SSP-SGP

(Vol.13 Nr.4 2002, S.7 -13 )

Nouveautés dans le traitement de l'acné chez les adolescents

L'acné est une maladie complexe des follicules des glandes sébacées; bien que ses premières descriptions cliniques remontent à l'antiquité, ce n'est que dans les quatre dernières décennies que l'on a approfondi les connaissances sur sa physiopathologie et son traitement. Les progrès sont constants et nous disposons aujourd'hui de nombreux traitements très efficaces. Comme l'acné se présente de façon très variée, il est important que chaque patient puisse bénéficier du traitement, ou de la combinaison thérapeutique, le plus approprié. Les mesures prises devraient être réévaluées périodiquement et de façon critique, en discutant aussi les propositions de prise en charge médicale alternative émanant de plus en plus souvent des patients ou de leur famille. Cet article, synthèse de différents aspects diagnostiques et thérapeutiques (dans une perspective de médecine classique), se veut une aide dans cette perspective.

Epidémiologie

L'acné est une des maladies les plus fréquentes de l'adolescence et son diagnostic ne pose habituellement aucune difficulté, même au non-spécialiste. Pratiquement tout être humain s'y trouve confronté au cours de son existence, au moins dans une expression minimale. On considère actuellement que 80 à 90% des jeunes (filles et garçons) présentent une forme d'acné ne nécessitant pas de traitement, et 10 à 20% une forme plus sévère devant être traitée.
En raison d'une stimulation androgénique physiologiquement plus importante, et d'une séborrhée plus marquée et plus persistante, le jeune homme (" teenager ") aura en principe tendance à développer une acné plus marquée, et plus fréquemment, que la jeune fille.
Le pic de fréquence se situe entre 15 et 18 ans, un peu plus rapidement chez la fille (12 à 16 ans). Les formes néonatale (Acne neonatorum), infantile (A. infantum) et adulte au-delà de 25 ans (A. adultorum ou tarda) sont plus rares, la dernière mentionnée touchant environ 7% des patients atteints d'acné.
Environ 90% des acnés régressent avant la trentaine. C'est pourquoi de nombreux patients, parents, mais aussi médecins attachent peu d'importance à la maladie. Toutefois plusieurs études mettent en évidence des problèmes d'ordre psychologique, social ou sexuel chez au moins 60% des patients interrogés.

Physiopathologie et manifestations cliniques de l'acné

Outre une prédisposition génétique que l'on soupçonne, quatre facteurs sont actuellement considérés comme responsables de l'apparition de l'acné :

• La surproduction de sébum (séborrhée), fortement dépendante de la sécrétion hormonale
• L'hyperplasie des glandes sébacées
• L'hyperkératose du follicule de la glande sébacée conduisant à l'obstruction du canal folliculaire par la kératine
• La colonisation microbienne du follicule par le bâtonnet Gram positif anaérobe Propionibacterium acnes, et les réactions immunologiques et inflammatoires qu'il provoque.

Tous les experts admettent actuellement que le microcomédon est la lésion initiale de l'acné. Ce dernier se développe en raison d'une production sébacée excessive, hormono-dépendante, et de troubles de la kératinisation dans le follicule. D'une part, les glandes sébacées de patients acnéiques démontrent une quantité nettement augmentée de récepteurs aux androgènes ; d'autre part ces récepteurs ont une sensibilité anormale à l'effet des androgènes [5]. Par la suite se développent des comédons d'aspect foncé, ouverts, et des comédons d'aspect clair, fermés (illustration 1).

illustration 1: acné comedonica du front

Leur colonisation massive par Propionibacterium acnes induit une transformation en papules inflammatoires (illustration 2). Le développement de cette réaction inflammatoire implique des lymphocytes T CD4, ainsi que divers facteurs déclenchants et cytokines qui ne sont que partiellement identifiés [6]. Les acides gras libres formés à partir de triglycérides naturels sous l'effet d'une lipase bactérienne, ainsi que la régulation fine de la composition des lipides dans le follicule, semblent également jouer un rôle pathogène important [5],[7].
La rupture de la paroi du follicule sous l'effet de l'inflammation massive aboutit à l'attraction de granulocytes neutrophiles et à la libération de médiateurs pro-inflammatoires et de cytokines supplémentaires. Des pustules se forment. Dans les cas de lyse tissulaire progressive, des nodules, des kystes et des fistules peuvent se développer. Le tableau clinique est alors celui de l'acné nodulo-kystique et finalement de l'acné conglobata, forme la plus sévère d'acné, associée avec le risque de cicatrices persistantes (illustration 3).
L'acné fulminans, forme rare d'acné grave, associe à l'acné des manifestations générales telles que fièvre, malaise, problèmes articulaires et modifications des résultats de laboratoire (illustration 4).

