Frage an den Spezialisten :

Neonatale Bluttransfusion und Hepatitis C im Erwachsenenalter.


In The Lancet 2000; 356:1572-3 findet sich eine kurze Mitteilung unter dem Titel "association between neonatal blood microtransfusion in the 1960s and hepatitis C virus infection.".

Diese Publikation veranlasst mich zu folgenden Ueberlegungen:

1. Die Indikation zur Transfusion irgend einer Blutportion sollte mit extremer Strenge gestellt werden, da wir nicht wissen, welche infektiösen Partikel wir zur Zeit verpassen.

2. Wir alle kennen Mütter mit einer Hepatitis C (meist zu Beginn der Schwangerschaft diagnostiziert). Wissen wir immer, und vor allem, wissen die betreffenen Mütter immer, woher ihre Infektion mit dem Hepatitis C-Virus stammt?

Frage

Ich möchte deshalb die zwei folgenden Fragen stellen:

1. Seit wann wird das Hepatitis C-Virus (HCV) in der Schweiz in Blutprodukten gesucht, bzw seit wann können wir sicher sein, nicht versehentlich Hepatitis C-Viren transfundiert zu haben?
2. Kann eine in der Neugeborenenperiode erworbene Hepatitis C retrospektiv mit Hilfe der Guthrie-Karte dokumentiert werden?


R. Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds



Antwort

Obgleich das Vorkommen einer Hepatitis Non-A-non-B (HNANB) bereits 1974 bekannt war1, wurde erst 1988/89 der Erreger der meistens parenteral übertragenen und der sogenannten sporadischen HNANB durch molekularbiologische Methoden identifiziert und charakterisiert2. Diese Entdeckung und anschliessende Charakterisierung führte rasch zur Entwicklung von serologischen Nachweismethoden. 1989 wurde der erste 1. Generationstest zum Nachweis von anti-HCV Antikörpern eingeführt3. Später wurden dann auch Tests zum Nachweis von viraler RNA entwickelt, mit deren Anwendung nur ganz wenige Hepatitis C Viren in klinischem Material nachgewiesen werden können.


Vor der Einführung von obligatorischen Screening-Tests für HCV, sind posttransfusions bedingte Hepatitiden, ausgelöst durch HCV relativ häufig vorgekommen. In verschiedenen Studien wurde gezeigt, dass das Vorkommen von solchen Transfusionszwischenfällen, vor der Einführung von HCV-Screening Tests, bei Kindern ungefähr bei 10-20 % lag.4,5,6,7

Die Daten weisen darauf hin dass Neugeborene, welche vor 1992, also vor Beginn des anti HCV-Screenings, Blut und Blutprodukte erhalten haben, heute einen gewichtigen Anteil von Patienten mit chronischer Hepatitis C ausmachen 8,9,10,11,12. Die klinischen und labordiagnostischen Anzeichen einer chronischen Hepatitis sind in der frühen Kindheit relativ mild bis aysmptomatisch und aus diesem Grund nicht einfach zu erkennen9,10.

Bei perinatalen Infektionen zeigen die Daten von verschiedenen Studien, Transmissionen von HCV von den infizierten Müttern auf ihre Neugeborenen. 6% der Neugeborenen von Müttern, welche anti-HCV positiv waren und deren 10% bei HCV-RNA positiven Müttern. Eine wichtige Beobachtung dabei war, das der Virustiter eine entscheidende Rolle zu spielen scheint. Bei Titern die kleiner als 106 Viren/ml fand keine Übertragung von den Müttern auf die Kinder statt. Im Gegenteil dazu ereignete sich in 36% eine Übertragung, wenn mehr als 106 Viren / ml im mütterlichen Blut gemessen wurden13,14. Das Center for Disease Control (CDC, USA) nimmt an, dass die perinatale Transmission durchschnittlich 5-6% betrug15. Bei Neugeborenen,  deren Mütter eine Doppelinfektion mit HIV und HCV hatten, wurde das Hepatitis C Virus zu 14 % 16. Das ist darauf zurück zu führen, dass bei HIV/HCV Doppelinfektionen die Virustiter für HCV höher sind als bei Monoinfektionen mit HCV allein.

Transmissionen via Muttermilch konnten bis heute noch nicht nachgewiesen werden. Obwohl das Hepatitis C Virus in Muttermilch nachgewiesen werden konnte, war die Übertragungsrate nicht höher als bei Neugeborenen, die mit Flaschenmilch ernährt wurden16.

Aus heutiger Sicht fahrlässige Spendeauswahlkriterien, schlecht empfindliche Labortests zum Nachweis von spezifischen Infektionserregern, sowie noch ungenügend wirksame Plasma-Inaktivierungsmethoden trugen dazu bei, dass damals Zehntausende von Transfusionsempfängern an Hepatitis C erkrankten und später viele daran starben.

