Frage :
Anlässlich der Vorbereitung der schriftlichen Facharztprüfung Pädiatrie und
auch anlässlich einiger Gespräche mit praktizierenden Kinderärzten habe ich
festgestellt, dass das Thema Diagnose und perorale Behandlung der Eisenmangelanämie
heutzutage kontrovers ist.
1. Die Anamnese spielt selbstverständlich in der Diagnose der Eisenmangelanämie
eine wesentliche Rolle. Welches ist der beste biochemische Marker der Eisenreserven
?. Hämatologen behaupten, Ferritin sei das Beste. Andere empfehlen jedoch
die Bestimmung von Eisen und Eisenbindungskapazität (=Transferrin).
2. Wahl der Präparate : Fe++ oder Fe+++ ?
Lange haben wir die Eisenmangelanämie ausschliesslich mit Fe++ -Präparaten
(Beiospiel: Aktiferrin Ò
oder Resoferon Ò )
behandelt. Dies in der Annahme, dass Fe+++ -Präparate vom Darm
nicht aufgenommen werden. Neuerdings empfehlen viele Ärzte die Behnadlung
mit Fe+++ -Präparaten (Beispiel : Maltofer Ò
). Die Konfusion ist so gross, dass ich letztes Jahr gezwungen war, einige
Fragen der schriftlichen Prüfung zu eliminieren.
M.G. Bianchetti, Bern
Antwort :
1. Die Eisenmangelanämie ist eine hypochrome, mikrozytäre Anämie als Folge
einer längerdauernden negativen Eisenbilanz. Mit der Entwicklung des Eisenmangels
treten in verschiedenen Phasen charakteristische Veränderungen von Laborparametern
auf:
a) Ferritin: Das zirkulierende (messbare) Ferritin steht im
Gleichgewicht mit dem Ferritingehalt im Gewebe und spiegelt somit den Eisengehalt
des Organismus wider. Als erstes messbares Zeichen eines Eisenmangels findet
sich eine Verminderung des Ferritins, die anderen Marker sind zu diesem Zeitpunkt
noch normal. Zu beachten ist jedoch, dass Ferritin als Akutphasenprotein im
Rahmen von entzündlichen, infektiösen und neoplastischen Erkrankungen erhöht
sein kann.
b) Eisen und Transferrin: Bei Fortbestehen einer negativen Eisenbilanz
findet sich in der Folge ein erniedrigtes Serum-Eisen, einhergehend mit einer
Erhöhung der totalen Eisenbindungskapazität (Transferrin).
c) Anämie: Letztlich tritt eine mikrozytäre Anämie auf, im Verlauf
mit Hypochromie.
2. In Nahrungsmitteln liegt Eisen in seiner 3wertigen (Fe+++)
und 2wertigen Form (Fe++) sowie gebunden (Hämoglobin, Myoglobin)
vor. Die Löslichkeit und Resorption von Fe++ ist besser im Vergleich
zur 3wertigen Form; am besten resorbiert wird jedoch das gebundene Eisen. Eine
Reduktase im Bereich der Duodenalschleimhaut (Bürstensaum) reduziert Fe+++
zu Fe++. Die Bioverfügbarkeit von Eisen ist bei saurem pH besser,
ebenso führt das Vorhandensein von Vitamin C (Reduktion von Fe+++
zu Fe++) und von Aminosäuren sowie organischen Säuren wie Laktat
und Pyruvat (Chelatbildung) zu einer gesteigerten Resorption. Die Löslichkeit
und Resorption werden dagegen durch alkalische pH-Werte sowie Oxalat und Phytate
vermindert.
Mit Ausnahme von Maltofer® (Fe+++) enthalten die in der Schweiz
verfügbaren oralen Eisenpräparate die 2wertige Form. Dabei liegt das Eisen zumeist
als Salz (Sulfat, Fumarat, Gluconat, Chlorid) vor; teilweise zusammen mit Substanzen
zur Verbesserung der Resorption (vor allem Ascorbinsäure).
