Vaccin contre les méningocoques
Les maladies invasives – méningites et septicémies – dues aux méningocoques
induisent souvent de grandes inquiétudes dans l’environnement de ces patients :
chez les médecins traitants, au sein des collectivités (crèches et écoles) et
auprès des responsables sanitaires locaux. A côté de questions concernant le
traitement aigu sont également discutées les mesures nécessaires pour la prévention
d’infections secondaires. Souvent, les infections invasives dues aux méningocoques
– et amplement relatées par les médias ! - amènent à s’interroger sur la
nécessité d’une prophylaxie vaccinale.
Cet article souhaite informer sur l’état actuel des connaissances à ce sujet
et sur les procédures rationnelles à instaurer.
Agent, pathogenèse et maladie
Les ménincocoques (Neisseria meningitidis) sont des diplocoques gram
négatifs encapsulés. Selon la nature des antigènes de la capsule polysaccharidique,
on différencie 13 groupes (A, B, C, D, E29, H, I, K, L, W 135, X, Y et
Z).
La transmission des méningocoques se fait par des gouttelettes. Les porteurs
sains de méningocoques (dans le rhino-pharynx) sont fréquents : environ
2 % des nourrissons et petits enfants, 5-10 % des enfants d’âge scolaire et
jusqu’à 30 % et plus des jeunes adultes.
Occasionnellement, les méningocoques deviennent invasifs. Ceci amène à une
bactériémie et à l’infection invasive redoutés (septicémie, méningite purulente)
au décours aigu à foudroyant.
Les facteurs de risque pour une infection invasive sont :
- le jeune âge (manque d’anticorps spécifiques)
- la colonisation par une souche particulièrement virulente de méningocoque
- l'asplénie et les déficits immunitaires spécifiques (p. ex déficit en complément ,
en properdine, hypo- ou agammaglobulinémie)
- un contact étroit avec un malade
Epidémiologie
Les méningocoques sont présent dans le monde entier. La distribution
des séro-groupes montre d’importantes différences régionales. Ainsi, dans les
« ceintures des méningites » d’Afrique et d’Amérique du Sud la plupart
des cas sont dus à des méningocoques du groupe A, alors qu’aux USA, les infections
des groupes B et C (chacun 45 %) et Y (environ 10 %) sont les plus fréquentes.
En Europe, seules sont endémiques les infections par les groupes B (environ
70 %) et C (environ 30 %) tandis que les infections par les groupes A, Y et
en particulier W135 sont principalement dues à des cas importés.
Incidence
En Europe, l’incidence annuelle des infections invasives dues aux méningocoques
est comprise entre 0.1 (Bulgarie) et 8 (Islande) cas /100'000 habitants. Jusqu’en
1996, la moyenne européenne était d’environ 1,3. L’année dernière, une tendance
à l’augmentation a été observée en Europe, et plus particulièrement en Suisse
(incidence actuelle : 2.6). Les raisons en sont peu claires, mais des variations
vers le haut et vers le bas des l’incidence au long cours ne sont pas inhabituelles.
Incidence selon l’âge et distribution des groupes
Les méningococcémies invasives montrent une nette variation de leur incidence
selon l’âge, avec 2 pics. En Suisse, selon les données de l’Office Fédéral de
la Santé Publique (OFSP), de juillet 2000 à juin 2001 ont été concernés principalement
les nourrissons (16.7/1000'000) et les adolescents (11.6/100'000).
La distribution en Europe des groupes B et C prédominants montre d’importantes
variations nationales et régionales. En Suisse, depuis quelques années, on note
une nette augmentation relative des infections dues aux ménincogoques du groupe
C (fig.1). La distribution relative dans quelques pays européens sélectionnés
est représentée dans la figure 2.
Figure 1
Figure 2
Vaccins polysaccharidiques
Dans les années 60, - après l’identification du polysaccharide capsulaire comme
l’un des facteurs de virulence essentiels des méningocoques – des vaccins polysaccharidiques
ont été développés, à partir des antigènes capsulaires des groupes A et C, ainsi
que Y et W. Le polysaccharide du groupe A est immunogène déjà chez le nourrisson,
ce qui n’est pas le cas des polysaccharides des groupes C, Y et W 135 (qui sont
immunogènes dès l’age de 18-24 mois).
Pour cette raison, le vaccin polysaccharidique contre les méningocoques (A
et C, resp. A, C, Y et W 135) n’est recommandé que dès l’âge de 2 ans.
Si l’on vaccine avant, il faut s’attendre à une réponse immunitaire moindre
contre le groupe C lors de rappel vaccinal (« hyporéactivité »).
La protection existe environ 7 jours après le vaccin (0,5 ml s.c.) et est corrélée
avec les taux d’anticorps bactéricides spécifiques du sérum. Chez les enfants,
une protection fiable est obtenue pour environ 2 ans ; chez les adultes,
pour 3-5 ans. Les vaccins polysaccharidiques sont bien supportée. L’efficacité
des vaccins polysaccharidiques contre les ménincococcémies invasives des groupes
A et C est, dès l’âge de 2 ans, d’environ 85-95 %. Celle des vaccins contre
les groupes Y et W 135 n’est pas connue, faute d’études.
