deutlich vorgezogen. Theophyllin wird von den Spital-Pädiatern selten verwendet: nur 1% verwenden es immer und 13% benützen es manchmal. Ribavirin wird ebenfalls sehr selten gebraucht: 2% verwenden es manchmal und weitere 6% nur bei Risikokindern. Dagegen wird Physiotherapie sehr häufig verordnet: 36% bei jedem Kind und 49% manchmal.

Internationale Vergleichstudien zur Behandlung der Bronchiolitis sind nur wenige vorhanden (vgl. Tabelle 3). Eine identische Umfrage in Australien 3 zeigte, dass die Australischen Pädiater deutlich weniger Medikamente zur Behandlung der akuten Bronchiolitis einsetzen. Insbesondere werden Bronchodilatatoren (7% versus 57%) und Steroide (1% versus 31%) zur Routinebehandlung im Spital deutlich weniger verwendet als in der Schweiz. Über ein Drittel der australischen Kinderärzte benützen nie Steroide im Spitalmanagement (38% versus 13%). Dies ist nicht ganz unerheblich, schätzt man doch alleine die Kosten des Bronchodilatatoren-Verbrauchs für Bronchiolitis in den USA auf 37.5 Millionen US-Dollar pro Jahr. Der Unterschied in der Verschreibungspraxis zwischen Australien und der Schweiz könnte darauf zurückzuführen sein, dass in Australien bereits 1993 ein Consensus View zur Behandlung der Bronchiolitis von den pädiatrischen Pneumologen publiziert wurde. 5 In der Schweiz existieren bis heute keine solchen Empfehlungen.

Zusammenfassend bestehen grosse Unterschiede im Management der Bronchiolitis in der Schweiz. Dabei gelangen auch Medikamente mit fraglichem Nutzen wie Steroide und Broncho­dilatatoren oft zum Einsatz. Nationale Empfehlungen könnten für eine einheitliche Behandlung basierend auf klinischer Evidenz hilfreich sein.

Wir danken allen Kinderärzten/innen, die an der Studie mitgemacht haben. Ebenso danken wir AstraZeneca für die finanzielle Unterstützung.

 

Jürg Barben Jürg Hammer
Pneumologie, Ostschweizer Kinderspital, St. Gallen Pneumologie und Intensivmedizin, Universitätskinderklinik beider Basel

 

Literatur:

  1.  
 Hammer J. Die RSV-Infektion im Kindesalter. Schweiz Med Wochenschr 1998;128:366-74.
  1.  
 Hodge D,.Chetcuti PAJ. RSV: Management of the acute episode. Paediatric Respiratory Reviews 2000;215-20.
  1.  
 Barben J, Robertson CF, Robinson PJ. Implementation of evidence-based management of acute bronchiolitis. J Paediatr Child Health 2000;36:491-7.
  1.  
 Barben J, Hammer J. Current management of acute bronchiolitis in Switzerland. Swiss Med Wkly 2003;133:9-15.
  1.  
 Dawson K, Kennedy D, Asher I, Cooper D, Cooper P, Francis P et al. Consensus view: the management of acute bronchiolitis. J Paediatr Child Health 1993; 29:335-7.

 

Table 1: Ambulante Behandlung (n=408)

 

Immer

Manchmal

Nur Hochrisiko

Nie

  Keine Antwort

Bronchodilatoren

         
  • Salbutamol

  62 %

37 %

0 %

0.5 %

0.5 %

  • Ipratropium bromid

  2 %

27 %

  1 %

40 %

30 %

Steroide

         
  • Systemisch

    3 %

35 %

  3 %

34 %

25 %

  • Inhaliert

  35 %

48 %

  2 %

  9 %

  6 %

  • Irgendeines

  36 %

51 %

  3 %

  8 %

  2 %

Chromoglycate

3%

15 %

0.2 %

71 %

11 %

Antibiotika

2 %

36 %

18 %

38 %

  6 %

Nasentropfen

         
  • Xylometazolin

14 %

66 %

1 %

9 %

10 %

  • NaCl 0.9%

43 %

50 %

0 %

3 %

  4 %


Table 2: Spitalbehandlung (n=123)

  Immer Manchmal Nur Hochrisiko Nie

Keine Antwort

Bronchodilatoren

         
  • Salbutamol

55 %

40 %

  1 %

  2 %

  2 %

  • Ipratropium bromid

  5 %

46 %

  2 %

32 %

  15 %

  • Adrenalin

  2 %

32 %

  4 %

42 %

20 %

  • Irgendein Bronchodilator

57 %

42 %

  0 %

  1 %

  0 %

Steroide

         
  • Systemisch

4 %

44 %

9 %

29 %

14 %

  • Inhaliert

30 %

45 %

3 %

16 %

6 %

  • Irgendein Steroid

31 %

49 %

5%

  13 %

2 %

Theophyllin

1 %

  13 %

3 %

71 %

12 %

Ribavirin

0 %

  2 %

  6 %

82 %

10 %


Table 3: Internationaler Vergleich der Spitalbehandlung

 

Schweiz*
(Barben et al, 2002)

Europa*
(Kimpen et al, 1997)

Kanada**
(Wang et al, 1996)

Australien*
(Barben et al, 2000)

 

Bronchodilatoren :

       

   Alle Patienten

57 %

61 %

  85 %

7 %

   Manchmal

42 %

   

69 %

   Nur Hochrisiko Patienten

0 %

34 %

 

12 %

   Nie

1 %

   5 %

 

9 %

Steroide :

   Alle Patienten

31 %

11 %

  28 %

1 %

   Manchmal

49 %

   

35 %

   Nur Hochrisiko Patienten

5 %

69 %

 

22 %

   Nie

13 %

19 %

 

38 %

Ribavirin :

   Alle Patienten

0%

  0 %

6 %

0 %

   Manchmal

2 %

   

1 %

   Nur Hochrisiko Patienten

6 %

57 %

 

11 %

   Nie

82 %

43 %

 

83 %

*)     Umfrage

**)   Retrospektive Studie

 

Graphik 1: Gebrauch von Bronchodilatatoren und Steroiden in Praxis und Spital.

Bronchodilatatoren

Steroide
 

 

 

Top

Parution le 26 février 2003

© SSP-SGP - 2007

Dernière mise à jour du site: 08.05.2008