illustration 2: acné papulopustulosa des joues

Des expériences récentes permettent de conclure que certains neuropeptides, principalement la substance P, jouent un rôle dans le développement de l'acné ; les influences de l'état psychique sur l'acné que l'on observe pourraient s'exercer par l'intermédiaire de tels médiateurs.

Une forme étiologique particulière, l'acné venenata, est causée par l'exposition chronique, le plus souvent professionnelle, aux huiles, aux goudrons ou au chlore.

Toute une série d'autres facteurs, notamment exogènes, peuvent exercer une influence négative sur une acné préexistante. Par exemple :

• Produits anticonceptionnels avec activité androgénique résiduelle
• Anabolisants
• Préparations combinées de vitamine B, lorsqu'elle est fortement dosée
• Lithium
• Phénytoïne
• Traitements locaux ou cosmétiques avec effet comédogène
• Nettoyage de la peau trop fréquent ou trop agressif

Le stress émotionnel et psychologique exerce également une influence prouvée. C'est ainsi qu'on a démontré objectivement que chez des collégiens l'acné était nettement aggravée en période d'examens, et cela avec une latence moyenne de 2 jours. On a également démontré que l'autohypnose ainsi que des techniques de détente et de méditation peuvent améliorer les lésions d'acné ; celles-ci se développent à nouveau lorsque ce type d'intervention thérapeutique est interrompu [9].

Alimentation et acné

De façon bien compréhensible, les patients suspectent presque toujours une corrélation entre leurs habitudes alimentaires et la sévérité de l'acné. Le chocolat est particulièrement incriminé. A ce jour aucune étude n'a démontré qu'un aliment (en particulier le chocolat ou d'autres aliments gras) pourra déclencher ou aggraver une acné. Il n'y a pas lieu toutefois de contredire un patient qui serait convaincu d'une telle relation sur la base d'expériences personnelles répétées. Au contraire, après lui avoir indiqué l'absence de preuves permettant de généraliser son observation, il convient de confirmer sa décision de limiter la consommation de l'aliment incriminé.

Menstruations et acné

Environ la moitié des patientes pubères expérimente une aggravation régulière de l'acné dans la seconde moitié du cycle. La physiopathologie de cette exacerbation prémenstruelle n'est pas claire, mais serait en relation avec la phase progestative physiologique [4,10].

Tabagisme et acné

Sur la base d'enquêtes épidémiologiques il semble exister une corrélation entre la consommation de cigarette et la prévalence de l'acné, ainsi qu'entre le nombre quotidien de cigarettes fumées et la sévérité de l'acné. Le mécanisme physiopathologique sous-jacent n'est pas encore élucidé [11].

illustration 3: acné congobata

Diagnostic différentiel de l'acné

Comme nous l'avons mentionné précédemment, le diagnostic d'acné est le plus souvent posé sans aucune difficulté. Toutefois quelques tableaux cliniques se présentent à première vue de façon très similaire. Il s'agit principalement d'éruptions acnéiformes causées par des médicaments, par exemple les antiépileptiques, les tuberculostatiques, les immunosuppresseurs ou la cyclosporine A. Particulièrement au visage il faut également évoquer la possibilité d'une rosacée, et au tronc celui d'une folliculite. La distinction repose sur une anamnèse détaillée et une description clinique précise. Des difficultés particulières se présentent parfois à diagnostiquer l'acné excoriée (des jeunes filles), qui représente de fait un type de lésions artéfactuelles (illustration 5). Autre diagnostic difficile, celui de syndrome adrénogénital, qu'il faut évoquer en cas d'acné sévère chez le jeune homme, ne s'améliorant pas, même sous traitement prolongé d'isotrétinoïne. De même chez les femmes présentant une acné on sera attentif à d'éventuels signes d'androgénisation, compatibles avec un éventuel syndrome d'ovaires polykystiques [7].

