Bericht zur Datenerhebung in Schweizer Pädiatriepraxen
im Mai 2001

Datenerhebung zur Feststellung des Anteils der tarifwirksamen Leistungen der medizinischen Praxisassistentin (MPA) unter dem Tarif Tarmed 1.0 bei einer Stichprobe von Schweizer Pädiatriepraxen

Einleitung:

Nach Bekanntmachung von Tarmed 1.0 konnte im April 2001 umgehend mit neuen Mo­dellrechnungen in pädiatrischen Praxen begonnen werden. Im Vergleich mit den Be­rechnungen unter den zur ­Zeit gültigen kantonalen Tarifen, zeigten sich in teils krasser Weise Umsatzverluste bei den Pädiatern im Vergleich mit den übrigen Grundversorgern. Je nach Kanton betrug der Unterschied ein Plus von 10% bis zu einem Minus von 20-40%. Ausserdem deckten sich unsere Berechnungen mit denjenigen des Tarifdienstes der FMH.

Damit kann mit dem neuen Tarifwerk in der jetzigen Ausgestaltung eine der langjährigen Zielformulierungen der Vertragspartner, die Einkommensverhältnisse der Pädiater nicht zu verschlechtern, ja zu verbessern, nicht erreicht werden. Das Gegenteil würde sogar eintreten.

Umgehend musste also nach relevanten Fehlannahmen im Tarifwerk gesucht werden. Die Hauptaufmerksamkeit konzentrierte sich dabei vorerst auf die Infrastrukturkosten.

Offenbar wurde unter dem Eindruck der Zahlen der rollenden Kostenstudie (Roko) von einem ähnlichen Infrastruktur­kostensatz der Pädiater wie dem der übrigen Grundver­sorger ausgegangen. Hartnäckig wurden und werden sie immer wieder als Argumenta­rium benutzt, wenn es darum geht, die im Tarif erarbeiteten Positionen zu verteidigen.

Bei Feld­studien, wie auch im Modell der Transkribierung der Leistungspositionen vom geltenden Kassentarif in den Tarif Tarmed 1.0 nach dem Mo­dell von NewIndex, zeigt sich aber, dass Pädiater bis zu 80% der Praxisumsätze mit Grund­leistungen erbringen, während der Anteil bei den übrigen Grundversorgern nur etwa 20% beträgt. Grundlei­stungen können im neuen Tarif praktisch ausschliesslich durch den Arzt selbst erbracht werden. Ausserdem sind es die am tiefsten bewerteten Lei­stungen im Tarif. Eine Um­satzgenerierung durch die medizinische Praxisassistentin (MPA) oder einer Schülerin (bsp. Labor, Röntgen, EKG,...) kommt in einem weit geringeren Mass vor. Während ihrer Arbeitszeit ist sie im Wesentlichen in Patientenbetreuung, Organisation von dringli­chen Konsultationen und Telefonberatung involviert, was im neuen Tarif bis jetzt nicht abgegolten wird. Ausserdem entfällt im neuen Tarif weitgehend eine finanzielle Kom­pensation über Notfallzuschläge bei dringli­chen Konsultationen, welche bei uns aber ausserordentlich häufig sind und deren Vergütung in vielen Kantonen einen grossen Anteil am Umsatz ausmachen. Der Infrastrukturkostenanteil ist also tatsächlich deutlich höher zu erwarten.

Um das Ausmass der umsatzwirksamen Arbeit der MPA abzuschätzen und um einige dieser Überlegungen durch Daten zu untermauern, wurde deshalb eine Erhebung in einer Stichprobe von Pädiatriepraxen in der Schweiz durchgeführt.

Diese Daten werden dringend für die geplante Überarbeitung (das Reengeneering) des Tarifmodells benötigt.

Die Datenerhebung erfolgte unter einem erheblichen Zeitdruck im Mai und teilweise im Juni 2001, da durch die Tarifpartner bis Ende August die Überarbeitung des Tarifwerks vereinbart wurde. In den nächsten Wo­chen muss sich also weisen, ob unsere Unter­stützung zur Einführung des neuen Tarifmodells unter den aktuellen Bedingungen über­haupt noch gerechtfertigt ist.

Nachfolgend wird das Vorgehen bei der Datenerhebung beschrieben.

