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L’obésité infantile : préoccupation quotidienne du pédiatre ?

Introduction

Pourquoi doit-on se préoccuper de l’enfant obèse ?  Cette question a été posée en guise d’introduction lors d’une après-midi de formation continue, organisée par le Département de Pédiatrie des HUG en avril dernier, sur le thème intitulé : « De l’obésité au diabète de type 2 ». Une partie du texte de cet exposé est reproduite dans ce numéro de Paediatrica dans le but de sensibiliser le pédiatre aux problèmes posés par l’obésité de l’enfant et de l’adolescent. Pour plus de renseignements sur ce sujet, il est vivement conseillé au lecteur de se rapporter à la récente « expertise collective de l’Inserm sur l’obésité de l’enfant »¹⁾, d’où un grand nombre de données présentées dans le présent article ont été tirées.

La prévalence de l’obésité ne cesse de croître en Europe comme aux USA où son augmentation a été suivie par une nette élévation de l’incidence du diabète de type 2 chez l’enfant et l’adolescent²⁾³⁾. Avec quelques années de retard, la prévalence de l’obésité infantile en Europe suit celle des USA et nous devons donc nous attendre à devoir faire face à une augmentation des cas de diabète de type 2 d’ici quelques années.

L’obésité n’est pas seulement un problème esthétique mais bien un problème clinique d’importance majeure avec une augmentation du risque de mortalité à tout âge, une diminution de l’espérance de vie et une augmentation du risque de maladies associées chez l’adulte obèse, parmi lesquelles les pathologies cardio-vasculaires, l’hypertension artérielle, les lithiases biliaires et rénales et surtout le diabète de type 2. L’obésité infantile conduisant fréquemment à l’obésité à l’âge adulte, il est primordial de ne pas la banaliser. Cependant, les moyens d’action face à l’obésité sont tellement limités que la prévention demeure le champ d’action privilégié du pédiatre⁴⁾.

Problème de définition de l’obésité

L’obésité peut être considérée comme une affection multifactorielle résultant de l’expression d’une susceptibilité génétique sous l’influence de facteurs environnementaux¹⁾. Une définition simple s’appliquant à tous les types d’obésité est qu’il s’agit d’un excès de masse grasse dû à une accumulation d’énergie supérieure à la dépense d’énergie. Un apport calorique excessif et la tendance actuelle à une diminution de l’activité physique en sont les principales causes. Il découle de cette définition la nécessité de trouver une mesure efficace et reproductible de l’adiposité. La masse grasse peut être mesurée à partir de méthodes précises d’évaluation de la composition corporelle, comme par exemple la résonance magnétique, mais de manière courante elle est prédite à partir d’indicateurs anthropométriques⁵⁾. L’utilisation de l’indice de masse corporelle (IMC), ou indice de Quetelet, est devenue courante chez l’enfant et des courbes de références ont été publiées dans différents pays. Il existe d’autres méthodes permettant d’évaluer la masse grasse, les principales faisant appel à la mesure des plis cutanés en différents sites et au calcul des surfaces brachiales à partir des plis cutanés et de la circonférence du bras. Chez l’enfant, des études récentes ont montré que les circonférences de la taille et des hanches permettaient l’une et l’autre d’estimer l’importance de la graisse viscérale.

Rapidement, on se heurte au problème posé par la grande variabilité des définitions utilisées selon les études, ce qui en rend les comparaisons difficiles. Pour choisir un seuil définissant l’obésité, il faut choisir une mesure, une population de référence et un niveau dans la distribution. De plus, quelle que soit la mesure utilisée pour définir l’obésité de l’enfant, il est indispensable, étant donné les importantes variations au cours de la croissance, de se reporter à des valeurs établies en fonction de l’âge ou de la taille et du sexe.

