Frage an den Spezialisten
Frage :
"Im Lancet (358 ;2001 :1668-1675) publizierte Ferrari kürzlich
eine Metaanalyse der Publikationen zur Behandlung der Migräne beim Erwachsenen
durch orale Tryptane. Haben diese Medikamente, welche offenbar sehr wirksam
und gut verträglich sind, einen Platz in der Behandlung der Migräne des Adoleszenten
?"
R. Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Antwort :
Die Triptane wurden folgerichtig entsprechend unserer Kenntnisse der Pathophysiologie
der Migräne entwickelt. Es handelt sich um Agonisten der 1B und 1D
Serotonin-Rezeptoren. Sie wirken auf die Störungen des Trigemino-vaskulären
Systems, welches nach heutiger Auffassung die Kopfschmerzen der Migräne verursacht.
Sie bewirken eine Konstriktion der Kopf-Arterien, hemmen die Weiterleitung des
Schmerzes und die Freisetzung von Neuropeptiden durch den Trigeminus, und mindern
deshalb Kopfschmerzen und assoziierte Symptome wie Nausea und Erbrechen.
Wie viele andere Kollegen, war R.Schläpfer beindruckt von den Resultaten
einer Meta-Analyse über die Wirkung der Triptane bei der Migräne des Erwachsenen,
welche 2001 im Lancet [1] publiziert wurde.
Es handelt sich
um eine Kompilation der Resultate von 53 randomisierten und kontrollierten Doppelblind
Studien, welche 24'089 Patienten zwischen 18 und 65 Jahren umfassen, und die
Wirksamkeit und die Nebenwirkungen der Triptane in der Behandlung des akuten
Migräne-Anfalls untersuchen. Diese Analyse bestätigt die gute Wirksamkeit der
Triptane. Der Schweregrad der Kopfschmerzen nimmt auf einer Skala, welche 4
Grade unterscheidet, bei 60 % der Patienten um mindestens 2 Grade ab. Bei 30
% der Patienten verschwindet der Kopfschmerz vollständig, und bei 30 % tritt
während der 24 Stunden nach der Behandlung kein Rückfall ein. Diese Wirksamkeit
hat auch Stetigkeit, und wird bei 60 % der Patienten bei mindestens 2 von 3
aufeinander folgenden Episoden beobachtet.
Sie bestätigt auch die gute Verträglichkeit der Triptane. Nur bei 13 % der
Patienten traten Nebenwirkungen auf. Bei 6 % betrafen sie das zentrale Nervensystem
(Asthenie, Müdigkeit, Sedation), bei 1,9 % den Thorax (Oppressionsgefühl, Schmerzen).
Die Studie hat auch Vergleiche zwischen Sumatriptan und den später auf den
Markt gebrachten Triptanen ermöglicht. Die Unterschiede betreffend Wirksamkeit
und Nebenwirkungen sind recht gering.
Auf Grund dieser ausgezeichneten Resultate ist die Versuchung gross, Triptane
auch zur Behandlung von Migräneanfällen bei Adoleszenten zu verschreiben, unter
Verwendung der bei Erwachsenen gültigen Richtlinien.
Zurzeit sind aber die Triptane nur für Patienten über 18 Jahren zugelassen,
weil noch zu wenige Studien über ihre Wirksamkeit und die Art der Nebenwirkungen
bei jüngeren Patienten vorliegen. Studien bei Kindern werden zur Zeit durchgeführt
und erste Resultate wurden auch schon publiziert.
So hat sich Sumatriptan, subkutan injiziert, bei Kindern zwischen 6 und 16
Jahren als wirksam erwiesen [2,3]. Bei einem Kollektiv von
653 mit 10 mg, resp. 20 mg auf die Nasenschleimhaut appliziertem Sumatriptan
behandelten Adoleszenten zwischen 12 und 17 Jahren konnte festgestellt werden,
dass das Medikament auf Kopfschmerzen und Begleitsymptome der Migräne wie Photo-
und Phonophobie besser wirkte als Plazebo.
Es wurden keine Veränderungen von Puls und Blutdruck oder im EKG festgestellt
[4].
Gleiche Resultate zeigte auch eine kleine Studie mit 14 behandelten Kindern
[5].
Es scheint deshalb wahrscheinlich, dass Triptane in nicht allzu ferner Zukunft
auch für die Behandlung grösserer Kinder und von Adoleszenten zugelassen werden
[6].
Ich möchte hier einige persönliche Bemerkungen anfügen:
Migräne-Anfälle bei Kindern sind nicht identisch mit den Anfällen bei Erwachsenen.
Die Anfallsdauer ist kürzer und die Anfallshäufigkeit ist grösser bei Kindern.
Zwei oder 3 Anfälle pro Woche sind bei Kindern keine Seltenheit, besonders während
Perioden mit grosser Schulbelastung. Sie können zu Absenzen führen. Auch wenn
diese keinen oekonomischen Verlust verursachen (ein Verlust, der bei Erwachsenen
enorm ist), haben sie doch einen Einfluss auf Lebensqualität, Schularbeit, Freizeit,
Sport und Familie. Während dieser Perioden scheint eine präventive Behandlung
sinnvoller als die wiederholte Behandlung der Anfälle mit Triptanen. Bei den
meisten Kindern ist eine symptomatische Anfallsbehandlung mit nicht Steroiden
Antiphlogistika wirksam, weshalb die Möglichkeit besteht, die gutartige Erkrankung
mit ebenso gutartigen Medikamenten zu behandeln.
Nur bei Adoleszenten verlaufen die Anfälle der Migräne ohne Aura und der Migräne
mit Aura ähnlich wie beim Erwachsenen. Allerdings ist die Adoleszenz auch das
Alter, in dem aussergewöhnliche Formen der Migräne gehäuft auftreten, z.B. die
Basilaris-Migräne oder die Migräne mit konfusionellem Zustand. Da die Triptane
aber nicht die Aura, sondern den Kopfschmerz und seine Begleitsymptome behandeln,
scheint ihr Gebrauch bei diesen Migräneformen, welche von einer schweren und
langdauernden zerebralen Funktionsstörung begleitet werden, nich indiziert.
Es ist nicht einfach für Kinder, bei Beginn einer Migräne jederzeit ein Medikament
zur Verfügung zu haben und es auch einnehmen zu können. Eine subkutane Injektion
ist ausgeschlossen, die intra-nasale Applikation ist nicht leicht, insbesondere
weil Triptane, wenn sie in den Rachen fliessen, einen unangenehmen Geschmack
verursachen. Nur Tabletten scheinen in dieser Situation nützlich zu sein.
Ch.-A. Haenggeli, Genf
Literatur :
sehe franz. Text
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