Traitement

Sur la base de la physiopathologie décrite précédemment, on identifie les objectifs thérapeutiques suivants :

• Diminution de la sécrétion de sébum
• Kératolyse
• Bactériostase
• Inhibition de l'inflammation

Il est conseillé de choisir d'emblée un traitement combiné, permettant d'agir simultanément sur plusieurs des facteurs pathogènes. Différents traitements topiques et systémiques sont envisageables. Dans le choix des topiques, il faut prendre en considération les propriétés de la peau du patient, pour utiliser la forme de véhicule (gel, crème, lotion, solution) appropriée. En effet, l'application d'une préparation galénique inadéquate risque d'interférer avec le succès thérapeutique d'une substance potentiellement efficace. Il faudra vérifier également l'absence de substances problématiques lors de sensibilisation de contact déjà documentée, mais aussi chez les patients à prédisposition allergique et chez les atopiques. Le tableau 1 donne un algorithme simplifié et moderne des possibilités de traitement actuelles.

Tableau 1 Algorithme de traitement (adapté d'après [6]),

Péroxyde de benzoyle

Le péroxyde de benzoyle est l'un des traitements locaux les plus anciens et les plus éprouvés de l'acné ; sa combinaison avec un rétinoïde en application locale représente l'un des traitements topiques les plus efficaces pour une acné papuleuse ou papulo-pustuleuse. Son intérêt réside en ses effets multiples, kératolytique, bactériostatique, et anti-inflammatoire. Occasionnellement des réactions inflammatoires, et très rarement allergiques, limitent son utilisation. Le risque d'irritation cutanée augmente avec l'utilisation de préparations fortement dosées. A cet égard, la concentration de péroxyde de benzoyle de 5%, contenue dans la majorité des préparations, est adéquate. Une concentration à 10% n'améliore que marginalement l'efficacité, alors que le risque d'irritation augmente de façon disproportionnée. D'autre part il faut avertir les patients du risque de décoloration des vêtements en cas de manipulation inattentive du produit.
La substance se présente en différentes concentrations et formes galéniques, allant de l'émulsion de toilette jusqu'à la lotion. Les produits disponibles en Suisse sont les suivants : Aknefug® (lotion 5/10%), Akneroxid® (gel 5%), Aknex® (gel 5%), Basiron® (gel 5%), Benzac® (gel 5/10%), Effacné® (Gel 5%), Lubexyl® (émulsion 4%) et PanOxyl® (gel 5/10%). L' Acne Crème Plus Widmer est une préparation combinée de péroxyde de benzoyle 5% et de miconazole 2%.

Rétinoïdes topiques

Les dérivés de la vitamine A, par exemple la trétinoïne (Airol®, Retin-A®), agissent sur les processus de kératinisation épithéliale folliculaire, bloquent la formation de ponts intercellulaires, et inhibent ainsi la cohésion et l'accumulation des kératinocytes et par là la formation de nouveaux comédons. Tous les rétinoïdes topiques peuvent très bien être associés à des antibiotiques topiques ou à du péroxyde de benzoyle.
L'adapalen (Differin®), un rétinoide synthétique moderne de 3ème génération, diminue en outre les acides gras libres, permettant une normalisation du milieu infundibulaire. Les éruptions inflammatoires et non inflammatoires s'en trouvent fortement réduites [12].
La tolérance subjective de ces substances est généralement très bonne, occasionnellement le patient mentionne un dessèchement marqué et une irritation consécutive de la peau aux endroits traités. La sensibilité de la peau au soleil peut augmenter sous ce traitement.
L'un des principaux inconvénients des rétinoïdes topiques (ainsi que d'autres traitements de l'acné) réside en la survenue relativement rapide de récidives à l'arrêt. C'est pour cette raison qu'ils sont largement destinés à un traitement de longue durée ou d'entretien, ce que permet d'ailleurs leur profil favorable de risque et d'effets secondaires.

