Question au spécialiste :
Transfusion sanguine néonatale et hépatite C
à l'âge adulte.
Dans The Lancet 2000; 356: 1572-3 se trouve une communication courte sous
le titre "Association between neonatal blood microtransfusions in the 1960s
and hepatitis C infection.".
Cette publication m'incite aux réflexions suivantes:
1. L'indication à une transfusion d'une partie quelconque de sang
doit être posée avec une rigueur particulière, car nous
ne savons pas quelles particules infectieuses échappent actuellement
au dépistage.
2. Nous sommes tous confrontés à des mères ayant une
hépatite C (souvent découverte en début de grossesse).
Sommes nous, et surtout, sont elles-mêmes toujours au courant des possibles
sources de l'infection?
Questions :
J'aimerais donc poser les deux questions suivantes:
1. Depuis quand dépistons nous le virus de l'hépatite C (VHC)
dans les produits sanguins en Suisse, respectivement, depuis quand pouvons-nous
être surs de ne pas avoir accidentellement transfusé du VHC?
2. Est-ce qu'une éventuelle transmission néonatale pourrait
être rétrospectivement documentée à l'aide du "Guthrie"?
R.Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Réponse:
Bien que l'existence de l'hépatite Non-A-non-B (HNANB) était
connue déjà en 1974 (1), l'agent pathogène
responsable de la HNANB, presque toujours transmise par voie parentérale
et appelée aussi sporadique, n'a été identifié par
des méthodes de biologie moléculaire qu'en 1988/89 (2).
La découverte et l'identification du VHC amena rapidement au développement
des méthodes de diagnostic sérologique. En 1989 a été
introduit le test de première génération permettant de
déceler les anticorps anti-VHC (3). Plus tard furent
développés aussi des tests aptes à déceler le RNA
viral, application permettant de mettre en évidence un nombre très
petit de virus dans du matériel clinique.
Avant l'introduction des tests de dépistage obligatoires pour le VHC,
les hépatites post-transfusionnelles dues au HCV étaient relativement
fréquentes.
Différentes études ont démontré que le nombre de
tels accidents post-transfusionnels chez l'enfant était jusqu'à
l'introduction des tests de dépistage du VHC, de l'ordre de 10-20 % (4,5,6,7).
Les données disponibles laissent supposer que les nouveau-nés
ayant reçu du sang ou des produits sanguins avant 1992, donc avant le
dépistage du VHC, représentent aujourd'hui une part considérable
des patients ayant une hépatite C chronique (8,9,10,11,12).
Les signes cliniques et de laboratoire d'une hépatite chronique sont,
pendant l'enfance, discrets ou inexistants et de ce fait difficiles à
reconnaître (9,10).
En cas d'infection périnatale, les données de différentes
études démontrent une transmission du VHC de la mère au
nouveau-né: chez 6 % des nouveau-nés de mères anti-VHC
positives et chez 10 % de mères HCV-RNA positives.
Une observation importante a été le fait que le taux de virus
dans le sang semble jouer un rôle décisif. Avec des taux inférieurs
à 106 virus/ml il n'y a pas eu de transmission de la mère à
l'enfant. Au contraire il y a eu transmission dans 36 % des cas lorsque plus
de 106 virus/ml ont été mesurés dans le sang de la mère
(13,14). Le Center for Disease Control (CDC, USA) suppose
que la transmission périnatale se monte en moyenne à 5-6 % (15).
14 % des nouveau-nés de mères infectées par le VHC et le
VIH ont été contaminés par le virus de l'hépatite
C (16). Cela s'explique par le fait qu'en cas de double infection
par VIH et VHC le taux viral pour le VHC est plus élevé que lors
d'une infection à VHC isolée.
Une transmission par le lait maternel n'a pu être prouvée jusqu'à
ce jour. Bien que le virus de l'hépatite C ait pu être mis en évidence
dans du lait maternel, la fréquence de transmission n'a pas été
plus élevée que chez des nouveau-nés nourris artificiellement
(16).
Des critères de sélection qui seraient aujourd'hui considérés
hasardeux, des tests de laboratoire peu sensibles pour la mise en évidence
d'agents pathogènes spécifiques ainsi que des méthodes
d'inactivation du plasma encore insuffisamment efficaces ont contribué
à ce que des dizaines de milliers de personnes transfusées aient
été atteintes d'une hépatite C et qu'un grand nombre en
soient décédées.
