Kommentar zur Arbeit von M.Hämmerli und S. Mühlebach: Ist der Einsatz von Methylphenidat mit einem kardiovaskulärem Risiko verbunden ? PAEDIATRICA 13(1);2002:30-33

So verdienstvoll es ist, wenn sich Fachspezialisten um Nebenwirkungen von häufig gebrauchten Arzneimitteln kümmern, so merkwürdig erscheint es, wenn dazu eine Substanz, die seit Jahrzehnten häufig eingesetzt wird und - wie die Autoren selbst nachweisen - bezüglich Cardiotoxizität absolut unbedenklich ist, ausgewählt wird. Schade ist es, wenn dabei Anwendungsrichtlinien postuliert werden, die mit der Realität nicht übereinstimmen und zeigen, dass die Autoren das Thema der medikamentösen Therapie von ADHS-Betroffenen nur aus der Theorie kennen. Noch einmal schade ist es, wenn bei dieser Gelegenheit nicht stärker auf die aktuellen, eben erst erschienenen Leitlinien der American Academy of Pediatrics (1) verwiesen wird, in denen bezeich-nenderweise ebenfalls nicht auf mögliche cardiale Nebenwirkungen eingegangen wird, da solche bisher beim korrekten therapeutischen Einsatz von Stimulanzien praktisch nie beobachtet wurden.

Im Einzelnen sind folgende Berichtigungen für den praktizierenden Kinderarzt von Bedeutung:

• Die Verabreichung von Methylphenidat ist in grossem Umfang in den USA nicht erst seit einigen Jahren, sondern seit den 60- er Jahren eine akzeptierte Behandlung, Kontroversen über das Pro und Contra darüber - wie sie jetzt auch hier zur Regel werden - sind in den USA seit dieser Zeit immer wieder aufgetreten. Ich selbst benütze - wie andere Kollegen auch - diese Substanz seit über 25 Jahren und war über die Zurückhaltung vieler Kollegen hierzulande immer wieder erstaunt, da ja auch in Europa seit langem gute Erfahrungen vorliegen (vgl zB 2,3)

•  Die Zunahme des Einsatzes von Stimulanzien in den USA und jetzt auch in Europa ist in erster Linie auf die gute Wirksamkeit der Medikation zurückzuführen und auf die Erkenntnis, dass eine ununterbrochene Behandlung über Jahre sowohl im Kindes- wie auch im Jugend- und Erwach-senenalter am meisten Erfolg verspricht.

• Alle relevanten Untersuchungen zeigen, dass wir mit einer Behandlung von Stimulanzien mehrheiltich unteraktivierte Neurotransmittersysteme der Dopamin- und Noradrenalinbahnen normalisieren und dabei nicht die im pharmakologischen Profil der Autoren angegeben Effekte  (die einer Ueberstimulierung entsprechen!) von "Lokomotorischer Stimulation, Euphorie etc." erreichen, sondern die nachfolgend erwünschten Behandlungsziele, wie sie 1997 von den amerik. Kinderpsychiatern in einer Meta-Analyse (4) zusammengestellt wurden:

• Motorische Hyperaktivität:          

"Normalisiert" sich
Uebermässiges Reden, Lärmen und Stören anderer verschwindet
Handschrift verbessert sich
Feinmotorik wird besser

• Soziale Effekte: 

Bleibt bei der Arbeit (Hausaufgaben !)
Besseres Spielverhalten, kann sich beschäftigen
Weniger Streitereien, weniger Frustrationen
Verhalten ruhiger, der Situation angepasster
Im Turnen und Spiel integrierter
Wird von anderen Kindern besser akzeptiert
Weniger aggressives Verhalten, weniger Trotzen
Verbesserung der Eltern-Kind Beziehung, familiäres Klima entspannt sich
Eltern und Lehrer verändern ihre Einstellung, sie sehen das Kind positiver

• Kognitive Verbesserung                        

Aufmerksamkeit wird besser, vor allem bei relativ monotonen Aufgaben
Weniger ablenkbar
Kurzzeitgedächtnis verbessert sich
Impulsives Handeln verschwindet, überlegt vorher
Kann Gedanken (abgespeicherte Informationen) besser abrufen
Arbeitspensum wird grösser
Arbeitet genauer

