Schädelhirntrauma (pdf)

Das Schädelhirntrauma (SHT) ist ein im Kindesalter häufiges  Gesundheitsproblem.  Die jährliche Inzidenz wird, je nach Studie, auf 294 bis 500 pro 100'000 Kinder geschätzt. 92% verlaufen gutartig, die übrigen sind jedoch für 15% der Todesfälle bei Kindern über einem Jahr und für 25% der Todesfälle bei Kindern über 5 Jahre verantwortlich. Ueber 88% der  unfallbedingten Todesfälle sind auf ein Schädelhirntrauma zurückzuführen.

Trotz dieser Zahlen existieren keine eindeutigen Richtlinien für die Betreuung dieser Fälle und selbst in den USA wurden erst im Verlaufe des vergangenen Jahres durch die AAP Guidelines zur Betreuung und Behandlung von Kindern über 2 Jahren vorgeschlagen.

Wie soll man sich diese Situation erklären? (M. Giordano) (M.G.)

Die Abklärung und Behandlung von Patienten mit Schädel-Hirn-Verletzungen ist regional sehr unterschiedlich. Abhängig von Lebensstandart, medizinischer Versorgung und geographischen Gegebenheiten. Zudem bestanden traditionelle Schulen, wie diese Patienten zu behandeln seien, und erst in den letzten zehn Jahren wurden die Evidenz und Effizienz von verschiedenen Methoden untersucht. Zum Beispiel wurde in der Behandlung der schweren Shädel-Hirn- Verletzungen die initiale Gabe von Kortison als nutzlos erkannt, die unkontrollierte Senkung des Hirndruckes mittels Hyperventilation verlassen und auch die Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr als schädlich erkannt. Je mehr dank technischem Fortschritt monitorisierbar wurde, umso mehr wurden Behandlungsstrategien in Frage gestellt.

Im Rahmen der Bemühungen um eine hohe Qualität der medizinischen Versorgung unter Berücksichtigug des Aufwandes hat man sich in den letzten Jahren auch zunehmend dem zahlenmässig grossen Problem des leichten Schädel-Hirn-Traumas (SHT) angenommen. 1999 erschienen zwei sehr wichtige Publikationen [1,2] zu diesem Thema, aus diesen Publikationen lassen sich jetzt Guidelines auch für uns ableiten. (S. Altermatt) (S.A.)

Wir sind es gewohnt, das SHT in leichtes - mittleres - schweres einzuteilen. Wie klar sind die Grenzen zwischen diesen Kategorien gezogen? (M.G.)

Unter Zuhilfenahme des Glasgow Coma Scale (Tab. 1), der in unserem Falle für die Anwendung bei Kindern adaptiert ist, können die Grenzen klar definiert werden.

Wir sprechen von einem schweren SHT bei einem Coma Scale < 8 (kleiner oder gleich 8), die Mortalität für diese Patienten beträgt in der Schweiz 30 - 40%. Diese Kinder werden alle intubiert und auf einer Intensivstation entsprechend monitorisiert und behandelt.  Von einem leichten SHT sprechen wir, wenn bei der klinischen Untersuchung des Kindes der GCS 15 beträgt, der Neurostatus inklusive Fundoskopie unauffällig ist und keine Zeichen einer Schädelfraktur (Haematotympanon, subgaleales Haematom) vorliegen. Anamnestisch kann eine Bewusstlosigkeit vorliegen, sie darf aber nicht länger als eine Minute gedauert haben. Alle anderen Patienten mit einem Coma Scale 9 bis 14, mit neurologischer Auffälligkeit oder Nachweis einer Fraktur werden in der Gruppe mittleres SHT zusammengefasst. Sie alle müssen zwingend mit einem Schädel-CT abgeklärt und individuell analysiert werden. (S.A.)

Eltern konsultieren oft den Kinderarzt, weil das Kind erbrochen hat. Können Sie uns sagen, welche Bedeutung diesem Symptom zugeordnet werden muss? (M.G.)