Des agents pathogènes peuvent, en principe, être mis en évidence
de deux façons: soit par identification de l'agent lui-même ou
alors par la réaction du système immunitaire de la personne infectée,
donc par la détection d'anticorps spécifiques. La recherche des
anticorps spécifiques pour le VHC est actuellement la règle en
Suisse. Cette analyse est effectuée en Suisse depuis le 1. Juillet 1990
sur tous les dons de sang. Aujourd'hui nous avons atteint la 3ème génération
de tests, d'une sensibilité et spécificité nettement meilleure
que celle des méthodes utilisées au début des années
90. L'avantage de la méthode sérologique repose sur le fait que
les anticorps restent décelables dans le sang, après une courte
période initiale (fenêtre diagnostique) d'une durée variable
selon l'agent pathogène, durant toute la durée de l'infection
et en général pour toute la vie.
Une petite faille persiste dans la phase initiale de la maladie. Dans cette
phase initiale, le virus se propage dans tout le corps. Se trouvant en face
d'un système immunitaire pris au dépourvu, dans les tissus et
le sang le virus atteint des concentrations très élevées.
Les tests sérologiques décrits plus haut ne mettent pas en évidence,
chez la personne infectée, le virus directement, mais la réaction
du corps à l'infection. Durant la phase initiale de l'infection, l'organisme
n'a pas encore pu former d'anticorps et donc aucun test basé sur la mise
en évidence d'anticorps, aussi sensible soit-il, ne pourra identifier
une infection. La durée de cette fenêtre diagnostique du test sérologique
est plus ou moins longue selon la nature de l'agent pathogène. De nouveaux
procédés, basés sur la technologie d'amplification des
acides nucléiques (NAT) peuvent raccourcir cette fenêtre diagnostique.
Pour le VHC, celle-ci dure en moyenne 82 jours (17). Depuis
l'introduction obligatoire pour les dons de sang en Suisse de la NAT pour le
virus de l'hépatite C le 1. Juillet 1999, cette fenêtre diagnostique
a pu être raccourcie à 23 jours en moyenne (17).
La probabilité théorique calculée représente aujourd'hui
pour la Suisse un risque résiduel d'un cas pour 3 millions de dons (18).
Les analyses de laboratoire ne sont pourtant qu'un des éléments
porteurs garantissant la sécurité des produits sanguins.
Cette sécurité est atteinte par une série de mesures.
La base pour des produits sanguins surs sont les donneurs volontaires, bénévoles,
dont certains restent fidèles au centre de transfusion et donnent de
leur sang depuis des décennies.
En deuxième ligne contribue à la sécurité des produits
sanguins, l'anamnèse prise par les médecins du centre concernant
l'état de santé des donneurs, les maladies antérieures,
les interventions médicales et les comportements à risque sur
le plan infectiologique. Un autre maillon est la documentation minutieuse des
données concernant chaque don et chaque donneur. Lorsqu'un don contaminé
devait être découvert, les produits sanguins respectifs peuvent
être bloqués et détruits rapidement et efficacement.
La dernière mesure contribuant au haut degré de sécurité
des produits sanguins, est, comme déjà brièvement mentionné,
le fait que tous les dons sont soumis à des test de laboratoire.
En résumé, on peut retenir que ces 4 piliers (donneur, anamnèse,
documentation, tests de laboratoire) garantissent aujourd'hui un très
haut degré de sécurité du sang et des produits sanguins.
La mise en évidence d'anticorps contre le virus de l'hépatite
C à partir de cartes de Guthrie a déjà été
démontrée (19).
L'identification de DNA de CMV à partir du papier des cartes de Guthrie
à l'aide de la PCR a été décrite dans plusieurs
publications (20,21,22). J'ignore, si la même méthode
peut être appliquée pour des virus à RNA. On sait que la
RNA est nettement moins stable que la DNA. Un groupe de travail américain
a déposé de la RNA animale et végétale sur du papier
FTA spécialement conçu et a pu ensuite prouver la présence
de cette RNA par la méthode PCR. J'ignore, si de telles recherches ont
été faites avec des cartes Guthrie, Pour l'instant, de tels examens
ne sont pas effectués, à ma connaissance, en Suisse pour les examens
de routine.
En résumé, on peut dire que les transfusions de sang se font
en Suisse avec des produits de très haute qualité. Un risque zéro
n'existe jusqu'à ce jour pas et n'existera sans doute pas non plus dans
le futur, d'une part parce que des erreurs peuvent se glisser dans le processus
allant de l'interview du donneur jusqu'à la transfusion du patient et
d'autre part, parce qu'il n'est pas à exclure que des agents pathogènes
encore inconnus pourraient être transmis.
Ch. Niederhauser, Bern
(Traduction R.Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds)
Bibliographie :
à la fin du texte allemand.
Top
| 