Methode:

In sechs Kantonen, davon in je drei

• mit Selbstdispensation(SD):  LU / SG / SO
• ohne Selbstdispensation(SD) oder mit gemischten Verhältnissen:  AG / VD / ZH

wurden jeweils 5-10 Arztpraxen für die Erhebung rekrutiert. Aufgrund des Aufwandes für die Kalkulation mussten sie über eine Praxissoftware verfügen, welche die Berechnun­gen der Umsätze weitgehend automatisiert vornehmen konnte.

Erfasst wurden:

• Dauer der Sprechstundenzeit vom 1.Patientenkontakt bis zum letzten Patientenkontakt
• Anzahl Patienten pro Tag
• Aufschlüsselug nach Altersgruppen

	0-2 Jahre
	2-5 Jahre
	5-12 Jahre
	12-16 Jahre
	>16 Jahre

• totale Tagesarbeitszeit der MPA und allfälliger Schülerinnen
• Umsatzanteil der tarifwirksamen Leistungen der Angestellten nach geltendem kanto­nalen Tarif in Bezug auf den Gesamtumsatz Tarif (ohne Medikamente)
• Anteil des Medikamentenumsatzes am Gesamtumsatz (Tarif + Medikamente)
• besitzt die Praxis eine Röntgeneinerichtung
• besitzt die Praxis ein Ultraschallgerät
• besitzt die Praxis ein Präsenzlabor
• wird die Angestellte für die Fakturierung, Debitorenkontrolle, Inkasso eingesetzt
• werden Angestellte oder Dritte für entgoltene oder nicht entgoltene Reinigungsarbeiten eingesetzt

Die Daten wurden in Meldeblätter übertragen und an die regionalen Sammelstellen ge­sandt. Dort wurden sie auf ihre Vollständigkeit überprüft und anonymisiert.

Anschliessend wurden sie bei der Projektleitung gesammelt und aufbereitet. Die Be­wertung erfolgte durch die Fachleute für Tariffragen innerhalb unserer Fachgesell­schaft und durch den Vorstand der Sektion Praxispädiatrie. Sie wurden an der Jahresver­sammlung der schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie in Luzern im Juni 2001 vorge­stellt und im Nachgang noch komplettiert. Die Freigabe der kantonal gepoolten und an­onymisierten Daten erfolgt gemäss Information in der Generalversammlung der SGP auf ihrer Homepage. Gleichzeitig werden sie dem Tarifdienst der FMH für das Reenge­neering zur Verfügung gestellt.

Bis Mitte Juli 2001 werden Korrekturvorschläge für die Anpassung der Arzt-Leistung (AL)- resp. Techniche-Leistungen (TL)-Volumina von Seiten der FMH gefordert, oder aber Vorschläge zur Definition einer Sparte Pädiatrie mit zugeordneter Produktivität und die entsprechenden Plausibilisierungsrech­nungen.

Resultate:

1) Datensatz

Insgesamt wurden 49 PädiaterInnen rekrutiert, welche an 10 Arbeitstagen alle Konsultationen erfassten.

4 Praxen lieferten Daten, welche deutlich ausserhalb der normalen Streubereiche wa­ren. Sie wurden nicht in die Auswertungen miteinbezogen.

Es betraf dies je eine Praxis im Kanton LU, SO, SG, und AG.

Die Gesamtzahl der Praxen in der Auswertung beträgt also 45 und die Anzahl der eingeschlossenen Konsultationen 12503.

2) Sprechstundenzeit

In der durchschnittlichen Sprechstundenzeit wurden reduzierte Pensen und Halbtage gleichermassen berücksichtigt. Der Durchschnitt bezieht sich auf 10 Arbeitstage.

3) Arbeitszeit Angestellte

Die Arbeitszeit der Angestellten ist länger als die Sprechstundenzeit, da sie auch die Vor- und Nachbereitung umfasst.

4) Altersgruppen in % und durchschnittliche Patientenzahl pro Tag (inkl. Halbtage)

Durchschnittlich wurden pro Arbeitstag 28 Patienten gesehen.

Im Durchschnitt betrug der Anteil der Altersgruppen:

Der Anteil der unter 5-jährigen war  58.3 %.

