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Question :
Lors de la préparation des examens pour le FMH de pédiatrie et lors de discussion
avec des pédiatres praticiens, j’ai constaté que le thème « diagnostic
et traitement oral de l’anémie ferriprive » était actuellement sujet à
controverse :
1. Dans le diagnostic d’une anémie ferriprive, l’anamnèse a naturellement
un rôle essentiel. Quel est le meilleur marqueur des réserves de fer ?
Certains hématologues affirment que la ferritine est le meilleur, d’autres
recommandent la détermination du fer et de la capacité de fixation (=transferrine).
2. Choix de la préparation : Fe++ ou Fe+++ ?
Longtemps, nous avons traité les anémies ferriprives exclusivement par des
préparations de fer ferreux (p.ex. Aktiferrin Ò
ou Résoferon Ò ), en affirmant que les
préparations de Fe+++n’étaient pas résorbées par l’intestin. Récemment,
beaucoup de médecins recommandent un traitement avec des préparations de Fe+++
(p.ex Maltofer Ò ). La confusion est
si grande que l’an dernier, j’ai dû éliminer quelques questions de l’examen
écrit.
M. Bianchetti, Bern
Réponse :
1) L’anémie ferriprive est une anémie microcytaire hypochrome secondaire
à un déficit du fer de l’organisme, témoignant d’une période prolongée de balance
de fer négative. Le déficit en fer se développe en plusieurs étapes qui sont
caractérisées par des marqueurs biologiques propres à chaque stade :
a) d’abord par la diminution de la ferritine. La ferritine circulante étant
en équilibre avec celle qui est présente dans les tissus, son taux reflète
le niveau des réserves du fer dans l’organisme. Elle peut cependant, en tant
que protéine de la phase aiguë, être élevée en cas d’inflammation, d’infection
ou de néoplasie. A ce stade les autres marqueurs sont encore normaux,
b) puis par la diminution du fer sérique avec augmentation de la capacité
totale de fixation du fer ou de la transferrine
c) enfin par l’apparition d’une anémie microcytaire puis hypochrome.
2) Dans l’alimentation, le fer se trouve sous forme de fer ferrique (Fe+++)
peu soluble, moins bien absorbé, de fer ferreux (Fe++) plus soluble,
mieux absorbé et de fer lié à l’hème, (hémoglobine, myoglobine) dont l’absorption
est la plus efficace. Au niveau de la bordure en brosse du duodénum une ferriréductase
réduit le fer ferrique en fer ferreux. La biodisponibilité du fer et son absorption
sont augmentées par l’acidité du pH, la présence de vitamine C, qui réduit le
Fe+++ en Fe++, d’acides aminés et d’acides organiques
(lactate, pyruvate) qui chélatent le fer. Le pH alcalin, l’oxalate et les phytates
diminuent la solubilité et l’absorption du fer.
A l’exception du MaltoferÒ qui contient
du Fe+++, les préparations médicinales orales disponibles en Suisse
contiennent du Fe++, habituellement sous forme de sels (sulfate,
fumarate, gluconate, chlorure), seuls ou associés à d’autres substances favorisant
l’absorption du fer, essentiellement de l’acide ascorbique.
Traditionnellement la préférence thérapeutique est donnée au sulfate ferreux
mieux absorbé. Une seule préparation liquide de sulfate ferreux (ActiferrineÒ
gouttes) est actuellement disponible pour les nourrissons ou petits enfants.
Cependant la présentation de cette solution n’est guère pratique (nombre
de gouttes à administrer) pour des enfants de plus d’un an, si bien que d’autres
préparations sont fréquemment utilisées pour cet âge: FerrascorbinÒ
gouttes (chlorure de Fe++, acide ascorbique) ou MaltoferÒ
gouttes ou sirop (hydroxyde de Fe+++, polymaltose). D’après certains
auteurs le complexe Fe+++-polymaltose est aussi bien absorbé et mieux
toléré du point de vue digestif que les sels ferreux. La montée de l’hémoglobine
étant cependant moins rapide, ils concluent que « le sulfate ferreux reste
le traitement de choix malgré une incidence plus élevée d’effets secondaires
gastro-intestinaux et que, pour des patients ne nécessitant pas une substitution
rapide ou plus sujets à des effets secondaires gastro-intestinaux, le complexe
Fe+++ -polymaltose peut être plus approprié en améliorant
la compliance au traitement ». Le débat reste ouvert ! Le recours
au LoesferÒ (gluconate ferreux, acide
ascorbique) en comprimés effervescents peut être également envisagé chez le
petit enfant. Il faut se souvenir que les préparations liquides peuvent colorer
les dents ; ceci peut être évité en plaçant la solution sur l’arrière de
la langue. Pour les enfants plus grands de nombreuses préparations de sulfate
ferreux, en comprimés ou dragées, sont à disposition : Ferro-GradumetÒ,
Ferro sanolÒ duodénal, KenduralÒ
ResoferonÒ , TardyferonÒ.
Aussi important que la forme galénique est le mode d’administration du médicament !
Le fer est mieux absorbé mais moins bien toléré, en particulier les formes liquides,
par un estomac et un intestin vides. Il faut donc essayer d’administrer le traitement
avant un repas. Lors de mauvaise tolérance digestive, une fragmentationou une
diminution des doses, l’administration pendant un repas, en évitant la prise
concomitante de lait peuvent être recommandées. L’efficacité du traitement (3-5
mg de fer /kg/j) doit être contrôlée par la crise réticulocytaire survenant
entre 7 et 10 jours ou, plus simplement, par l’augmentation de l’hémoglobine
de plus de 10g/L après un mois. En cas de réponse le traitement doit être poursuivi
pour une durée de 2-3 mois afin de reconstituer les réserves en fer. En cas
de non réponse, il faut s’assurer de la bonne compliance, évoquer une malabsorption
(anticorps anti-gliadine) envisager la possibilité de perte en cours dépassant
l’apport, voire reconsidérer le diagnostic,. Enfin en cas d’échec d’un traitement
oral le recours à l’administration de fer iv peut être indiqué et préféré à
la voie im. La préparation VenoferÒ (hydroxyde
de Fe+++ - saccharose sans dextran) est très bien tolérée.
H. Kuchler, Sion
Références :
- N.C. Andrews . Disorders of Iron Metabolism. N Engl J Med,1999 ;341 :
1986-95.
- Disorders of Iron Metabolism in Nathan and Oski : Hematology of Infancy
and Childhood 1998 : 424-42.
- R.J. Langstaff et al. Treatment of iron-deficiency anaemia… Br J Clin Res
1993 ; 4 : 191-98
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