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Tout méritoire que soit le souci de spécialistes sur les effets secondaires
de médicaments fréquemment prescrits, tout aussi étonnant apparaît l’exclusion
d’une substance utilisée fréquemment depuis des décennies et - comme les auteurs
le démontrent eux-mêmes - absolument pas préoccupante quant à sa cardiotoxicité.
Il est dommage que l’on y postule des prescriptions d’administration qui ne
cadrent pas avec la réalité et montrent que les auteurs n’ont qu’une connaissance
théorique du traitement médicamenteux de l’ADHD. Il est encore une fois dommage
qu’à cette occasion il ne soit pas davantage fait référence aux recommandations
actuelles de l’Académie Américaine de Pédiatrie qui viennent de paraître (1),
dans lesquelles, d’une façon caractéristique, l’on ne parle pas de la possibilité
d’effets secondaires cardiovasculaires, car ceux-ci n’ont jusqu’ici pratiquement
jamais été observés lors d’usage thérapeutique correct de stimulants.
Dans le détail, les rectifications suivantes sont importantes pour le pédiatre
praticien :
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Ce n’est pas que depuis quelques années seulement que la prescription de
méthylphénidate a pris une grande importance aux USA : depuis les années
60, ce traitement y a été reconnu et des controverses au sujet de son utilisation
y sont sans cesse survenues - comme elles sont également devenue la règle
ici . Moi-même - comme d’autres collègues - j’utilise cette substance depuis
plus de 25 ans et j’ai été toujours surpris de la retenue de beaucoup de
confrères ici à prescrire ce médicament car, également en Europe, d’excellentes
expériences ont été depuis longtemps rapportées (voir p.ex. 2,3).
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L’augmentation de la prescription de stimulants aux USA et actuellement
aussi en Europe est en premier lieu consécutive à la bonne efficacité de
cette médication et à la reconnaissance qu’un traitement ininterrompu durant
des années, depuis l’enfance jusqu’à l’adolescence, puis à l’âge adulte
promet le plus de succès.
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Toutes les investigations importantes montrent qu’un traitement par des
stimulants ne fait que normaliser des systèmes neurotransmetteurs dopaminergiques
et noradrénergiques hypoactifs et n’a ainsi pas les effets pharmacologiques
de « stimulation locomotrice, euphorie, etc. » rapportés par ces
auteurs (qui correspondent à une hyperstimulation !), mais plutôt les
buts thérapeutiques désirés suivants, tels qu’ils ont été résumés en 1997
dans une méta-analyse de pédopsychiatres américains (4) :
se « normalise »
les bavardages à l’excès, les bruits excessifs et le fait de déranger
les autres disparaissent
l’écriture s’améliore
la motricité fine s’améliore
reste sur son travail (tâches à domicile !)
meilleur comportement lors des jeux, peut s’occuper
moins bagarreur, moins de frustrations
comportement plus tranquille, mieux adapté à la situation
intégré à la gymnastique et aux jeux
mieux accepté par les autres enfants
comportement moins agressif, moins de bravades
amélioration des relations parents-enfants, décrispation du climat familial
Les parents et enseignants modifient leur avis et voient leur enfant de
manière plus positive
la concentration s’améliore, surtout lors de tâche relativement monotone
moins facilement distrait
amélioration de la mémoire courte
disparition des réactions impulsives, réfléchit auparavant
meilleur accès à la mémoire (informations enregistrées)
peut travailler plus longtemps
travaille de manière plus exacte
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Ces effets sont obtenus aussi bien par le méthylphénidate que par les amphétamines
(5), mais, pour un cas particulier, on ne peut pas prédire
à quelle substance un individu répondra le mieux. Contrairement au méthylphénidate,
les d-amphétamines sont autorisées aux USA dès l’âge de 3 ans et lors de
dosage adéquat s’avèrent très utiles dans de nombreux cas, p.ex. dans des
situations à risque de maltraitance infantile. Ceci est également vrai pour
le méthylphénidate, pour lequel on dispose également de beaucoup d’expérience
pratique sur de petits enfants. Toutefois Novartis n’a jamais trouvé utile
de faire enregistrer ce médicament pour les jeunes enfants, un fait également
existant pour beaucoup de médicaments en pédiatrie.
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Il est à juste titre proposé un dosage progressif, qui devrait en tout
cas se faire par paliers de 2,5 mg. Une augmentation de la dose de 5 à 10
mg par semaine est trop rapide et il s’est également avéré utile de ne commencer
d’abord qu’avec une dose matinale (devise : « quelle dose agit
combien de temps ? »). Je suis des enfants chez qui 2,5-5 mg le
matin suffisent pour toute la journée et d’autres qui ont besoin de 20 -
30 mg toutes les 3 heures, c’est-à-dire que la dose maximale acceptée de
60 mg ne correspond pas à la réalité (à nouveau un « problème »
du fabriquant).
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Que dans les recommandations anglaises (pourquoi n’a-t-on pas consulté
les recommandations américaines actuelles ?) il soit indiqué qu’il
n’existe pas de travaux sur les effets secondaires d’un traitement au long
cours peut être exact, mais nous savons que pour beaucoup de médicaments
bien étudiés (p.ex Teldane ®, Hismanal®, Prepulsid®)
ce n’est que l’expérience issue de la pratique quotidienne qui a pu montrer
la survenue d’effets secondaires indésirables. Pour les stimulants, qui
sont utilisés en masse depuis des décennies, ceci n’a justement pas été
le cas jusqu’ici !
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Les expériences cliniques effectuées jusqu’ici, qui dans la règle maintiennent
un traitement durant des années, montrent, en accord avec les recommandations
de tous les experts de l’ADHD, que la prescription de stimulants avec une
indication correcte et à dose exacte ne comporte pas de risque cardio-vasculaire.
Le traitement de base de l’ADHD par des stimulants constitue ainsi un soutien
efficace, précieux et avec peu d’effets secondaires indésirables (6),
qui permet à l’enfant de montrer ses vraies capacités, ses talents et sa
créativité.
M. Ryffel, Münchenbuchsee
(Trad. R. Tabin, Sierre)
Références :
voir texte allemand.
Réponse de M. Hämmerli et S. Mühlebach
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