Antibiotiques topiques

Les représentants classiques de cette catégorie de préparations sont la clindamycine (Dalacin®T) et l'érythromycine (Akne-mycin®/2000, Aknilox®Gel, Eryaknen®, Eryderm®, Inderm®). En dehors de leur effet antibiotique ces deux substances exercent un effet anti-inflammatoire indépendant. Pour cette raison ils entrent clairement dans le choix thérapeutique d'une acné à caractère inflammatoire prédominant, c'est-à-dire de l'acné papulo-pustuleuse, et cela en combinaison avec le péroxyde de benzoyle ou un rétinoïde topique. Il est prouvé que cette combinaison diminue, ou pour le moins retarde, l'apparition de résistances de P.acnes. Toutefois, en raison du risque de résistance microbienne une utilisation continue ne devrait pas dépasser 6 à 8 semaines [1].
Un inconvénient de ce groupe de produits réside en l'utilisation de solvants alcooliques pour la plupart des préparations liquides, pouvant provoquer une brève sensation de brûlure à l'application, mais également, par un effet de potentialisation, un dessèchement parfois prononcé de la peau.

Acide azélaïque

De part ses mécanismes d'action théoriques et in vitro, l'acide azélaïque (Skinoren®) se présentait comme une substance très prometteuse. En effet elle exerce simultanément des effets comédolytiques, bactériostatiques et anti-inflammatoires. Malheureusement son utilisation en monothérapie s'est révélée décevante, de sorte qu'elle n'est plus utilisée qu'en combinaison avec d'autres préparations topiques [4,13].

Isotrétinoïne systémique

L'induction d'une rémission persistante de l'acné cystique après administration d'acide 13-cis-rétinoïque (isotrétinoïne) est certainement la découverte la plus remarquable à ce jour dans le traitement de l'acné.
Par ses mécanismes d'action l'isotrétinoïne (Roaccutan®) agit à elle seule sur les quatre mécanismes physiopathologiques principaux de l'acné, permettant une réduction de sécrétion sébacée de l'ordre de 80%.

L'acné conglobata est l'indication incontestée pour un traitement systémique avec l'isotrétinoïne. Dans des cas particuliers et avec une expérience clinique appropriée, son indication se pose également dans des formes cliniques moins sévères d'acné.

illustration 4: acné fulminans du visage

Après 2 à 4 semaines de traitement, on observe typiquement, chez environ 6% des patients, une aggravation transitoire, que l'on peut atténuer par l'administration temporaire et ciblée d'un traitement topique [14]. Chez les jeunes femmes, il faut être attentif à la prescription d'une contraception hormonale en raison du caractère tératogène de la substance. La contraception devrait débuter un mois avant le début de la prise d'isotrétinoïne et se poursuivre un mois après la fin du traitement.

Les effets secondaires de l'isotrétinoïne sont nombreux. Au premier plan se trouve une réaction muco-cutanée quasiment obligatoire avec peau sèche, fissurée, voire partiellement enflammée, chéilite, perlèche et conjonctivite sèche. Nettement plus rares sont les céphalées, les myalgies et les arthralgies, de même qu'une élévation occasionnelle des lipides sériques et des transaminases. A cet égard un contrôle de laboratoire est recommandé juste avant le début et après un mois de traitement. Une autre complication rare, le pseudotumor cerebri, peut également survenir sous tétracyclines ; pour cette raison l'association de ces deux traitements est prohibée.

Dans les dernières années, les cercles professionnels, notamment aux Etats-Unis, se sont interrogés sur un possible lien de causalité entre le traitement de l'acné à l'isotrétinoïne et la survenue de dépressions et de gestes suicidaires. En effet on a observé une augmentation statistique du nombre de suicides dans ce groupe de patients. Un lien causal n'a été à ce jour ni démontré, ni formellement écarté. Toutefois il semble évident que l'acné en soi représente une surcharge psychologique significative, qui pourrait conduire à la dépression et à des tentatives de suicide. Cela se conçoit facilement du fait que les adolescents, statistiquement les plus concernés par l'acné, se trouvent précisément dans une phase intensive de développement de la personnalité et d'intégration sociale, intégrés dans une dynamique de groupe typique qui accorde beaucoup d'importance à l'apparence physique. On a démontré à plusieurs reprises que le traitement à l'isotrétinoïne pouvait améliorer voire supprimer des états dépressifs et anxieux.

