Wie es dazu kam

Die Notwendigkeit der Neugestaltung der Weiterbildung für pädiatrische AssistentInnen in Hinblick auf ihre spätere Praxistätigkeit ist unumstritten. Mehr und mehr entfernt sich die Spitalmedizin von den Ansprüchen der pädiatrischen Praxen. Die wohl grössten Defizite bestehen in den Bereichen Entwicklungspädiatrie, Vorsorgeuntersuchungen und Beratungen, die 2/3 der pädiatrischen Praxistätigkeit ausmachen ("Beratung in der kinderärztlichen Praxis", Verlag Praxispädiatrie, 1998)!

Als die Idee der Lehrpraxis stand, erhielt ich wichtige Informationen vom Kollegium für Hausarztmedizin (KHM), das schon immense Know-how-Arbeiten im Bereich der Lehrpraxen gemacht hat. "Tageslehrpraxen" für Vorsorgeuntersuchungen gab es im Rahmen eines pädiatrischen Projekts im Kt. St. Gallen und auch das nationale Pilotprojekt des weiterbildungsbegleitenden Entwicklungspädiatrieseminars (mit begleitenden Besuchen in den Praxen) sind wichtige Schritte in die richtige Richtung.
Das Herzstück ist aber die Praxisassistenz, und die ist an sich kein Novum! Praxisassistenzen in überlasteten pädiatrischen Praxen laufen aber Gefahr (gelinde ausgedrückt), den Ausbildungsanteil zu Gunsten von Parallelarbeit verschwindend klein werden zu lassen. Entsprechend suchte ich nach einem Modell einer Ausbildungspraxis, bei der sowohl Lehrpraktiker* wie AssistentIn auf ihre Kosten kommen. Ich plante die Praxis um, bestückte das Hauptsprechzimmer mit drei fixen (winzigen) Videokameras und liess einen Einwegspiegel und ein Plattenmikrophon einbauen.

Die Umsetzung ist so geplant, dass während zwei Jahren vier AssistentInnen im Halbjahresturnus in einer gut eingeführten pädiatrischen Praxis (Dr. med. S. Holtz, FMH Kinder- und Jugendmedizin, Praxis seit 1993) auf ihre spätere Praxistätigkeit vorbereitet werden. Dazu gehört der Bereich der pädiatrischen Tätigkeit, der Administration, Personalführung, wie auch unternehmerische Überlegungen. Der fortgeschrittene Assistent (ab drittem Ausbildungsjahr) sollte nach diesem halben Jahr fähig sein, den ganzen Umfang einer pädiatrischen Praxis abschätzen und sie selbständig führen zu können.

Niemand fand die Idee schlecht, aber Geld dafür frei machen.... schliesslich fand sich die Stiftung einer Bank (vor allem die!), das Kollegium für Hausarztmedizin und zwei kleinere Stiftungen, die das ambitiöse Projekt zu finanzieren bereit waren. Grosse Bereitschaft mitzutun war auch von Anfang an vom Kinderspital Zürich und der Vereinigung Zürcher KinderärztInnen spürbar.

*Einfachheitshalber werden im Folgenden meist männliche Schreibweisen benützt. Die weibliche Form soll dabei aber eingeschlossen sein!

Praktische Umsetzung

Den ersten Monat des halben Jahres arbeiten Lehrpraktiker (LP) und Praxisassistent (PA) gemeinsam, einen Monat gegen Ende des Halbjahres bestreitet der PA alleine. Fünf der sechs Monate arbeitet der LP hauptsächlich vormittags. An diesem Halbtag werden vor allem Vorsorgeuntersuchungen, entwicklungspädiatrische Abklärungen und Beratungen durchgeführt (Akutmedizin nur im Notfall). Den anderen Halbtag (praxispädiatrische Akutmedizin) bestreitet der PA alleine (der LP macht Hintergrundsdienst), je nach Erfahrungsgrad können zunehmend auch Vorsorgeuntersuchungen in den Nachmittag eingebaut werden.
In der gemeinsamen Arbeitszeit werden die Patienten gemeinsam betreut. Dabei wird eine Einführungszeit (dem LP über die Schulter schauen) abgelöst durch die eigenständige Durchführung von Abklärungen und Beratungen unter intensivem Coaching (Videoübertragung, resp. Einwegscheibe). Um dem Coachingeffekt gerecht zu werden, soll je nach Fragestellung 30-60 Minuten pro Patient eingerechnet werden.