Cole et coll.⁶⁾ ont récemment proposé une nouvelle définition de l’obésité infantile qui devrait permettre des comparaisons entre les résultats des études pratiquées dans différents pays. A l’aide des données de l’IMC de plus de 100 000 individus de 0 à 18 ans provenant du Brésil, de Grande Bretagne, de Hong-Kong, des Pays-Bas, de Singapour et des USA, des courbes de centiles ont été construites pour chaque base de données, comprenant chacune au moins 10 000 patients, puis elles ont été réunies. Les seuils définissant l’excès pondéral et l’obésité infantiles ont ensuite été établis en reliant les centiles nouvellement établis pour les enfants aux seuils déterminés pour les adultes, respectivement de 25 et 30 kg/m² à 18 ans, ces derniers ayant été établis en relation avec les risques encourus pour la santé et étant reconnus sur le plan international. Cette nouvelle méthode présente l’avantage d’établir une continuité entre la définition de l’obésité pendant l’enfance et à l’âge adulte. Sur les courbes d’IMC établies il y a quelques années par le Service de Santé de la Jeunesse du Canton de Genève, le 90^ème centile correspond à peu de chose près au seuil définissant l’excès pondéral, alors que le seuil définissant l’obésité infantile se situe au-delà du 97,5^ème centile.

Facteurs de risque de l’obésité infantile

Selon une étude de Sorensen et coll.⁷⁾, le poids de naissance est positivement corrélé à l’IMC à l’âge adulte.

Il est cependant vrai que la majorité des enfants obèses au début de la vie ne le restera pas⁸⁾. Le caractère transitoire des obésités au début de la vie est un élément important à prendre en compte lorsque l’on s’intéresse à l’obésité des jeunes enfants, afin de ne pas surmédicaliser les enfants qui n’en ont pas besoin et de porter nos efforts sur les groupes les plus à risque. Pour les enfants obèses de plus de 6 ans, le risque d’obésité à l’âge adulte est par contre élevé et jusqu’à deux tiers des adolescents obèses seront des adultes obèses.

L’IMC augmente au cours de la 1^ère année puis diminue jusqu’à 6 ans. L’âge du rebond d’adiposité prédit l’adiposité à l’âge adulte⁹⁾¹⁰⁾. Plus il est avancé, plus le risque de devenir obèse est élevé. S’il survient avant 6 ans, les risques d’obésité ultérieure sont élevés alors que s’il survient après 6 ans, il y a de fortes chances pour que l’enfant reste mince. Un rebond d’adiposité précoce est retrouvé chez pratiquement tous les enfants obèses.

Les enfants dont les parents sont obèses ont un risque plus important d’obésité⁸⁾. Pour des enfants obèses de 1-2 ans, le risque de devenir obèse à l’âge adulte n’est que d’environ 10% si les deux parents ont un poids normal, alors qu’il est d’environ 45% si l’un des parents est obèse et d’environ 75% si les deux parents sont obèses. La durée de l’allaitement maternel pourrait être un facteur protecteur du développement de l’obésité de l’enfant, selon une récente étude portant sur un suivi de 9357 enfants en Bavière¹¹⁾. Toutes les études ne s’accordent cependant pas sur ce point.

Parmi les nombreux facteurs de risque d’obésité liés à l’environnement, il faut citer les traditions ethniques et culturelles, l’appartenance à un milieu socio-économique défavorisé dans les pays industrialisés, des parents âgés, un enfant unique, un habitat rural, une immobilisation prolongée et la sédentarité, en particulier apportée par la télévision, les jeux vidéo, etc.

Evolution de la prévalence de l’obésité

Comme mentionné précédemment, les chiffres relevés dans les diverses études dépendent des définitions de l’obésité données par leurs auteurs. Ainsi, en Grande-Bretagne, pour des enfants entre 5 et 11 ans, la prévalence de l’obésité aurait augmenté de près de 30% pour les garçons et de 50% pour les filles, entre 1972 et 1981¹²⁾ ; en Allemagne, pour des enfants de 7 à 13 ans, elle aurait augmenté de 55% pour les garçons et de 111% pour les filles, entre 1975 et 1995¹³⁾ ; en France, pour des enfants de 9-10 ans, elle aurait augmenté de 197% pour les garçons et de 131% pour les filles, entre 1980 et 1996¹⁾ ; et aux Etats-Unis, en l’espace de 17 ans, elle aurait augmenté de 23% pour les garçons et de 63% pour les filles, pour des enfants de 6 à 11 ans¹⁴⁾.