Bei Kindern, die eine Kontusion des Kopfes oder eine Commotio cerebri erleiden ist Erbrechen ein sehr häufiges Symptom, oft auch schon ausgelöst durch Schreck und Schmerz. In der eingangs erwähnten Publikation aus Boston konnte Greenes zeigen, dass einmaliges Erbrechen nicht signifikant mit einer intrakraniellen Läsion korreliert. Wiederholtes Erbrechen ist aber als Risikofaktor zu betrachten. (S.A.)

In gewissen Studien wird der Bewusstseinsverlust ebenfalls als fragwürdiges Symptom angesehen? Was soll man davon halten? (M.G.)

Wie beim einmaligen Erbrechen ist bei einer Bewusstlosigkeit von weniger als einer Minute Dauer keine signifikante Korrelation zu intrakraniellen Verletzungen zu finden.

Eine positive Korrelation findet sich andererseits für folgende Zeichen nach dem Unfall: Lethargie, Irritabilität, abnorme Vitalparameter und beim Säugling eine gespannte Fontanelle. (S.A.)

Die Richtlinien für schwere Fälle von SHT, welche eine Hospitalisation und extensive radiologische Abklärung (Radiographien und CT) fordern, sind logisch. Was mir als praktizierender Pädiater jedoch weniger klar oder gar fragwürdig scheint, sind die Empfehlungen für die leichten Fälle und insbesondere jene Kinder unter 2 Jahren. (M.G.)

Die Empfehlungen der AAP beziehen sich nur auf Kinder von 2 - 20 Jahren, Neugeborene und Säuglinge sind nicht berücksichtigt. Trotzdem kann eine andere Grenze aufgrund der übrigen Untersuchungen gezogen werden. Nur bei Neugeborenen sind intrakranielle Läsionen beschrieben bei völligem Fehlen von klinischen Zeichen, also unaufälliger Neurostatus und unauffälligem klinischen Status, insbesondere ohne Nachweis von Haematomen am Kopf. Mit einer Sicherheitsmarge können wir somit Empfehlungen für Kinder unter drei Monaten und für Kinder älter als drei Monate formulieren. (S.A.)

Gewisse Spitäler schlagen beim Säugling systematisch ein CT vor. Diese Haltung stimmt nicht mit den Empfehlungen der AAP überein, wenn man auch nicht allzulang zögern sollte, diese Untersuchung im Zweifelsfalle durchzuführen. 

Wenn wir, wie dies für den von den pädiatrischen Zentren entfernt praktizierenden Pädiater zutrifft, jedes Kind, das von seiner Höhe oder vom Bett der Eltern fällt, einweisen wollten, würden unsere Radiologieabteilungen überlaufen; ohne von den übermässigen Kosten dieser Abklärungen zu sprechen.

Soll man wirklich ein 8-10 Monate altes Kind, welchem es nach 1-2 Stunden gut geht, das nie bewusstlos war und kein sichtbares Zeichen aufweist, ins Spital einweisen um dort eine Sedierung mit allen Risiken (Hypoxie - Apnoe - Aspiration - länger dauernde Bewusstseinstrübung) einzuleiten, um ein CT durchführen zu können?

Falls wir die von den Spitälern vorgeschlagenen Richtlinien und Protokolle nicht haargenau befolgen, setzen wir uns schwerwiegenden medizinisch-juristischen Risiken aus.

Könnten Sie, zuhanden der praktizierenden Kinderärzte, Richtlinien formulieren, welche der spezifischen Situation in der Praxis angepasst sind? (M.G.)

Die Empfehlungen zielen darauf ab, Kinder mit intrakranellen Läsionen zu erfassen, das heisst der Nachweis einer Schädelfraktur ist nur indirekt wichtig, da bei Schädelfraktur das Risiko einer intrakraniellen Verletzung höher ist als ohne Fraktur.