Fünf Supervisionsstufen

Vor Beginn des Projekts nahm ich am "Lehrmeisterkurs" des Kollegiums für Hausarztmedizin teil. Dabei wurden fünf Supervisionsstufen vorgeschlagen, die von den Assistenten durchlaufen werden können. Übergänge in eine autonomere Stufe werden fortlaufend zwischen dem Lehrpraktiker und dem Assistenten diskutiert (z.B. dreimal zuschauen, dann unter Beobachtung selber machen!).
Aufgrund der Auswertung der bisher ausgewerteten Praxisassistenzen (durch das KHM) wurde aber klar, dass für die direkte Beobachtung des Assistenten durch den Lehrpraktiker wohl aus logistischen und finanziellen Überlegungen mit Abstand am wenigsten Zeit einberaumt wurde. Wie später aufgezeigt werden kann, wird in diesem Projekt aber gerade auf diese Supervisionsstufe grossen Wert gelegt. Dies aus der Überzeugung heraus, dass in der direkten Supervision (über die Einwegscheibe) ein enormes Lernpotenzial liegt.

Erste Erfahrungen nach der Hälfte der Projektzeit

Im Juni dieses Jahres hat die zweite Assistentin ihre Projektzeit abgeschlossen. Die bisherigen Erfahrungen sind grossteils positiv. In diesem Bericht beschreibt Frau Dr. Flavia Kienz, wie sie die Supervisionsstufen (nach dem Modell des KHM) erlebt hat. In einem zweiten Teil wird eindrücklich gezeigt, wie sie den Lernzuwachs dokumentieren konnte.

Fallbeispiel auf Supervisionsstufe 5 (PA schaut nur zu)

Ein schon 11j. Knabe mit der Verdachtsdiagnose Hyperaktivität kommt mit seiner Mutter in die Sprechstunde von Dr. Holtz. Einerseits steht Information über die eigentliche Abklärung bevor, andererseits geht es der Familie vor allem auch darum, mehr über Wirkungen und Nebenwirkungen des von ihnen "geforderten" Medikamentes "Ritalin" zu erfahren.
Die Beobachterfunktion im Hintergrund des Raumes erlaubt es mir, ganz genau auf die Interaktionen zu achten. Meine besondere Aufmerksamkeit liegt sehr auf der Gesprächsführungstechnik des Lehrpraktikers....

Fallbeispiel auf Supervisionsstufe 4 (LP schaut dem PA zu, meist durch den Einwegspiegel)

