Replik zum Kommentar von M. Ryffel

Herr Kollege Ryffel weist in seinem Kommentar zu unserem Artikel darauf hin, dass in den aktuellen Leitlinien der American Academy of Pediatrics zu ADHD nicht auf kardiale Nebenwirkungen von stimulierenden Medikamenten eingegangen wird. Genau dies ist der Grund, der uns veranlasst hat, uns mit diesem Thema zu befassen. Wie wir geschrieben haben, sind wir nach Studium der Literatur ebenfalls zum Schluss gekommen, dass "nach heutigem Stand des Wissens die Behandlung mit Methylphenidat (MP) bei Kindern ohne schwerwiegende Herz-/Kreislauferkrankungen während einer Zeitspanne von 6 bis 12 Monaten mit einem geringen Risiko behaftet ist". Es geht uns aber darum, vor einer kritiklosen Anwendung von MP zu warnen. Es ist nicht richtig, dass MP seit Jahrzehnten in grossem Umfang eingesetzt wird und wir haben dies in unserem Artikel mit Zahlen belegt (Literaturreferenz 3 und 4). Ebenso wird eine ununterbrochene Behandlung über Jahre sehr kritisch hinterfragt und ein Absetzen der Therapie zur Beurteilung der Wirkung empfohlen. 

Wir möchten noch einmal betonen, dass wir uns nicht berufen fühlen, zu den Indikationen der Verordnung von MP Stellung zu beziehen. Es geht uns lediglich darum, die behandelnden Aerzte für mögliche unerwünschte Arzeimittelwirkungen (UAW) von MP zu sensibilisieren und einen aktuellen Wissensstand zu vermitteln. Immerhin werden auch im Arzneimittelkompendium der Schweiz "Herzrhythmusstörungen" und "schwere Angina pectoris" als Kontraindikation für eine Behandlung mit MP aufgeführt und es wird auch vor der Gefahr eines Medikamentenmissbrauchs gewarnt.

Wie Herr Kollege Ryffel selbst bemerkt, sind auch anderen Präparaten (z.B. Teldane^®, Prepulsid^®) erst bei breiter Anwendung im klinischen Alltag und kritischer Analyse der Effekte unerwartete UAW zugeordnet worden (z.B. Interaktionen mit Cytochromen, einem ebenfalls beim MP-Metabolismus beteiligten System). Aus statistischen Gründen können (möglicherweise schwere) UAW, die nur mit geringer Inzidenz auftreten, nur bei grossen Beobachtungszahlen einem bestimmten Medikament zugeschrieben werden.

Es folgen nun einige Bemerkungen zu einzelnen Aussagen von Herrn Ryffel:

Pharmakologisches Profil:

MP und verwandte Substanzen greifen in ein komplexes System von sich gegenseitig beeinflussenden Neurotransmittern ein. Die resultierenden Effekte können sowohl zentral wie peripher dosisabhängig unterschiedlich sein und dies erfordert eine besonders kritische Beurteilung von richtigem Gebrauch oder Missbrauch (MP ist deshalb auch dem Betäubungsmittelgesetz unterstellt).

Aktualität der Richtlinien:

Die englischen Richtlinien wurden neu überarbeitet und im Oktober 2000 publiziert. Sie sind also ebenso aktuell wie die amerikanischen und scheinen uns ausgewogener formuliert zu sein.

Unrealitische Anwendungsrichtlinien:

Man darf sicher von jedem Arzt erwarten, dass er vor einer Neuverordnung eines Medikamentes eine kurze Anamnese bezüglich Risikofaktoren macht und den Patienten untersucht - etwas anderes haben wir nicht vorgeschlagen (vgl. Tabelle 4).

Dauer der Behandlung:

In den von Herrn Ryffel als Standard zitierten amerikanischen Richtlinien findet man folgende Sätze: "Most studies of stimulants have been short-term, demonstrating efficacy over several days or weeks. The MTA study extends the demonstrated efficacy to 14 months." und weiter unten "Although the MTA study demonstrated that efficacy of stimulants lasts at least to 14 months, the longer term effects of stimulants remain unclear, ..." (Literaturreferenz 2, S. 1‘037).

Wir können die These von Herrn Ryffel, dass "eine korrekt indizierte und richtig dosierte Therapie mit Stimulantien sicher und vor allem ohne ein Risiko für kardiale Nebenwirkungen ist" unterstützen, sofern bei den Patienten vorher wie von uns vorgeschlagen (vgl. Tabellen 3 und 4) kardiovaskuläre Risikofaktoren ausgeschlossen werden und ein sinnvolles Monitoring der Effekte und UAW betrieben wird.

M. Hämmerli, S. Mühlebach

Aarau

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