Allergische Rhinitis - Neue Konzepte

Saisonale oder perenniale Erkrankungen?

Traditionell wird zwischen saisonaler und perennialer allergischer Rhinitis unterschieden. Neuere Erkenntnisse zeigen jedoch, dass sich die Allergen-Exposition während der letzten Jahre verändert hat. Es stellt sich die Frage, ob allergische Rhinitiden nicht anderweitig klassifiziert werden müssen.

Definitionen

Die allergische Rhinitis wird klassischerweise in obgenannte Gruppen eingeteilt. Dabei wird die perenniale Form mit Hausstaubmilben und Tierepithelien assoziiert. Die saisonale Rhinitis dagegen wird in erster Linie durch Pollen, aber auch durch Schimmelpilze (zum Beispiel Alternaria alternata) hervorgerufen. Diese strikte dichotome Einteilung ist jedoch aus verschiedenen Gründen anzuzweifeln: Ganzjährig vorhandene Allergene können bei intermittierender Exposition "pseudo-saisonale" Symptome hervorrufen (zum Beispiel Hausstaubmilben oder Tierepithelien) und die Exposition mit Pollen kann über die "klassische Blütenstaubsaison" hinaus (März bis Mai) zu Symptomen führen. Aufgrund dieser Fakten sollte die Einteilung in saisonale und perenniale allergische Rhinitis verlassen werden; mehrheitlich handelt es sich um eine ganzjährige Problematik.

Ähnlich dem Asthma bronchiale kann eine Einteilung nach Dauer und Schweregrad der hervorgerufenen Symtome erfolgen (1, 2): Intermittierende Rhinitis (Symptome während weniger als vier Tage pro Woche und weniger als vier Wochen pro Jahr) versus persistierende Rhinitis (Symptome länger als vier Tage pro Woche beziehungsweise länger als vier Wochen pro Jahr). Gemäss Schweregrad wird zwischen einer leichten Form ohne Begleitsymptome wie Schlafstörungen oder Einschränkung der beruflichen, schulischen und Freizeitaktivitäten und einer mittel- bis schweren Form (mit Begleitsymptomen) unterschieden.

Die typischen Symptome der allergischen Rhinitis (Niesen, Rhinorrhoe, behinderte Nasenatmung) können auch bei Infektionen der oberen Luftwege (zum Beispiel Rhinoviren, respiratory syncytial virus, Adenovirus), bei Grunderkrankungen (zum Beispiel Ziliendyskinesie, Mukoviszidose) und bei Exposition mit unspezifischen Noxen (zum Beispiel kalte Luft, Luftverschmutzung) auftreten (3). Eine aetiologische Klassifikation der Rhinitiden und Rhino-Sinusitiden zeigt Tabelle 1.

Lebensqualität

Die Auswirkungen auf die Lebensqualität sind bei Vorliegen einer allergischen Rhinitis grösser als bisweilen angenommen. Die WHO formuliert fünf Schwerpunkte ("Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma"): Wissenszuwachs betreffend allergische Rhinitis; Vertiefung der Zusammenhänge zwischen allergischer Rhinitis und Asthma bronchiale; Anwendung auf Evidenz basierender Erkenntnisse; Erarbeiten einer Stufentherapie; Patienteninformation (4).
Die Bedeutung dieser Auswirkungen auf die Lebensqualität wird nun zunehmend bekannt. Juniper et al (5) entwickelten einen Fragebogen, mitunter zur Beurteilung der Lebensqualität, der bei 83 Adoleszenten (39 Mädchen, 44 Knaben) im Alter von 12 bis 17 Jahren angewendet wurde: Während des vorausgegangenen Jahres hatten diese Patienten mehrheitlich Antihistaminika (46 %) zur Symptomreduktion eingesetzt. Weiterhin wurden die folgenden "kombinierten Behandlungen" genannt: Antihistaminika + Augentropfen (13 %), Antihistaminika + Steroide (nasal) (6 %), Antihistaminika + Augentropfen + Steroide (nasal) (6 %). Andere Therapien kamen bei 22 % der Befragten zur Anwendung, nur 7 % benötigten keinerlei Behandlung.