Ein 15-monatiger Knabe kommt mit seiner Mutter zur Vorsorgeuntersuchung und zum Impfen. Es sind erst zwei Wochen meiner Praxisassistenz vergangen. Ich freue mich, nach drei Untersuchungen dieses Alters auf Stufe 5 nun selbst meine erste Vorsorgeuntersuchung durchzuführen.
Nach dem Einholen der Erlaubnis, die Videokamera einschalten und die Einwegscheibe in Betrieb nehmen zu dürfen, ist, sowohl für die Kindsmutter als auch für mich, die Beobachtungssituation schnell vergessen. Wir sind bald in ein Gespräch verwickelt, das der auf dem Schoss der Mutter sitzende Knabe interessiert verfolgt....allerdings wird er zunehmend unruhig.....wenn ich ihm nicht bald etwas zur Beschäftigung gebe, schlüpft er unter den Tisch, und weg ist er ….. was mache ich nun mit all den Untersuchungssituationen, die ich so gewissenhaft vorbereitet und mit dem LP vorbesprochen hatte?? (Grob- und Feinmotorik, kognitive Entwicklung, Essverhalten, Schlaf, Nachtschoppen?….)
Kurz: es ist sehr schwierig, alles unter einen Hut zu bringen, das Gespräch mit der Mutter und die Beobachtung und Beschäftigung des Knaben….
Als ich beim ersten Griff in die Untersuchungskiste die Klötzchen finde, erscheinen mir diese passend. Ich präsentiere sie dem jungen Knaben und mache ihm einen Turm vor: Irgendwie ist er aber unzufrieden, schaut die Klötze ziemlich entrüstet an und schmeisst sie in weitem Bogen von sich. Mit den nächsten paar Klötzen verfährt er ebenso… es ist nichts zu machen!
Es bringt mich völlig aus dem Konzept, denn nun beginnt sich die diagnostische Mühle zu drehen: wenn dieser Knabe tatsächlich mit den Klötzen nichts zu bauen versucht, stimmt vielleicht entwicklungsmässig etwas nicht… Plötzlich merke ich, dass ich nicht damit gerechnet habe, dass dieses Kind einen Entwicklungsrückstand haben könnte… und wie erkläre ich der Mutter jetzt meine Verwirrung? Ich möchte ihr ja keine Angst machen, abgesehen davon, dass meine Erfahrung im Diagnostizieren von Entwicklungsrückständen sich bisher immer auf mehrere Beobachtungen stützte und ohnehin noch nicht sehr gross ist…
Mittlerweile ist bereits eine beträchtliche Zeitspanne verstrichen und ich habe die Impfberatung noch gar nicht begonnen! Und auf die Unfallprävention bin ich auch noch nicht zu sprechen gekommen (das zu lange Bernsteinkettchen am Hals ihres Sohnes ist gefährlich....) und ich habe auch noch nicht gefragt, wie denn die ausserfamiliäre Betreuung des Knaben ist, wenn sie arbeitet…etc. etc. wo bleibt mein schönes Konzept?!
Also mache ich jetzt vorwärts: ich entscheide mich, den Knaben körperlich zu untersuchen (worin ich mich aufgrund meiner Spitalerfahrung sicher fühle). Dies hingegen findet er nicht sonderlich sympathisch, denn er kennt mich ja noch nicht lange und vor allem nur leicht gestresst… so wehrt er ab und erst als ich ein paar Tricks aus der Hypnosetrickkiste des LP (z.B. mit angenehmer, freundlicher Stimme während der Untersuchung auf den Knaben einzureden) anwende, ist er ein wenig kooperativer…(später muss ich im Gespräch feststellen, dass ich vielleicht auf Vieles der körperlichen Untersuchung im Vorsorge-Setting hätte verzichten können).
Gegen Ende der Untersuchung, nachdem die Schweissperlen aller nur so trieften, habe ich es doch noch geschafft, den Auftrag (die Vorsorgeuntersuchung) auszuführen und rufe den LP in's Zimmer, der meine Verwirrung bezüglich des Spiels des Knabens auflöst: seiner Meinung nach war das Klötze wegwerfen ein klarer Unmutsausdruck, Ausdruck der leichten Überforderung des Knaben, weil er vielleicht noch gar keinen Turm bauen kann, oder die Erwartungshaltung spürte … (was er als Beobachter hinter der Scheibe viel besser beurteilen kann, denn er kann sich ganz auf das konzentrieren, was ihn interessiert). Tatsächlich setzt der Knabe jetzt plötzlich - quasi unbeobachtet - einzelne Klötze aufeinander.
Wichtige Fragen beschäftigen mich: Wie bringe ich alles in einem zeitlich vernünftigen Rahmen unter? Worauf kann ich in der Vorsorgeuntersuchung allenfalls verzichten? Was ist der Auftrag der Eltern? Was ist mein innerer Auftrag, oder derjenige der Gesellschaft? Wie finde ich den Weg zwischen Über - und Unterforderung des Kindes?
...nach jeder Konsultation haben wir zum Glück eine kurze Besprechungszeit. Manchmal reicht sie sogar für kleine Sequenzen am Video, die uns als Knackpunkte der Konsultation erscheinen.

Fallbeispiel auf Supervisionsstufe 2 (selbstständiges Arbeiten des PA, abends Rückmeldung und Fragen an LP)

Eine Mutter bringt ihr Mädchen in die Praxis, welches in die 2. Klasse geht. Anmeldungsgrund: Ohrspülen beidseits. Das Ohrspülen ist mühsam, es geht lange bis die beiden grossen Pfröpfe herausgespült sind. Im Gespräch wird klar, dass sich die Mutter um das Mädchen sorgt. Die Lehrerin habe die Eltern darauf aufmerksam gemacht, dass das Kind so unkonzentriert in der Schule sei, man solle einmal das Gehör abklären. Daheim sei ihr das weniger aufgefallen. Sie sei sehr erleichtert, dass es tatsächlich Ohrpfröpfe seien, sie habe sich schon Sorgen gemacht.
Im Gespräch abends mit dem LP wird mir klar, dass das Problem tatsächlich eher nicht die Ohrpfröpfe waren. Das Mädchen war schon früher von dem beim LP mitarbeitenden Psychologen abgeklärt worden, da es schon im Kindergarten als verträumt aufgefallen war. Es bestand schon damals Verdacht auf eine auditive Merkfähigkeitsstörung.
Der LP spricht nochmals telephonisch mit den Eltern. Vermutlich steht eine Legasthenieabklärung an.