Antibiotiques systémiques

Tout comme les antibiotiques topiques, les antibiotiques systémiques exercent, outre leur effet antimicrobien, un effet anti-inflammatoire. Par rapport aux autres antibiotiques admis dans le traitement de l'acné (doxycycline, tétracycline, triméthoprime- sulfaméthoxazole, érythromycine), c'est la minocycline par voie orale (Aknin-N®, Aknoral®, Minac50®, Minocin®), au dosage habituel de 50 mg 2 fois par jour, qui permet le meilleur taux d'élimination de Propionibacterium acnes [17]. Une étude récente a démontré une efficacité encore meilleure grâce à l'administration d'une dose quotidienne plus élevée de 150 mg par jour [18].
Les effets secondaires de la minocycline les plus fréquemment observés à ce jour ont consisté en malaise, vertiges, pigmentation cutanée, et divers exanthèmes. Dans de rares cas les tétracyclines et leurs dérivés (y compris la minocycline) peuvent induire une hypertension intracrânienne bénigne (pseudotumor cerebri) [14].
En raison du risque de développement de résistances, il est fondamentalement recommandé de limiter autant que possible l'antibiothérapie orale à une durée de 6 à 8 semaines. En cas d'amélioration perceptible mais encore insuffisante, il est toutefois possible d'étendre la durée de prescription, par l'adjonction d'un rétinoïde ou de péroxyde de benzoyle, ce qui permet de diminuer le risque d'apparition de résistances. En raison de ce qui vient d'être mentionné, les antibiotiques systémiques ne conviennent pas pour un traitement d'entretien.

Anti-androgènes

Des substances anti-androgéniques (acétate de cyprotérone, flutamide, spironolactone) ne sont prescrites qu'aux personnes de sexe féminin; elles permettent généralement de réduire l'excès de sécrétion sébacée, la taille des glandes sébacées hyperplasiques, et le nombre de comédons [6].
Parmi les différentes préparations, c'est la combinaison d'acétate de cyprotérone et d'oestradiol (Diane-35®) qui est le plus souvent prescrite, la meilleure indication se posant chez les patientes avec exacerbation prémenstruelle typique de l'acné. Cette forme de traitement, généralement proposée à des jeunes femmes souffrant d'acné et exprimant en même temps une demande de contraception, requiert fondamentalement un examen et un suivi gynécologique; en monothérapie ou en combinaison avec des préparations topiques, elle peut induire une rémission durable de l'acné.

Traitement d'entretien

Les traitements d'entretien les plus appropriés sont un rétinoïde topique combiné avec le péroxyde de benzoyle, ou un antibiotique topique combiné avec le péroxyde de benzoyle (voir tableau 1).

illustration 5: acné excoriée chez une jeune femme

Photothérapie

La place de la photothérapie parmi les options thérapeutiques de l'acné est controversée. En effet, si l'on applique un rayonnement UVB supérieure au seuil d'érythème, on favorisera, par le biais d'une inflammation superficielle, une desquamation périfolliculaire ; en revanche l'application d'UVB en dessous de ce seuil, par une adaptation physiologique de la peau, conduira à une hyperkératose épidermique et favorisera ainsi l'occlusion des follicules. De nombreux patients souffrant d'acné fortement inflammatoire expérimentent une diminution transitoire de leurs lésions après des vacances au soleil. Cette amélioration a toutefois été expliquée par un effet inhibiteur de la lumière UV sur les cellules T impliquées dans les phénomènes inflammatoires. En revanche on a démontré l'effet comédogène du rayonnement UVA, qui est ainsi contre-indiqué [1].

Perspectives d'avenir

Actuellement on teste essentiellement pour le traitement de l'acné de nouveaux rétinoïdes synthétiques tels le tazarotène (Zorac®), préparation déjà admise pour le traitement du psoriasis, ainsi que de nouveaux antibiotiques comme l'azithromycine (Zithromax®), la minocycline (Minocin®) à dose augmentée (150 mg/jour), ou encore la lévofloxacine [12,18-21].

J. Izakovic, Bâle
(Trad. P. Diebold, Monthey)

E-mail: jizakovic@uhbs.ch

Références

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