En France comme aux Etats-Unis, la prévalence des obésités massives augmente plus rapidement que celle des obésités modérées. Ainsi, une étude française révèle que la prévalence de l’obésité massive (IMC > 25 kg/m²) a augmenté de 375% et celle de l’obésité modérée 20³IMC<25kg/m²de 130%, entre 1980 et 1996, chez les enfants de 9-10 ans¹⁵⁾. Une étude américaine fait part d’une augmentation de 98% de l’obésité massive (pli cutané > P95) et de 54% de l’obésité modérée (P90³pli cutané<P95) entre 1965 et 1980, chez les enfants de 6 à 11 ans¹⁶⁾. Cette augmentation est sans aucun doute encore bien supérieure sur les 20 dernières années.

L’étude donnant le plus de précisions sur la prévalence actuelle de l’obésité infantile en Suisse est rapportée par Zimmermann et coll.¹⁷⁾. Elle porte sur un collectif de 595 enfants âgés de 6 à 12 ans, répartis dans 30 écoles de différentes villes et campagnes de Suisse, représentant environ 1/1000 enfants suisses de ce groupe d’âge. La table 1 montre la prévalence de l’excès pondéral et de l’obésité dans ce collectif en se basant sur les valeurs de référence et les seuils définis dans des études anglaises et françaises. Ainsi, d’après cette étude, entre 22 et 33% des enfants suisses âgés de 6 à 12 ans présentent un excès pondéral et 10 à 16% sont obèses. Se basant sur les références et seuils américains, les résultats de cette étude révèlent que 23% des garçons et 25% des filles présentent un excès pondéral alors que 9% des garçons et 10% des filles sont obèses (table 2). Répartis par classes d’âge, il s’avère que la prévalence de l’excès pondéral comme de l’obésité est maximale chez les enfants de 6-8 ans. La différence de prévalence de l’excès pondéral entre garçons et filles n’est significative que dans la tranche d’âge  de 9-10 ans, alors que celle de l’obésité est significative pour la tranche d’âge de 6-8 ans où l’on trouve plus de garçons que de filles obèses et pour celle de 11-12 ans, où l’on trouve plus de filles que de garçons obèses.

Morbidité associée à l’obésité infantile¹⁾

Parmi les pathologies associées à l’obésité de l’enfant, il faut principalement citer les problèmes orthopédiques, métaboliques, endocriniens et l’augmentation des facteurs de risque cardio-vasculaires. Jusqu’à 33% des enfants avec obésité sévère peuvent présenter des apnées du sommeil ou des anomalies respiratoires. Parmi les enfants atteints de genu varum ou de tibia vara, 80% sont obèses. De plus, 50 à 70% des enfants présentant une épiphysiolyse de la tête fémorale sont obèses. Les enfants obèses ont dans l’ensemble une puberté plus précoce que la moyenne et l’on retrouve également une augmentation de la prévalence des oligo ou aménorrhées chez les adolescentes obèses.

Bien que la plupart des enfants obèses n’exprime aucune plainte, un certain nombre d’anomalies infra-cliniques se retrouvent fréquemment dans ce groupe. Le surpoids semble plus fortement associé à une pression artérielle augmentée chez les enfants les plus jeunes et à des troubles lipidiques chez les enfants les plus âgés, chez lesquels on peut observer une augmentation du cholestérol total, du LDL-cholestérol, du rapport LDL/HDL ainsi que des triglycérides. L’intolérance au glucose est fréquente, précédée d’une hyperinsulinémie sur insulinorésistance et peut, dans les cas extrêmes, évoluer vers le diabète de type 2.

L’adolescente obèse peut présenter une insulinorésistance associée à un hyperandrogénisme dans le cadre du syndrome des ovaires polykystiques. La stéatose hépatique est plus fréquente chez les enfants obèses, de même que les lithiases biliaires, en particulier après la puberté. L’hypertension intra-crânienne est également fortement liée à l’obésité puisque près de 90% des enfants qui en sont atteints sont obèses. Pour terminer, les conséquences psychosociales de l’obésité infantile ne doivent pas être négligées ; ainsi on note chez les enfants obèses une tendance à la diminution des performances scolaires et au rejet social, de même qu’une moins bonne estime de soi.

La probabilité qu’un enfant obèse demeure obèse à l’âge adulte et de 20-50% avant la puberté et de 50-70% après la puberté. La présence d’une obésité parentale accroît fortement ce risque chez le jeune enfant, alors que plus l’enfant est âgé, plus son propre degré d’obésité devient déterminant.