5) Umsatz in %

*= teilweise selbstdispensierender Kanton
**= selbstdispensierender Kanton

Der durchschnittliche Umsatzanteil der Angestellten beträgt  lediglich 9.7 %.

Der durchschnittliche Umsatzanteil der Medikamente in nicht dispensierenden Kantonen betrug  13.6 %, im gemischten Kanton 27.0 % und in selbstdispensierenden Kantonen 34.8 %.

6) Unentgoltene Reinigungsarbeit durch Dritte (Prozent der Arztpraxen)

Damit werden die Infrastrukturkosten tief gehalten, was zu einer Unterschätzung in den Roko-Daten führt.

7) kumulierte Stellenprozente Personal

Im Durchschnitt werden 1.41  Personalstellen besetzt.

8) durchschnittliche Konsultationszeit pro Patient

Die durchschnittliche Konsultationszeit über alle Kantone und über 12503 Konsultatio­nen beträgt 18 Minuten pro Patient.

9) weitere Infrastrukturkosten

Bemerkenswert ist der hohe Anteil an Praxen mit Präsenzlabor, da der Umsatzanteil, der durch die Angestellten erbracht wird (Labor, RX, ..) weniger als 10% beträgt (siehe Punkt 5).

Diskussion

Allem voran muss noch einmal betont werden, dass diese Arbeit nötig wurde, weil  im neuen Tarif Tarmed 1.0 Unwuchten enthalten sind, welche die Pädiater unerwartet und substantiell schlechter stellen gegenüber den anderen Grundversorgern.

Dafür gibt es überhaupt keine valable Rechtfertigung. Vielmehr dürfte sie aus einer Fehleinschätzung der Infrastrukturkosten resultieren, welche in den heutigen kantonalen Tarifen über die Zuschläge bei dringlichen Konsultationen kompensiert werden konnten und damit für die 'Tarif-Ingenieure' unbemerkt blieben. Da unter Tarmed 1.0 diese Zuschläge wegfallen, ist sowohl die Arztleistung (AL), wie auch die technische Leistung (TL) ungenügend abgebildet.

Die Infrastrukturkosten sind durch die hohe Anzahl an Praxen mit Präsenzlabor (praktisch 100%) und der etwas geringeren Anzahl an Praxen mit Röntgen sicher vergleichbar hoch, wie bei den übrigen Grundversorgern. Der umsatzwirksame Anteil der Arbeit der Angestellten mit diesen Einrichtungen beträgt im Durchschnitt aber lediglich 9.7%. Dies ist laut Zahlen der Ärztekasse lediglich ein Viertel des  Anteils bei den übrigen Grundversorgern. Der Raumbedarf ist ebenfalls mindestens vergleichbar hoch, da durch das oft zeitraubende An- und Auskleiden mehrere Untersuchungszimmer benötigt werden und auch gleichzeitig benutzt werden. Das Patientengut ist zu 58% jünger als 5 Jahre! Allein schon die Uringewinnung mittels eines Urinsäckchens kann bei einem febrilen Kleinkind ohne sichtbarem Infektfokus gut und gerne ein bis zwei Stunden dauern. Häufig wird auch die Arbeit der Assistentin, nicht umsatzwirksam, nötig, um bei kleinen Patienten zu halten, abzulenken oder Geschwister zu beschäftigen, welche sonst interferieren würden. Die übrige anfallende Arbeit kann nicht gleichzeitig ausgeführt werden. Durch den hohen Anteil an dringlichen Konsultationen, z.T. bis 40% der Konsultationen eines Tages, ist die organisatorische Arbeit aber ebenso erheblich. Der hohe Anteil an Personal (1.41 Stellen pro Praxis) wird durch die lediglich 9.7% Umsatz ungenügend mitfinanziert.

Ein von verschiedener Stelle kolportiertes Gerücht betrifft die geringen Patientenzahlen bei unausgelasteten Pädiatern, welche dadurch unwirtschaftlich arbeiten würden. Durch diese Daten kann das Gegenteil untermauert werden. Die Patientenzahlen pro Tag sind über alle Kantone hinweg sehr stabil und betragen etwa 28 Patienten pro Tag (inkl. Halbtage gerechnet!). Der Zeitbedarf beträgt pro Patient aber nicht irgendwelche 7 Minuten sondern im Durchschnitt 18 Minuten, gerechnet über alle 12503 Konsultationen. Damit wird auch das Argument entkräftet, wonach die Umsatzeinbusse durch den Eingriff des Peisüberwachers verursacht sei, durch welchen Kurzkonsultationen um 25% niedriger entschädigt würden (letzte 5 Minuten mit 2,5 Minuten entschädigt). Es gibt sie nämlich gar nicht in einer relevanten Anzahl.

