Réponse au commentaire de M. Ryffel

Dans son commentaire, M. Ryffel fait remarquer que, dans ses recommandations actuelles sur le traitement de l’ADHD, l’Académie Américaine de Pédiatrie ne parle pas d’effets secondaires cardiovasculaires des stimulants. C’est exactement cette raison qui nous a incité à nous préoccuper de ce sujet. Comme nous l’avons écrit, après l’étude de la littérature, nous sommes également arrivés à la conclusion que « selon les connaissances actuelles, le traitement au méthylphénidate (MP) d’enfants sans maladie cardio-vasculaire sévère pour une durée de 6 à 12 mois  ne présente qu’un risque réduit ». Nous avons cependant voulu mettre en garde contre une utilisation du MP dénuée de sens critique. Il n’est pas exact que le MP a été prescrit depuis des décennies en grande quantité et nous l’avons démontré de manière chiffrée dans notre article (réf. 3 et 4).

On doit également s’interroger de manière très critique sur la prolongation du traitement sans interruption durant des années, et un arrêt du traitement pour juger de son efficacité doit être recommandé. Nous aimerions à nouveau insister sur le fait que nous ne nous estimons pas aptes à prendre position sur l’indication à la prescription de MP. Il s’agit seulement de sensibiliser les médecins traitants aux effets secondaires indésirables (E II) possibles du MP et de donner un aperçu des connaissance actuelles à ce sujet. Tout de même, les « troubles du rythme cardiaque » et l’ « angine de poitrine sévère » sont mentionnés dans le Compendium Suisse des Médicaments comme contre-indication au traitement par MP, et il y est également mis en garde sur les dangers liés à un usage abusif de ce médicament.

Comme M. Ryffel le fait remarquer lui-même, d’autres substances (p.ex Teldane^®, Prépulsid^®) n’ont montré leurs effets secondaires indésirables qu’après une utilisation à large échelle au quotidien et une analyse critique de leurs effets (p.ex. les interactions avec les cytochromes, un système également impliqué dans la métabolisation du MP). Pour des raisons statistiques, les E II (potentiellement sévères) mais à incidence réduite ne peuvent être mis en évidence que lors d’utilisation massive d’un médicament.

Suivent ci-dessous quelques remarques plus particulières concernant les affirmations de M. Ryffel :

Profil pharmacologique :

Le MP et les substances apparentées interviennent dans un système complexe de neurotransmetteurs s’influençant rétrospectivement. Les effets résultants, aussi bien centraux que périphériques, diffèrent selon la dose et ceci nécessite une appréciation particulièrement critique de l’usage correct ou de l’abus (pour cette raison, le MP fait partie de la liste des stupéfiants).

Actualité des recommandations :

Les recommandations anglo-saxonnes ont été révisées et publiées en octobre 2000. Ainsi, elles sont aussi actuelles que les recommandations américaines et nous semblent formulées de manière plus équilibrée.

Recommandations de prescription irréalistes :

On doit certainement attendre de tout médecin qu’il effectue avant une nouvelle prescription médicamenteuse une courte anamnèse sur les facteurs de risques et qu’il examine le patient – nous n’avons rien proposé d’autre (voir tabl. 4).

Durée du traitement :

Dans les recommandations américaines mentionnées comme standard par M. Ryffel, on trouve le phrase suivante : "Most studies of stimulants have been short-term, demonstrating efficacy over several days or weeks. The MTA study extends the demonstrated efficacy to 14 months." et plus loin : "Although the MTA study demonstrated that efficacy of stimulants lasts at least to 14 months, the longer term effects of stimulants remain unclear, ..." (Réf 2, p1037).

Nous pouvons soutenir l’affirmation de M. Ryffel que « la prescription de stimulants avec une indication correcte et à dose exacte ne comporte pas de risque cardio-vasculaire » à la condition qu’aient été au préalable exclus, comme nous le proposons (voir tabl. 3 et 4), les facteurs de risque cardio-vasculaires et avec un monitorage des effets et des effets secondaires indésirables.

M. Hämmerli, S. Mühlebach, Aarau

(Trad. :R. Tabin, Sierre)

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