Zur Entwicklung dieses Fragebogens wurden die Adoleszenten befragt, welche der vorgeschlagenen Parameter ("items") von Bedeutung seien. Viele der genannten Antworten waren zu erwarten, wie zum Beispiel behinderte Nasenatmung (93 %), Tränenfluss und juckende Augen (88 %), Reizbarkeit (87 %) und Schlafstörungen (78 %). Ebenso wurden viele "Symptome" mit Auswirkungen auf die Lebensqualität genannt: Konzentrationsschwierigkeiten (87 %), Müdigkeit (84 %) sowie Einschränkung der Freizeitaktivitäten im Freien (82 %). Die Befragung der Jugendlichen zeigte auch die häufigen Einschränkungen der Leistungen in Schule und Beruf (Tabelle 2), welche zumindest teilweise mit den unmittelbaren praktischen Problemen im Zusammenhang mit der allergischen Rhinitis erklärt wurden (Tabelle 3). Letztlich enthält der genannte Fragebogen auch einen Abschnitt zur Beurteilung der subjektiven Wirkung der angewendeten Therapie: 25 Parameter wurden nach Schweregrad 1 (keine Störung / Behinderung) bis 7 (andauernde Störung / Behinderung) erfasst. In dieser Studie konnten die Autoren nicht nur die Validität des Fragebogens überprüfen, sondern auch den Effekt der antiallergischen Medikation zeigen: Vergleichbar mit anderen Studien (6), konnte eine Verbesserung aller erfassten Parameter 2 und 4 Wochen nach Therapiebeginn nachweisen werden. Weiterhin ging daraus hervor, dass die unbehandelte allergische Rhinitis eine schwerwiegende Problematik mit Einschränkung der Leistung und der Lebensqualität der betroffenen Patienten sein kann.

Tabelle 2: Einschränkung der schulischen und / oder beruflichen Aktivitäten

Tabelle 3: Praktische Probleme bei Rhinokjunktivitis

Diagnostik

Die allergische Rhinitis ist charakterisiert durch die Assoziation von nasalem Juckreiz + Niesen + wässrigem Ausfluss (Hydrorrhoe) + behinderter Nasenatmung. Bei den meisten Patienten findet sich jedoch "ein Leitsymptom", selten sind alle genannten Beschwerden gleichzeitig maximal vorhanden. Eine Einschränkung des Geruchssinnes wird von Kindern selten genannt.

Anamnese

Bei kontinuierlicher und konstanter Allergenexposition zeigen viele Patienten eine Gewöhnung an die Symptomatik (zum Beispiel behinderte Nasenatmung oder Niesen am Morgen) und sistieren dabei die Behandlung. In einer Studie von Linna et al (7) blieben 90 % der Patienten symptomatisch, wobei nur 50 % die Behandlung weiterführten.

Eine starke Allergenexposition (Blütenstaub, Tierepithelien) führt meist zu einer heftigen Symptomatik mit Niesattacken, Rhinorrhoe (wässrig), Konjunktivitis und eventuell asthmatischen Beschwerden. Juniper et al zeigten in einer weiteren Studie (8), dass besonders männliche Jugendliche - wegen der nasalen und okulären Symptome - sich weniger attraktiv einschätzen, mit entsprechender Auswirkung auf die Lebensqualität.

Die Erhebung der Anamnese ist trotz maximaler Sorgfalt stets mit Subjektivität behaftet. Diese kann durch Entwicklung und Anwendung von reproduzierbaren Kriterien zur Beurteilung des Schweregrades der Symptomatik und der Lebensqualität reduziert werden. Derartige Kriterien sind zur Beurteilung der Wirksamkeit einer Therapie ebenfalls von essentieller Bedeutung.

Klinische Untersuchung

Die Inspektion zeigt oft eine Rötung sowie nach längerer Zeit eine Querfalte im Bereich der Nasenspitze bedingt durch repetitives Hochreiben der Nase mit der Handfläche (= "allergischer Salut") bei Juckreiz und Rhinitis. Zudem finden sich oft weitere Symptome / Zeichen der Atopie: Denny-Morgan-Infraorbitalfalte, Blepharo-Konjunktivitis, Ekzem der Oberlider, trockene Haut, Hautfissur hinter den Ohrläppchen, Ekzem im Bereich der Beugefalten (Finger, Ellbogen, Poplitea). Diese Zeichen finden sich zumeist bei Patienten mit ganzjähriger Symptomatik, treten teilweise aber auch bei akuter Exposition und Symptomatik auf (Reaktivierung ekzematischer Veränderungen während der Pollensaison oder bei Tierkontakten). Mittels Spekulum und geeigneter Lichtquelle kann die Schleimhaut im Bereich der Nasenhöhlen inspiziert werden, welche bei allergischer Rhinitis oft lila oder blass erscheint. Diese Befunde sind jedoch nicht pathognomonisch, insbesondere bei Vorliegen einer Superinfektion. Zusätzlich soll das Ausmass der Behinderung der Nasenatmung (durch Entzündung der Schleimhäute und Hypertrophie der Nasenmuscheln) beurteilt werden. Die unteren Nasenmuscheln sind der Inspektion direkt zugänglich; zudem kann die Obstruktion durch forcierte Exspiration gegen einen Spiegel objektiviert werden. Die klinische Untersuchung gibt weiterhin Informationen über eine allfällige Septumdeviation sowie Polyposis. Bei Bedarf kann eine fachärztliche oto-rhino-laryngologische Untersuchung Zusatzinformationen über Begleitmanifestationen und morphologische Anomalien geben.

