Impfung gegen Meningokokken
Invasive Meningokokken-Erkrankungen wie Sepsis und Meningitis führen regelmässig
zu grosser Besorgnis im Umfeld der Patienten, bei den behandelnden Ärzten, beteiligten
Gemeinschaftseinrichtungen (Kindergarten und Schulen) sowie den zuständigen
lokalen Gesundheitsbehörden. Neben Fragen der Akutbehandlung stehen Massnahmen
zur Prävention von Sekundärfällen zur Diskussion. Oftmals geben invasive Meningokokken-Infektionen
- verstärkt durch die Berichterstattung in den Medien! – allgemeinen Anlass
zu Fragen der Impfprophylaxe.
Im vorliegenden Beitrag soll der aktuelle Stand des
Wissens zur rationalen Vorgehensweise vermittelt werden.
Erreger, Pathogenese und Erkrankungen
Meningokokken (= Neisseria meningitidis) sind bekaspelte, gramnegative
Diplokokken. Aufgrund von Antigenunterschieden der Polysaccharidkapsel unterscheidet
man 13 Serogruppen (A, B, C, D, 29E, H, I, K, L, W 135, X, Y und Z).
Die Übertragung der Meningokokken erfolgt durch Tröpfcheninfektion.
Asymptomatische Träger von Meningokokken (im Nasopharynx) sind häufig. Unter
den Säuglingen und Kleinkindern sind es etwa 2%, unter Schulkindern 5-10% und
bei jungen Erwachsenen bis zu 30% und mehr.
Gelegentlich werden Meningokokken invasiv. Dies führt zu
Bakteriämie sowie zu den gefürchteten invasiven Infektionen (Sepsis, eitrige
Meningitis) mit akutem bis foudroyantem Verlauf.
Risikofaktoren für invasive Infektionen sind
- junges Alter (Mangel an spezifischen Antikörpern)
- Besiedelung mit einem besonders virulenten Meningokokken-Stamm
- Asplenie und spezifische Immundefekte (z.B. Komplementdefekt; Properdinmangel;
Hypo- oder Agammaglobulinämie)
- enger Kontakt zu einem Erkrankten
Epidemiologie
Meningokokken sind weltweit verbreitet. Die Verteilung der Serogruppen weist
starke regionale Unterschiede auf. So werden im sogenannten „Meningitisgürtel“
Afrikas und in Südamerika die meisten Infektionen durch Meningokokken der Serogruppe
A verursacht, während in den USA Infektionen der Serogruppen B und C (jeweils
ca. 45%) und Y (ca. 10%) am häufigsten sind. In Europa treten endemisch fast
ausschließlich Infektionen der Gruppe B (ca. 70 %) und C (ca. 30 %)
auf, wohingegen Infektionen durch die Serogruppen A, Y und insbesondere W135
vorwiegend importiert werden.
Inzidenz
In Europa beträgt die jährliche Inzidenz an invasiven Meningokokken-Infektionen
zwischen 0.1 (Bulgarien) und 8.0 (Island) pro 100'000 Einwohner. Der europäische
Durchschnitt lag 1996 bei 1.3. In den vergangenen Jahren war in Europa eine
Zunahmetendenz zu verzeichnen, von der die Schweiz besonders betroffen ist (Inzidenz
zurzeit 2.6). Die genauen Gründe dafür sind unklar, Auf- und Abwärtsbewegungen
der Inzidenz im langjährigen Verlauf sind allerdings nicht ungewöhnlich.
Altersabhängigkeit und Serogruppenverteilung
Invasive Meningokokken-Erkrankungen zeigen eine markante, zweigipfelige Altersabhängigkeit.
Nach Angaben des BAG waren in der Schweiz von Juli 2000 bis Juni 2001 am stärksten
Säuglinge (16.7/1000'000) und Jugendliche im Alter von 15-19 Jahren (11.6/100'000)
betroffen.
Die Verteilung der in Europa überwiegenden Serogruppen B und C zeigt erhebliche
nationale bzw. regionale Unterschiede. In der Schweiz ist seit einigen Jahren
eine deutliche relative Verschiebung hin zu Infektionen durch Serogruppe C zu
verzeichnen (Abb. 1). Die relative Verteilung in ausgewählten
europäischen Ländern in den Jahren 1993 bis 1996 ist in Abbildung 2 dargestellt.
Abbildung 1
Abbildung 2
Polysaccharidimpfstoffe
In den
60er Jahren - nachdem man die Kapselpolysaccharide als einen wesentlichen Virulenzfaktor
der Meningokokken identifiziert hatte – wurden Polysaccharidimpfstoffe bestehend
aus den Kapselantigenen der Serogruppen
A und C sowie Y und W 135 entwickelt. Das Polysaccharid der Gruppe A ist bereits im Säuglingsalter
immunogen, nicht aber die der Gruppe C, Y und W135 (ab dem Alter von 18 - 24
Monaten).
Deshalb
wird die Impfung mit den heute verfügbaren Polysaccharid-Impfstoffen gegen Meningokokken
(A und C bzw. A, C, Y und W 135) erst ab dem
Alter von 2 Jahren empfohlen.
Impft
man früher, so ist bei späteren Wiederholungsimpfungen mit einer verminderten
Immunantwort gegen Serogruppe C zu rechnen („Hyporesponsiveness“).
Schutz
besteht etwa 7 Tage nach einer Impfung (0,5 ml s.c.) und korreliert mit spezifischen
bakteriziden Serumantikörpern. Bei Kindern hält der Impfschutz zuverlässig für
etwa 2 Jahre, bei Erwachsenen für 3-5 Jahre an. Die Verträglichkeit der Polysaccharidvakzinen
ist gut. Die Wirksamkeit der Polysaccharidvakzinen gegenüber invasiven Meningokokken-Infektionen
der Gruppen A und C beträgt ab dem Alter von 2 Jahren etwa 85-95 %. Für
die Gruppen Y und W 135 ist sie mangels Studien dagegen nicht bekannt.