Must et coll.¹⁹⁾ ont montré qu’il existe un risque accru de maladies coronariennes, de diabète, de goutte et de cancer du colon chez les hommes âgés de plus de 70 ans qui avaient présenté un excès pondéral à l’adolescence, ce risque étant indépendant de l’IMC à l’âge adulte, sauf pour le diabète. De même, les femmes âgées qui avaient été en surpoids à l’adolescence ont un risque augmenté de pathologies articulaires, en particulier d’arthrite, et présentent une diminution de la qualité de vie. Pour les hommes, l’augmentation de la mortalité, due à toutes causes confondues, entraîne une diminution de la survie dès 45 ans chez les individus ayant présenté une surcharge pondérale durant l’adolescence, quel que soit leur IMC à l’âge adulte ; il en est de même lorsque l’on considère uniquement la mortalité consécutive à des maladies coronariennes. Ainsi, l’augmentation du risque de mortalité à l’âge adulte pour les hommes ayant présenté un excès pondéral à l’adolescence ne serait pas entièrement explicable pas la persistance de l’obésité à l’âge adulte. Les mêmes implications de l’excès pondéral à l’adolescence n’ont pas été retrouvées sur la survie des femmes¹⁹⁾.

Conclusion

La prévalence de l’obésité infantile ne cesse de croître dans les pays industrialisés. Dans notre pays, elle reste plus faible qu’aux USA, mais son augmentation dans le temps est probablement au moins aussi importante. L’augmentation de la prévalence des obésités massives est prépondérante et particulièrement inquiétante puisque ce sont les individus les plus obèses qui présentent le plus de risques pour leur santé. De plus, cette augmentation de prévalence de l’obésité infantile laisse présager une accélération de celle de l’obésité de l’adulte dans les années futures. Les risques de morbidité et de mortalité étant plus élevés chez les sujets ayant présenté un excès pondéral à l’adolescence, même si leur poids est normal à l’âge adulte, il est particulièrement important d’éviter le développement de l’obésité pendant l’enfance.

Le rôle principal du pédiatre face à l’obésité infantile reste sans aucun doute un rôle de prévention. Il est donc indispensable de rechercher, chez tous patients, les facteurs environnementaux favorisant le développement de l’obésité et d’être particulièrement vigilant face aux enfants qui présentent un rebond d’adiposité précoce.

Le traitement de l’obésité chez l’enfant demeure limité à l’éducation, tant sur le plan diététique que sur le plan de l’activité physique. Il est souvent nécessaire de recommander un changement de style de vie à toute la famille pour obtenir des résultats positifs. L’approche nutritionnelle doit être individualisée, cherchant à obtenir un équilibre calorique légèrement négatif. Un jeûne excessif peut être dangereux et l’on favorisera une perte de poids lente et progressive. Chez l’enfant en pleine croissance, le maintien d’un poids stable est la plupart du temps un objectif suffisant et réaliste. L’activité physique quotidienne doit être encouragée (ne plus prendre l’ascenseur, limiter les trajets en voiture ou en bus, etc…) de même que la pratique d’un sport régulier. Les activités de type « aérobie » doivent être privilégiées. Des programmes d’exercices précis et progressifs devraient permettre de limiter le découragement de l’enfant, pour lequel il est indispensable que cette activité devienne un plaisir si l’on prétend en attendre des résultats bénéfiques. Une prise en charge psychologique peut être nécessaire dans de nombreuses situations qui devront être analysées individuellement. Dans tous les cas, le pédiatre cherchera à accroître l’estime de soi de ces enfants.

J.-M. Dubuis, Genève

Correspondance :

Dr Jean-Michel Dubuis
Groupe Médical du Grand-Lancy
Av. des Communes-Réunies 16
1212 Grand-Lancy

Table 1

Prévalence de l’excès pondéral et de l’obésité chez 595 enfants suisses âgés de 6 à 12 ans, calculée par rapport aux valeurs de référence et aux seuils d’IMC utilisés dans des études anglaises (GB) et françaises (F).

D’après Zimmermann et coll. (réf. 17).