Infektionserreger können prinzipiell auf zwei Arten nachgewiesen werden. Entweder durch den Nachweis des Erregers selbst oder aber durch die Reaktion des Immunsystems der infizierten Person auf diesen Erreger, also den Nachweis erregerspezifischer Antikörper. Der Nachweis der erregerspezifischen Antikörper für HCV ist heute in der Schweiz die Methode der Wahl. Diese Analyse wird in der Schweiz seit dem 1. Juli 1990 an allen Blutspenden durchgeführt. Heute sind wir bei der 3. Testgeneration angelangt, die bezüglich Sensitivität und Spezifität wesentlich besser ist als die zu Beginn der 90er Jahre eingesetzten 1. Generationsassays. Der Vorteil dieser serologischen Methoden liegt darin, dass Antikörper nach einer kurzen Anlaufzeit (diagnostisches Fenster), die je nach Erreger verschieden lang ist, während der ganzen Dauer der Infektion und in der Regel dann lebenslang im Blut nachweisbar sind.

Eine sehr kleine Lücke besteht noch in der Frühphase der Infektion. In dieser Frühphase breitet sich das Virus im ganzen Körper aus. Da es noch auf ein unvorbereitetes Immunsystem trifft, werden im Gewebe und im Blut noch hohe Viruskonzentrationen erreicht. Die oben beschrieben, serologischen Tests weisen bei einer infizierten Person nicht direkt das Virus nach, sondern die Immunantwort des Körpers auf die Infektion. Während dieser Frühphase der Infektion konnte der menschliche Organismus noch keine Antikörper bilden und deshalb kann in dieser Phase ein noch so empfindlicher Antikörpertest keine Infektion nachweisen. Dieses sogenannte diagnostische Fenster für die Antikörpertests, ist je nach Virus verschieden lang. Neue auf der Nukleinsäure-Amplifikations-Technologie (NAT) basierende Verfahren können dieses diagnostische Fenster verkürzen.

Bei HCV beträgt diese diagnostische Lücke durchschnittlich 82 Tage17. Seit der obligatorischen Einführung der Nukleinsäure-Amplifikationstechnik (NAT) am 1. Juli 1999 für das Hepatitis C Virus für das Blutspendewesen in der Schweiz konnte diese diagnostische Lücke bis auf durchschnittlich 23 geschlossen werden17. Die theoretisch errechnete Wahrscheinlichkeit ergibt heute ein Restrisiko von 1 Fall in 3 Millionen Spenden für die Schweiz18.
Die Laboranalysen, sind aber nur ein wichtiges Standbein, welches die Sicherheit der Blutprodukte garantieren.

Diese Sicherheit wird durch eine Reihe von Massnahmen erzielt. Die Grundlage für sichere Blutprodukte bilden die freiwilligen, unbezahlten Blutspender, die teilweise seit Jahrzehnten dem Blutspendedienst die Treue halten und regelmässig spenden gehen.

In zweiter Linie trägt die spendenärtzliche Befragung der Blutspender nach ihrem Gesundheitszustand, durchgemachten Krankheiten, medizinischen Eingriffen und dem infektiologischen Risikoverhalten zur Sicherheit von Blutprodukten bei.

Ein weiterer Punkt ist heute die lückenlose Dokumentation der Daten jeder Blutspende und aller Blutspender. Falls einmal eine infektiöse Blutspende auftauchen sollte, können die entsprechenden Blutprodukte rasch und effizient gesperrt und vernichtet werden.

Die letzte Massnahme die zur hohen Sicherheit von Blutprodukten beiträgt, ist wie vorangehend schon kurz erwähnt die Labortestung an sämtlichen Spenden.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass diese 4 Eckpfeiler (Spender, spenderärztliche Befragung, Datendokumentation, Labortestung) heutzutage für eine ausgesprochen hohe Sicherheit von Blut und Blutprodukten führen. Der Nachweis von Antikörpern aus Guthrie-Karten, welche gegen das Hepatitis C Virus gerichtet sind, wurde schon gezeigt19.

Der Nachweis von CMV DNA aus Filterpapier der Guthrie-Karten mit Hilfe der Polymerase Kettenreaktion (PCR) wurde schon in mehreren Publikationen beschrieben20,21,22. Ob die gleiche Methodik auch für RNA Viren angewandt werden kann ist mir nicht bekannnt. Bekanntlich ist RNA wesentlich weniger stabil als DANN. Eine Arbeitsgruppe aus den USA hat Säugetier-RNA und pflanzliche RNA auf spezielles FTA Papier aufgebracht und anschliessend aus diesem mit der PCR die RNA wieder nachweisen können. Ob solche Untersuchungen mit Guthrie-Karten schon durchgeführt worden sind ist mir nicht bekannt. Momentan wird diese Untersuchung in der Schweiz meines Wissens für den Routinebetrieb noch nicht durchgeführt.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Empfänger von Blutspenden in der Schweiz mit einem qualitativ hochwertigen Produkt transfundiert werden. Ein Nullrisiko gibt es heute nicht und wird es auch in Zukunft nie geben, einerseits weil sich Fehler im ganzen Prozess der Befragung der Spender bis hin zur Transfusion beim Empfänger ereignen können und andererseits weil auch nicht auszuschliessen ist, dass neue bis dahin unbekannte Erreger via Blut übertragen werden können.


Ch. Niederhauser, Bern


Literatur

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