Fallbeispiel auf Supervisionsstufe 1 (Selbstständiges Arbeiten des PA, mit Pikett des LP im Hintergrund)

Kurz vor Verlassen der Praxis am frühen Donnerstagnachmittag taucht unangemeldet ein völlig aufgelöster Vater mit seinem 8-monatigen Säugling im Snuggli (Känguruhsack) bei uns in der Praxis auf und erklärt ausser Atem, dass ihm soeben sein Sohn kopfvoran auf die Steinplatte im Garten geknallt sei. Der Aussenteil des Snugglis sei nicht richtig verschlossen gewesen.... Der Sohn schaut wach umher, aber der Vater ist sichtlich geschockt und voller Selbstvorwürfe…
Ich dachte mir: Eigentlich ist ja die Praxis schon zu. Oder bin ich jetzt Vertreter des jederzeit erreichbaren Hausarztes? Oder soll ich ihn zum Notfallarzt weiterschicken, der allerdings die Familie nicht kennt? ...und in's Spital schicken wollte ich ihn nicht, ohne mir ein Bild davon zu machen, ob das überhaupt nötig sei. Zudem fühlte ich mich fachlich sicher, denn ich hatte ja auf dem chirurgischen Notfall Erfahrungen gesammelt in diesen Dingen…
Während der Untersuchung wurde mir schnell klar, dass dem Kind nicht viel passiert war. Der Knabe hatte bereits wieder einen Schoppen getrunken und strahlte mich an… aber der aufgewühlte Vater machte mich so unsicher, dass ich plötzlich merkte, dass die Gewissheit, dass es dem Kind gut geht, in meiner bisherigen Erfahrung auch auf der zweiten klinischen Beurteilung durch einen Oberarzt beruht hatte (evt. auch auf einem zusätzlichen Röntgenbild) und dass ich nicht genügend ‚nur' auf meinen klinischen Eindruck vertrauen gelernt hatte. Plötzlich kamen mir alle Ausnahmen der Regel in den Sinn, zumal mich der Vater auch noch mit der Frage nach der Möglichkeit einer Hirnblutung konfrontierte…
Ich war heilfroh, dass ich ganz im Sinne eines ‚Timeouts' eine kurze Unterredung mit dem LP am Telefon haben konnte. Mir wurde dabei klar, dass mein klinischer Eindruck sehr wohl genügte. Das einzig Schwierige war, in dieser Situation die Verantwortung alleine zu tragen, in der der Vater so schwierig zu beruhigen war. Es war spannend für mich zu merken, dass die Tatsache, alleine mit der ganzen Verantwortung dazustehen, in keiner Weise zu vergleichen ist mit derjenigen auf der Notfallstation, wo man sich immer einen Rat holen kann. Und dass eine kurze Unterredung mit ‚einem Kollegen' das Ganze wieder in's Lot gebracht hatte.

Ausschnitte aus der Auswertung: Unterschied Praxis - Spital, Lerneffekte

Die knapp 1200 Konsultationen in 6 Monaten hat Frau Dr. Kienz nach subjektiven Kriterien von 0 bis 4 ausgewertet:
Lerneffekt: 0 bedeutet kein Lerneffekt, 4 bedeutet maximaler Lerneffekt ("ich habe ganz viel Neues gelernt").
Unterschied Praxis - Spital Zudem wurde in einer Skala von 0-4 codiert, wie sehr sich die Konsultationen von den bisherigen Erfahrungen im Spital unterschieden:
0 bedeutet kein Unterschied zum Spital. 4 bedeutet, dass sich die Konsultation ganz wesentlich von dem bisher im Spital Erlebten unterscheidet.

In den ersten zwei Monaten (Juli, August) wurden viele Konsultationen mit 3 oder 4 codiert, sowohl bez.grossem Lerneffekt, wie auch für grossen Unterschied zum Spital. Ab dem vierten Monat (Juli bis Oktober) scheint eine gewisse (sinnvolle!) Repetition einzutreten, der "Break even" tritt ein.

Ausschnitte aus dem Erfahrungsbericht der zweiten Praxisassistentin, Frau Dr. Ricarda Hoop, werden in den Forum-News veröffentlicht.

Dr. med. S. Holtz, Lehrpraktiker, Zürich

Die beiden ausführlichen Zwischenberichte des Pilotprojektes können bei Dr. Holtz über E-Mail angefragt werden: holtz@cyberlink.ch

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