Table 2

Prévalence de l’excès pondéral et de l’obésité (%), par âge et sexe, chez 595 enfants suisses âgés de 6 à 12 ans, calculée par rapport aux valeurs de référence et aux seuils d’IMC utilisés aux USA (réf. 18), c’est à dire un IMC respectivement supérieur ou égal au 85^ème et au 95^ème centile.

D’après Zimmermann et coll. (réf. 17).

Références

1. Expertise collective. Obésité : dépistage et prévention chez l’enfant. Les éditions Inserm, 2000, Paris.
2. Pinhas-Hamiel O, Dolan L, Daniels S, Standiford D, Khoury P, Zeitler P. Increased incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus among adolescents. J Pediatr 1996 : 128 : 608-615.
3. Fagot-Campagna A, Pettitt DJ, Engelgau MM, Burrows NR, Geiss LS, Valdez R, Beckles GLA, Saaddine J, Gregg EW, Williamson DF, Narayan KMV. Type 2 diabetes among North American children and adolescents : An epidemiologic review and a public health perspective. J Pediatr 2000 ; 136 : 664-672.
4. Dubuis J-M. L’obésité : une pathologie trop souvent négligée. Revue médicale de la Suisse romande 1996 ; 116 : 829-838.
5. Rolland-Cachera MF. Body composition during adolescence : methods, limitations and determinants. Horm Res 1993 ; 39 : 25-40.
6. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide : international survey. Brit Med J 2000 ; 320 :1-6.
7. Sorensen HT, Sabroe S, Rothman KJ, Gillman M, Fischer P, Sorensen TI. Relation between weight and length at birth and body mass index in young adulthood : cohort study. Brit Med J 1997 ; 315 : 1137.
8. Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Seidel KD, Dietz WH. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med 1997 ; 337 :869-873.
9. Rolland-Cachera MF, Deheeger M, Bellisle F, Sempe M, Guilloud-Bataille M, Patois E.  Adiposity rebound in children : a simple indicator for predicting obesity. Am J Clin Nutr 1984 ; 39 : 129-135.
10. Whitaker RC, Pepe MS, Wright JA, Seidel KD, Dietz WH. Early adiposity rebound and the risk of adult obesity. Pediatrics 1998 ;101 : e5.
11. Von Kries R, Koletzko B, Sauerwald T, Von Mutius E, Barnert D, Grunert V, Von Voss H. Breast feeding and obesity : cross sectional study. Brit Med J 1999 ; 399 : 147-150.
12. Rona RJ, Chinn S. The National Study of Health and Growth : nutritional surveillance of primary school children from 1972 to 1981 with special reference to unemployement and social class. Ann Hum Biol 1984 ; 11 : 17-27.
13. Kromeyer-Hauschild K, Zellner K, Jaeger U, Hoyer H. Prevalence of overweight and obesity among school children in Jena (Germany). Int J Obesity 1999 ; 23 : 1143-1150.
14. Troiano RP, Flegal K, Kuczmarski RJ, Campbell SM, Johnson C. Overweight prevalence and trends for children and adolescents. The National Health and Nutrition Examination Surveys, 1963 to 1991. Arch Pediatr Adolesc Med 1995 ; 149 : 1085-1091.
15. Vol S, Tichet J, Rolland-Cachera MF. Trends in the prevalence of obesity between 1980 and 1996 among French adults and children. Int J Obesity 1998 ; 22 : S210.
16. Gormaker SL, Dietz WH JR, Sobol AM, Wehler CA : Increasing pediatric obesity in the United States. J Am Diet Assoc 1987 ; 141 : 535-540.
17. Zimmermann MB, Hess SY, Hurrel RF. A national study of the prevalence of overweight  and obesity in 6-12y-old Swiss children : body mass index, body-weight perceptions and goals. Eur J Clin Nutr 2000 ; 54 : 568-572.
18. Must A, Dallal GE, Dietz WH. Reference data for obesity : 85^th and 95^th percentiles of body mass index and triceps skinfold thickness. Am J Clin Nutr 1991 ; 53 : 839-846.
19. Must A, Jacques PF, Dallal GE, Bajema CJ, Dietz WH. Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents. A follow-up of the Harvard Growth Study of 1922 to 1935. N Eng J Med 1992 ; 327 : 1350-1355.

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