Da das
Polysaccharid der Serogruppe B nicht immunogen ist, konnte bislang kein Impfstoff
entwickelt werden. Problematisch ist die antigene Verwandtschaft des B-Polysaccharids
mit einem Bestandteil von Gehirnzellen, der N-Acetyl-Neuraminsäure.
Meningokokken-Konjugatimpfstoffe
Analog
zum Verfahren bei Hib und Pneumokokken wurden in den vergangenen Jahren von
verschiedenen Impfstoffherstellern die verschiedenen Kapselpolysaccharide von
Meningokokken an Trägerproteine konjugiert. Dadurch läßt sich eine T-zellabhängige
Immunantwort bei Impfling induzieren, die bereits im frühen
Säuglingsalter einen wirksamen Schutz bewirkt. Ein erster Polysaccharid-Proteinkonjugat
Impfstoff gegen Meningokokken-Infektionen der Gruppe C wurde kürzlich in der
Schweiz und in anderen europäischen Ländern zugelassen (Meningitec®).
Zahlreiche Studien belegen Immunogenität und Verträglichkeit dieser Konjugatimpfstoffe.
Die mit Schutz vor Infektion korrelierenden bakteriziden postvakzinalen Antikörper
sind bei Kleinkindern 10-100fach höher als nach Impfung mit konventionellen
Polysaccharidvakzinen (Abb. 3). Das empfohlene Impfschema beträgt
für Säuglinge ab dem Alter von 2 Monaten 3 Dosen im Abstand von jeweils mindestens
1 Monat. Bei Kindern älter als 1 Jahr, Jugendlichen und Erwachsenen genügt eine
Impfdosis.
Abbildung 3
In den Jahren 1999 und 2000 wurde in Grossbritannien begonnen, in einer grossangelegten
Impfkamapgne Säuglinge,
Kinder und Jugendliche mit Meningokokken-Gruppe C-Konjugatimpfstoffen (überwiegend
Meningitec®) zu impfen. Dies führte zu einem starken Rückgang invasiver Gruppe
C-Infektionen, ohne dass bislang eine Zunahme von Infektionen durch andere Meningokokken
Serogruppen festgestellt worden wäre. Die basierend auf den Erfahrungen in Grossbritannien
berechnete Wirksamkeit der Vakzine beträgt bei Kindern im Alter von 1-2 Jahren
89% (95% CI: 72-96%) und bei Jugendlichen im Alter von 15-17 Jahren 93% (95%
CI: 79-96%).
Impfempfehlungen in der Schweiz
Zurzeit gelten in der Schweiz folgende, gemeinsam von der Schweizerischen Kommission
für Impffragen, der Arbeitsgruppe Meningokokken und dem Bundesamt für Gesundheit
publizierten Empfehlungen zur Verwendung des Gruppe C-Konjugatimpfstoffes (ausführliche
Erläuterungen finden sich in der Publikation im BAG Bulletin 46/2001 (http://www.bag.admin.ch/dienste/publika/bulletin/f/BU46_01d.pdf):
- Impfung unabhängig vom Auftreten eines Falles
Bei medizinischer Indikation (z.B. Störungen des Immunsystems wie Defekte
im Komplementsystem, Asplenie u.ä.), beruflicher Indikation (potentiell exponiertes
Laborpersonal), Rekruten sowie Personen vor Reisen in Endemiegebiete (letztere
mit Polysaccharidimpfstoff) bei Reisen in Regionen mit häufigen Gruppe A und/oder
W135 bzw. Y-Infektionen.
- Impfung in Ergänzung zur Chemoprophylaxe
- Enge Kontaktpersonen von wahrscheinlichen und sicheren Fällen,
die durch Meningokokken Gr. C oder einer unbekannten Serogruppe verursacht
werden
- Angehörige 1. Grades <20 Jahre auch ohne engen Kontakt (wegen
der Möglichkeit von familiären Proteindefekten)
- Kinder und Personal von Kinderkrippen sowie Schüler und Lehrer von Schulklassen
beim Auftreten von 2 wahrscheinlichen oder sicheren Fällen innerhalb von
12 Wochen (mindestens 1 Fall gesichert Gr. C)
- Indikation für die generelle Impfung einer Region
Wenn mindestens 3 sichere oder wahrscheinliche primäre Fälle invasiver Meningokokken-Infektionen
der Serogruppe C innerhalb von 12 Wochen aufgetreten sind und gleichzeitig
die Erkrankungsrate in der entsprechenden Gesamtbevölkerung mindestens 10/1000'000
in diesem Zeitraum betragen hat.
Es ist zu hoffen, dass der Einsatz der Konjugatvakzine gemäss
diesen neuen Empfehlungen dazu beiträgt, die Morbidität durch Meningokokken
Gruppe C Infektionen zu senken. Da diese jedoch meistens bei primär gesunden
Personen sporadisch auftreten, wird der Effekt auf die Epidemiologie dieser
gefürchteten Infektion vermutlich jedoch eher gering sein und Sinn und Notwendigkeit
einer generellen Impfempfehlung sollten regelmässig überdacht werden.
U. Heininger, Basel
Korrespondenzadresse :
Priv.-Doz. Dr. Ulrich Heininger
Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB)
Postfach
CH-4005 Basel
Tel. 0041-61-685 6565
Fax 0041-61-685 6012
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