Comme le polysaccharide du groupe B n’est pas immunogène, un vaccin n’a pas
pu être développé jusqu’ici. La parenté antigénique du polysaccharide B avec
l’acide N-acétyl-neuraminique, composant des cellules cérébrales est problématique.
Vaccins conjuqués contre les méningocoques
De manière analogue aux expériences faites antérieurement avec Haemophilus
influenzae du groupe B et avec les pneumocoques, plusieurs firmes fabriquant
des vaccins ont conjugué les polysaccharides capsulaires des méningocoques à
des protéines porteuses. Ainsi, une réponse immune médiée par des lymphocytes
T est induite par la vaccination, permettant de protéger efficacement même les
jeunes nourrissons. Un premier vaccin conjugué contre les méningocoques du groupe
C a été récemment enregistré en Suisse et dans d’autres pays européens (Méningitec
®).
De nombreuses études étayent l’immunogénicité et la bonne tolérance de ce vaccin
conjugué. Les anticorps bactéricides post-vaccinaux, corrélés avec la protection
contre les infections, sont chez les petits enfants, de 10-100 fois plus élevés
que ceux obtenus après une vaccination polysaccharidique conventionnelle (fig.3.).
Le schéma vaccinal recommandé comprend pour le nourrisson, dès l’âge de 2 mois,
3 doses avec un intervalle minimal d’un mois. Pour les enfants de plus d’un
an, les adolescents et les adultes, une seule dose suffit.
Figure 3
En 1999 et 2000, une grande campagne vaccinale a été instaurée en Grande-Bretagne.
Les nourrissons, les enfants et les adolescents ont été vaccinés avec un vaccin
conjugué contre les méningocoques du groupe C (principalement le Méningitec
®). Ceci a amené une forte régression des méningococcémies invasives
dues aux méningocoques du groupe C, sans qu’on puisse jusqu’ici constater une
diminution des ménincococcémies dues à d’autres sérogroupes. L’efficacité calculée
du vaccin – en se basant sur le données accumulées en Grande-Bretagne - est,
pour les enfants de 1-2 ans de 89 % (95 % IC : 72-96%) et, pour les adolescents
de 15-17 ans de 93 % (95 %IC : 79-96 %).
Recommandations vaccinales en Suisse
Actuellement, les recommandations suivantes sont valables en Suisse pour l’utilisation
du vaccin conjugué contre le méningocoque du groupe C. Elles ont été élaborées
par la commission suisse pour les vaccinations, le groupe de travail pour les
méningocoques et l’Office fédéral de la santé publique. (et ont été publiées
de manière détaillée dans le Bulletin de l’OFSP 46/2001 http://www.bag.admin.ch/dienste/publika/bulletin/f/BU46_01f.pdf
) :
- Vaccination indépendamment de la survenue d’un cas
Lors d’indication médicale (p.ex. déficit immunitaire comme déficit en complément,
asplénie, etc.), indication professionnelle (personnel de laboratoire potentiellement
exposé), recrues et voyageurs se rendant les zones d’endémies ou (avec un
vaccin polysaccharidique) voyageurs dans des régions avec des infections fréquentes
aux méningocoques des groupes A et/ou W 135 ou Y.
- Vaccination en complément d’une chimioprophylaxie
- contacts étroits de cas probables et certains ayant été infectés
par des méningocoques de groupe C ou de groupe inconnu.
- Parents du premier degré âgés de moins de 20 ans, même sans contact
étroit (en raison de la possibilité de déficit protéiniques familiaux)
- Enfants et personnel des crêches, de même qu’élèves et enseignants
d’écoles dans lesquelles sont survenues en l’espace de 12 semaines 2 cas
vraisemblables ou certains (dont au moins un cas certifié comme étant
du groupe C).
- Indication pour une vaccination régionale généralisée
Lorsqu’au moins 3 cas primaires certains ou vraisemblables de méningococcémies
invasives dues au groupe C sont survenues en l’espace de 12 semaines et que
simultanément le taux d’infection au sein de la population de cette région
a atteint au moins 10/100'000 habitants.
Il faut espérer que l’administration du vaccin conjugué selon
ce nouvelles recommandations contribuera à diminuer la morbidité due aux infections
par le méningocoque du groupe C. Mais, comme celles-ci surviennent cependant
la plupart du temps de manière sporadique, chez des individus préalablement
sains, l’effet de ce nouveau vaccin sur l’épidémiologie de ces infections redoutées
sera probablement plutôt faible et il faudra régulièrement reconsidérer la nécessité
de l’introduction d’une vaccination généralisée.
U. Heininger, Bâle
(trad. : R. Tabin, Sierre)
Adresse de l’auteur :
Dr. Ulrich Heininger
Universitäts-Kinderspital beider
Basel (UKBB)
Postfach
CH-4005 Basel
Tel. 0041-61-685 6565
Fax 0041-61-685 6012
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