Reinigungsarbeiten fallen bei einer mit Kleinkindern gefüllten Praxis sehr häufig an. In 43% der Praxen hilft die Angestellte bei der Reinigung zwangsläufig mit. In zusätzlich 10% der Praxen hilft jemand mit, der keinen Lohn dafür erhält! Damit werden die Infrastrukturkosten künstlich tief gehalten.

Auf der Einnahmeseite ist ausserdem ein wesentlicher Aspekt bisher unbeachtet geblieben.

Durch das junge Patientengut sind die Umsatzanteile der Impfstoffe in allen Kantonen, ob nicht-selbstdispensierend, gemischt selbstdispensierend oder dispensierend entscheidende Faktoren im Erwirtschaften eines Praxisgewinns. Mit der Einführung der neuen Medikamentenpreise auf den 1.7.2001 sind die teuren, aber patientenschonenden Kombinationsimpfstoffe um fast 10% billiger geworden. Erfahrungsgemäss betrifft dies aber nicht den Einkauf, sondern die Gewinnseite. Damit fällt eine weitere entscheidende Kompensationsmöglichkeit der Praxiskosten weg.

Leider sind aber nicht nur Effekte der Infrastuktur entscheidend für die Fehlbewertung. Mit der Analyse der umsatzstärksten Positionen in den einzelnen Kantonen durch die NewIndex wurde auch herausgearbeitet, dass bei den Pädiatern 80% der Arztleistungen durch Grundleistungen erzielt werden. Ganz im Gegensatz zu den übrigen Grundversorgern, bei denen der Anteil lediglich 20% beträgt. Da der Stellenwert der Arbeit beider Berufsgruppen aber sicher gleich hoch bewertet werden muss, ist ein weiteres Ungleichgewicht geschaffen worden. Die Grundleistungen sind nämlich die am niedrigsten bewerteten Leistungen. Mit total 3.48 Taxpunkten pro Minute (AL+TL) resultiert bei einem fiktiven Taxpunktwert von 1 Fr./Min. ein Bruttostundenumsatz von Fr. 208.80. Damit kann aber eine durchschnittliche Praxis nicht mehr finanziert werden, auch nicht wenn Reinigungspersonal unentgeltlich arbeitet. Und schon gar nicht, wenn der Taxpunktwert unter einem Franken zu liegen kommt. Andere Berufgruppen werden sich über den Zulauf an medizinisch gebildetem Hilfspersonal freuen!

Die Forderungen sind damit hinlänglich belegt:

entweder

wird die technische Leistung(TL) allein so viel höher bewertet, dass eine realistische Vergütung des Aufwandes erzielt werden kann

oder

es werden AL und TL in dem Masse angehoben, dass ein gleichwertiger Effekt entsteht.

Jede andere Struktur des Tarifes ist nicht akzeptabel.

P.S : Wie am 1. August 2001 von Seite der FMH bestätigt wurde, haben die Vertragspartner für TarMed in der TaskForce-Sitzung vom 31.Juli 2001 entschieden, eine Korrektur für Pädiater und Kinderchirurgen vorzunehmen. Es wird ein TL-Zuschlag von 12 Punkten für Kinder unter 6 Jahren zu den ersten 5 Minuten geben. Qualitative Dignität nur Pädiater und Kinderchirurgen. Der genaue Wortlaut wird in der Projektleitung festgelegt. Damit wird erreicht, dass bei gleichem Taxpunktwert die Pädiater gegenüber den übrigen Grundversorgern nicht absinken.

M.Belvedere, Zürich

Adresse : (Studienkoordination)

Dr. med. Marco Belvedere
Witikonerstrasse 289 / Postfach
8053 Zürich

tel. 01/ 383 60 20, Fax 01/ 383 61 04, e-mail belvema@active.ch

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