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Rubrique : Question au spécialiste
Question :
« Un article récent de Ferrari paru dans The Lancet (358 ;2001 :1668-1675)
fait une méta-analyse des publications sur le traitement de la migraine de l’adulte
par les triptans oraux et conclut à l’efficacité et à la bonne tolérance de
cette classe de médicaments. Ce type de traitement a-t-il une place chez l’adolescent? »
R. Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Réponse :
Les triptans sont des substances développées très logiquement sur la base des
connaissances physiopathologiques de la migraine. Agonistes au niveau des récepteurs
1B et 1D de la sérotonine, leur effet pharmacologique
est très spécifique : ils agissent sur les mécanismes, qui, selon la théorie
trigémino-vasculaire, sont à l’origine des céphalées migraineuses. En induisant
la constriction d’artères crâniennes, et en inhibant la transmission de la douleur
et la libération de neuropeptides par le nerf trijumeau, ils atténuent les céphalées
et les symptômes associés à la migraine, tels que nausées et vomissements.
R.Schläpfer a été, comme beaucoup d’autres médecins, impressionné par les résultats
de la méta-analyse du traitement des migraines de l’adulte par les triptans,
publiée dans le Lancet en 2001 [1].
Cette étude fait la synthèse des résultats de 53 études randomisées, en double-aveugle
et contrôlées, portant sur 24'089 patients âgés de 18 à 65 ans, sur l’efficacité
et les effets secondaires des triptans dans le traitement de la crise aiguë
de migraine.
Elle démontre que les triptans sont très efficaces: l’intensité des céphalées
est atténuée d’au moins 2 points sur une échelle qui en comporte 4, chez 60
%, les céphalées disparaissent entièrement chez 30 %, et aucune rechute n’est
observée dans les 24 heures chez 30 % des patients traités. L’effet bénéfique
est consistant, observé lors d’au moins 2 épisodes successifs sur 3 chez 60
% des patients traités. Elle démontre aussi que les triptans sont bien tolérés :
des effets secondaires sont observés chez 13 % seulement des patients traités
, 6% touchant le système nerveux central (asthénie, fatigue, sédation) et 1,9
% le thorax (sensation d’oppression, douleurs). Cette étude a aussi permis de
faire des comparaisons entre le sumatripan et les autres triptans mis sur le
marché par la suite. Les différences concernant l’efficacité et les effets secondaires
paraissent mineures.
Sur la base de ces résultats excellents, la tentation est grande de traiter
la crise aiguë de migraine chez les adolescents également avec des triptans,
en appliquant les recommandations thérapeutiques de l’adulte.
Mais à l’heure actuelle, l’emploi de tous les triptans est limité aux patients
âgés de plus de 18 ans, et ceci en raison du nombre insuffisant d’études de
l’efficacité et du profil des effets secondaires chez les plus jeunes.
Cependant, des études chez des patients plus jeunes sont en cours, et les premiers
résultats sont publiés. Ainsi le sumatriptan, utilisé par voie sous-cutanée
chez des enfants âgés de 6 à 16 ans s’est révélé efficace dans 2 études [2,
3]. Administré par voie intra-nasale à 653 adolescents âgés de 12 à 17 ans,
le sumatriptan, aux doses de 10 et 20 mg, s’est révélé plus efficace que le
placebo pour atténuer les céphalées et les symptômes qui accompagnent les migraines,
tels que la photophobie et la phonophobie. Aucun changement des signes vitaux
ni de l’ECG n’a pu être démontré [4].
Des résultats similaires ont été rapportés dans une petite étude comportant
14 enfants [5].
Il paraît donc presque certain que les triptans seront admis, dans un avenir
proche, pour le traitement de la crise aiguë de migraine chez le grand enfant
et l’adolescent [6].
Je me permettrai d’ajouter quelques considérations personnelles.
Les migraines de l’enfant ne sont pas identiques à celles de l’adulte. La durée
de la crise est plus brève, alors que la fréquence des épisodes est plus élevée
chez les enfants. La survenue de 2 – 3 crises par semaine n’est pas rare chez
l’enfant, en période de stress surtout, et est la cause d’un absentéisme scolaire.
Même si ces absences n’ont pas d’impact économique, (un impact considéré comme
énorme chez l’adulte), elles ont une influence sur la qualité de vie de l’enfant,
ses loisirs, ses activités sportives, la vie de famille. Dans ces situations
un traitement préventif paraît plus utile que la répétition de traitements d’attaque
au moyen de triptans.
Chez la majorité des enfants, le traitement symptomatique aux anti-inflammatoires
non stéroïdiens est efficace, ce qui nous permet de traiter une affection bénigne
avec des médicaments tout aussi bénins.
Chez l’adolescent, seulement les crises de migraine sans aura et de migraine avec
aura typique ressemblent à celles de l’adulte. Cependant, l’adolescence est
aussi l’âge de quelques formes particulières de migraines, telles que la migraine
basilaire et l’état confusionnel migraineux. Comme les triptans ne traitent
pas l’aura, mais les céphalées, leur utilisation dans ces formes de migraines
qui s’accompagnent d’une dysfonction cérébrale sévère et prolongée paraît contre-indiquée.
Il est difficile pour un enfant de disposer et de prendre un médicament au
début de chaque crise migraineuse. L’injection sous-cutanée est d’emblée exclue,
la voie intra-nasale est difficile en raison du mauvais goût des triptans dans
la gorge, et seuls les comprimés devraient donner satisfaction.
Ch.-A. Haenggeli, Genève
Références
- Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goadsby PJ : Oral triptans (serotonin
5-OT 1B/1D agonists) in acute migraine treatment : a meta-analysis
of 53 trials. - Lancet 2001;358 :1668-1675
- MacDonald J : Treatment of juvenile migraine with subcutaneous sumatriptan.
- Headache 1994 ;34 :581-582
- Linder S : Subcutaneous sumatriptan in the clinical setting :
the first 50 consecutive
patients with acute migraine in a pediatric neurology office practice. - Headache
1996 ;36 :419-422
- Winner P, Rothner AD, Saper J, Nett R, Asgharnejad M, Laurenza A, Austin
R, Peykamian M : A randomized, double-blind, placebo-controlled study
of sumatriptan nasal spray in the treatment of acute migraine in adolescents.
- Pediatrics 2000 ;106 :989-997
- Ueberall MA, Wenzel D : Intranasal sumatriptan for the acute treatment
of migraine in children - Neurology 1999 ;52 :1507-1510
- Winner P : Triptans in childhood and adolescence. - Semin Pediatr
Neurol 2001 ;8 :22-26
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