Praktisches Vorgehen < 3 Monate:

Alle Kinder unter drei Monaten mit einem Schädel Hirn Trauma sind in einem Spital für mindestens 24 h zu beobachten. Zeigt sich eines der folgenden Symptome: Irritabilität, abnorme Vitalzeichen, fokale Symptome, gespannte Fontanelle, Retinablutung, Liquorrhoe, Haematotympanon, GCS < 15 und/oder besteht ein subgaleales Haematom ist immer auch ein CT durchzuführen. Konventionelle Röntgenbilder sind ohne Relevanz.

Praktisches Vorgehen > 3 Monate:

Kinder mit leichtem SHT, also GCS 15, keine neurologische Auffälligkeit, keine klinischen Zeichen einer Fraktur, anamnestisch nur einmaligem Erbrechen und Bewusstlosigkeit von maximal einer Minute Dauer müssen für mindestens 24 h überwacht werden. Diese Überwachung kann bei entsprechender Instruktion der Eltern und der Möglichkeit, bei Problemen (Tab. 2) rasch eine Klinik zu erreichen, zu Hause durchgeführt werden.  Falls die Bewusstlosigkeit länger als eine Minute gedauert hat und/oder wiederholtes Erbrechen auftrat ist die Überwachung in einem Spital durchzuführen (vorerst ohne weitere bildgebende Abklärung).

Patienten, die zwar die Kriterien eines leichten SHT erfüllen, jedoch eine subgaleales Haematom als klinisches Zeichen einer Schädelfraktur aufweisen, sollen radiologisch abgeklärt werden, bei fehlendem Nachweis einer Fraktur Überwachung wie oben erwähnt, bei Nachweis einer Fraktur soll zusätzlich eine CT Untersuchung durchgeführt werden.

Alle Patienten, die klinisch auffällig sind, benötigen eine Abklärung mittels CT.

Finden sich im CT keine Anhaltspunkte für eine intrakranielle Läsion, können die Patienten nach 24 h aus der Beobachtung entlassen werden.

Zu beachten ist, dass alle diese Regeln nicht gelten für Patienten mit vorbestehender neurologischer Affektion, mit Koagulopathie, Drogen-, Alkohol- oder Medikamentenkonsum. (S.A.)

Zum Abschluss eine vielleicht etwas polemische Bemerkung aus dem Bereich der evidence based medicine:

Die Empfehlungen zielen darauf ab, ein CT durchzuführen um eine eventuelle intrakranielle Läsion zu erfassen: gibt es Studien welche zeigen, dass bei einem Kinde ohne neurologische Symptome die Kenntnis einer solchen Läsion die Behandlung und insbesondere die Prognose beeinflusst?  Sollten nicht zuerst solche Studien durchgeführt werden, bevor man so strikte Guidelines formuliert? (M.G.)

Bei Patienten, die klinisch unauffällig sind bedeutet der Nachweis einer intrakraniellen Läsion, dass sie für mindesten drei Tage in einem Spital überwacht werden und dass ihr weiterer Verlauf ambulant beobachtet werden muss. Bezüglich der Prognose gibt es keine klaren Aussagen aufgrund von Studien, bisher ist es jedoch so, dass unter den Patienten mit leichtem SHT selten Spätfolgen beobachtet werden, es ist durchaus möglich, dass diese Patienten mit nicht diagnostizierten Läsionen sind. Das muss aber noch in weiteren Studien gezeigt werden. Wichtig für unseren Alltag ist aber, dass Kinder mit einem epiduralen Haematom nach initialem luziden Intervall sehr rasch einen lebensbedrohenden Zustand erreichen können, diese Kinder müssen wir engmaschig überwachen, wollen wir sie nicht verlieren. (S.A.)

Fragen : (M. Giordano, Le Locle)
Antworten : S. Altermatt, Zürich

Tab. 1: Glasgow Coma Scale für Kinder

Tab. 2: Kritische Zeichen bei einer Überwachung zu Hause

Literatur

1. Greenes D. S.: Clinical Indicators of Intracranial Injury in Head-injured Infants. Pediatrics, Vol. 104 No. 4, Oct 1999, p 861-7
2. American Academy of Pediatrics: The Management of Minor Closed Head Injury in Children. Pediatrics, Vol 104 No. 6, Dec 1999, p 1407-1

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