• Diese Effekte sind sowohl durch Methylphenidat wie auch durch Amphetaminpräparate zu erzielen (5), wobei im Einzelfall nie ausgesagt werden kann, auf welches Präparat ein Indivi-duum besser anspricht. Im Gegensatz zu Methylphendiat sind d-Amphetamine in den USA ab 3 Jahren zugelassen und bei richtiger Dosierung in vielen Fällen, wo z.B. eine Kindsmisshandlung droht, sehr hilfreich. Dies gilt ebenso für Methylphenidat, von dem ebenfalls viele praktische Erfahrungen mit Kleinkindern bestehen, nur hat es die Firma Novartis nie für nötig befunden, das Präparat für jüngere Kinder registrieren zu lassen, ein Faktum, das ja für viele Medikamente in der Pädiatrie gilt.

• Zu Recht wird eine einschleichende Dosierung empfohlen, allerdings sollte diese in 2,5 mg - Schritten erfolgen und Dosisteigerungen von 5 - 10 mg pro Woche sind zu rasch, ebenso hat es sich bewährt, vorerst nur mit einer Morgendosis zu beginnen. ( Motto: "Welche Dosis wirkt wie lange?") Ich habe Kinder, die mit 2,5 - 5 mg morgens den ganzen Tag davon profitieren, andere brauchen 20 - 30 mg alle 3 Stunden, d.h. die angegebene Tageshöchstdosis von 60 mg ent-spricht ebenfalls nicht der Wirklichkeit (wieder ein "Problem" der Herstellerfirma).

• Dass in den englichen Richtlinien (warum werden nicht die aktuelleren amerikanischen konsultiert?) angegeben wird, dass keine Studien über Nebenwirkungenbei langandauernder Anwendung bestehen, mag richtig sein, allerdings wissen wir von vielen gut studierten Präparaten ( zB Teldane, Hismanal, Prepulsid etc.) dass erst die Erfahrungen aus dem klinischen Alltag unerwartete Nebenwirkungen gezeigt haben. Bei den Stimulanzien, die ja seit Jahrzehnten in grossem Umfang eingesetzt werden, ist gerade dies bis heute nicht der Fall gewesen !

• Die bisherigen klinischen Erfahrungen, die in der Regel eine Behandlung über Jahre beinhalten, zeigen zusammen mit den Empfehlungen aller ADHS- Experten , dass eine korrekt indizierte und richtig dosierte Therapie mit Stimulanzien sicher und vor allem ohne ein Risiko für kardiale Nebenwirkungen ist. Die medikamentöse Basisbehandlung bei der ADHS stellt somit eine wirksame, hilfreiche und nebenwirkungsarme Unterstützung (6) dar, die es dem Kind erlaubt, seine wahren Fähigkeiten, Begabungen und Kreativität zu zeigen.

M.Ryffel

Münchenbuchsee

Literatur:

1. Practice Guideline:Treatment of the School-Aged Child with ADHD
   American Academy of Clinical Pediatrics, Pediatrics Vol. 108 No 4, Oct. 2001, S 1033ff
2. C.Kind: Methylphenidat als Psychopharmakon bei Kindern mit leichter Hirndysfunktion und Epilepsie,
   Schweiz.med. Wschr. 105, 1975, 213ff
3. W.Eichlseder, Ten Years of Experience with 1000 Hyperactive Children in a Private Practice, Pediatrics,
   Vol 76, No 2, 1985, 176ff
4. AACAP:Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children, Adolescents and Adults with ADHD.
   J.Am.Acad.Child.Adolesc.Psychiatry,1997, 36.10 Supplement
5. Arnold L.E. Methylphenidate vs amphetamine: Comparative review.
   J. of Att. Disorders, 2000, Vol 3, 200ff
6. MTA Coop. Group A 14-Month Randomized Clinical Trial of Treatment Strategies for ADHD.
   Arch Gen Psych, 1999, Vol 56,1073ff

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