Klassischerweise werden die besser resorbierbaren Eisen-Sulfate (Fe++)
zur Therapie der Eisenmangelanämie bevorzugt. Für Säuglinge steht derzeit ein
einziges derartiges Präparat in Tropfenform (Aktiferrin®) zur Verfügung. Aufgrund
der Anzahl zu verabreichender Tropfen ist Aktiferrin® jedoch für grössere Kinder
wenig geeignet, weshalb bei diesen oft anderweitige Produkte eingesetzt werden:
Ferrascorbin®-Tropfen (Fe++-Chlorid, Ascorbinsäure) oder Maltofer®-Tropfen
beziehungsweise -Sirup (Fe+++-Hydroxid, Polymaltose). Im Vergleich
zu Fe++-Salzen, wird der Komplex Fe+++-Polymaltose gemäss
einiger Autoren gleich gut resorbiert, dagegen im Gastrointestinaltrakt besser
toleriert. Der Anstieg der Hämoglobin-Konzentration ist jedoch langsamer, so
dass diese Autoren folgern: „Fe++-Salze bleiben die Therapie der
Wohl, trotz häufigerem Auftreten gastrointestinaler Nebenwirkungen. Bei Patienten,
die nicht einer raschen Substitution bedürfen oder die zum Auftreten gastrointestinaler
Nebenwirkungen neigen, kann die Verabreichung von Fe+++-Polymaltose
zur Verbesserung der Compliance angebracht sein. Die Diskussion bleibt jedoch
offen! Für kleine Kinder kann auch die Verabreichung von Loesfer®-Brausetabletten
(Fe++-Gluconat, Ascorbinsäure) in Betracht gezogen werden. Beim Verschreiben
dieser Medikamente ist zu beachten, dass flüssige Eisen-Präparate zu einer Verfärbung
der Zähne führen können. Durch Verabreichung möglichst weit hinten im Mund,
kann dies Vermieden werden. Für grosse Kinder stehen schliesslich eine Vielzahl
von Präparaten mit Fe++-Sulfat in Form von Tabletten oder Dragées
zur Verfügung: Ferro-Gradumet®, Ferro sanol® duodenal, Kendural®, Resoferon®,
Tardyferon®.
Nicht nur die galenische Form, sondern auch der Verabreichungsmodus ist für
die Resorption von Eisen von Bedeutung! Im nüchternen Zustand ist die Resorption
besser, die Toleranz (vor allem der flüssigen Präparate) ist dagegen eingeschränkt.
Primär ist jedoch die Verabreichung vor den Mahlzeiten anzustreben. Bei Beschwerden
soll versucht werden die Dosen aufzuteilen; allenfalls muss sogar eine Reduktion
erfolgen. In solchen Fällen ist auch die Einnahme zu den Mahlzeiten –jedoch
unter Vermeiden der gleichzeitigen Einnahme von Milch- zu empfehlen. Die Wirkung
der Therapie (3-5 mg Eisen / kg / Tag) soll anhand der „Retikulozytenkrise„
(nach 7-10 Behandlungstagen) oder des Hb-Anstieges (>10 g / l nach einem
Monat) überprüft werden. Zur Wiederherstellung der Eisenreserven muss die Therapie
während insgesamt 2-3 Monaten fortgesetzt werden. Bei fehlendem Ansprechen auf
die Therapie muss die regelmässige Einnahme (Compliance) überprüft, das Vorliegen
einer Malabsorption oder andauernder Verluste in Betracht gezogen und allenfalls
die Diagnose reevaluiert werden.
Beim Versagen der peroralen Therapie kann letztlich die parenterale (bevorzugt
intravenöse) Verabreichung angezeigt sein. Venofer® (Fe+++-Hydroxid-Saccharose
ohne Dextran) zeigt dabei eine sehr gute Verträglichkeit.
H. Kuchler, Sion
(Übersetzung : R. v. Vigier, Bern)
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