Zur vollständigen klinischen Untersuchung gehören auch die Auskultation der Lungen sowie die Suche nach Symptomen und Zeichen ausserhalb des ORL-Bereiches (Husten / Auswurf, Atemnot, Erbrechen, Trommelschlegelfinger, Entwicklung von Gewicht und Körperlänge).

Letztlich soll systematisch eine Röntgenuntersuchung des Thorax sowie eine Lungenfunktionsprüfung (zum Beispiel Fluss-Volumenkurve) vor und nach Inhalation eines b2-Mimetikums veranlasst werden.

Allergologische Abklärung

Aufgrund von Anamnese und klinischer Untersuchung lässt sich die allergische Genese einer Rhinitis vermuten. Einige Praktiker begnügen sich der Anamnese einer Rhino-Konjunktivitis während der Monate April und Mai zur Diagnose eines "Heuschnupfens". Diese Diagnose muss jedoch mittels Hauttest und Nachweis spezifischer IgE bestätigt werden.

Prick-Teste sind einfach, schmerzlos und unabhängig vom Alter durchführbar (entgegen der verbreiteten Meinung bereits im Säuglingsalter (9)); einzig eine allfällige Medikation mit Antihistaminika muss etwa zwei Wochen zuvor sistiert werden. Ein verlässliches Resultat liegt jeweils innerhalb einiger Minuten vor. Schwere allergische Rhinopathien mit IgE-Werten > 100 KU/l (Grad VI) bedingt durch Hausstaubmilben werden mit zunehmender Häufigkeit bereits vor dem vierten Lebensjahr beobachtet. Bei Vorliegen positiver Hautteste ist es nützlich, die Resultate mittels Nachweis spezifischer IgE (RAST) zu bestätigen. Nasale Provokationstests können letztlich bei unsicherer Diagnose oder bei der Indikationsstellung zur Immuntherapie hilfreich sein (10). Im Alltag jedoch genügt meist die Kombination von perennialer Rhinitis und deutlich positiver Hautteste (eventuell zusätzlich spezifische IgE) zur Diagnosestellung.

Bei Vorliegen einer Pollinose soll nach einer Allergie gegenüber jenen Pollen gesucht werden, die eine sogenannte Prä-Sensibilisierung (zum Beispiel Birke, Zypressen, Platane, Oliven) oder Post-Sensibilisierung (Korbblütler wie zum Beispiel Spitzwegerich, Beifuss, Ambrosie, Glaskraut) bewirken können. Patienten mit Pollinose haben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein dreifach höheres Risiko eine Nahrungsmittelallergie zu entwickeln. In diesem Zusammenhang ist auch die Möglichkeit von Kreuz-Reaktionen (Sensibilisierung oder Allergie) zwischen verschiedenen tierischen oder pflanzlichen Allergenen zu erwähnen. Von den pflanzlichen Kreuz-Reaktionen sind die Assoziation von Birke mit Kernobst sowie der Korbblütler mit Sellerie am besten bekannt (11).

Allergische Rhinitis und Asthma bronchiale

Sowohl die klinische Erfahrung als auch epidemiologische Studien zeigen eine häufige Assoziation von allergischer Rhinitis mit Asthma bronchiale. Während die kumulative Prävalenz der allergischen Rhinitis in der Allgemeinbevölkerung etwa 20 % beträgt (12), leiden 28-78 % der Asthmatiker zusätzlich an einer Rhinitis (2, 13, 14). Patienten mit allergischer Rhinitis zeigen in 19-38 % zusätzlich ein Asthma bronchiale (2, 14), dagegen beträgt die kumulative Prävalenz von Asthma bronchiale bei Kindern zirka 10 % ( höher als 10 % in angelsächsischen Ländern wie England, Australien und Neuseeland); im Vergleich dazu die Allgemeinbevölkerung: 3-5 % bei Erwachsenen, zirka 10 % bei Kindern (5, 16). In einer neueren Untersuchung bei 16'786 Familien fanden Pariente et al (17) eine perenniale Rhinitis bei 4.1 % der Untersuchten, wovon 13.4 % gleichzeitig ein Asthma bronchiale aufwiesen. Untersuchte ohne Rhinitis zeigten nur in 3.8 % der Fälle ein Asthma bronchiale, entsprechend einem 3.8-fach erhöhtem Risiko für Asthma bronchiale bei Vorliegen einer allergischen Rhinitis. Die prospektive Studie von Settipane et al (18) zeigte vergleichbare Resultate: Ein Asthma bronchiale fand sich dreimal häufiger bei Patienten mit allergischer Rhinitis (10.5 versus 3.6 %). Zeitlich tritt zumeist erst die allergische Rhinitis, gefolgt vom Asthma bronchiale auf: Bei 64 % der Patienten trat die Rhinitis vor dem Asthma bronchiale auf, nur bei 21 % der Betroffenen manifestierte sich beides gleichzeitig (19). Weiterhin entwickeln Kinder mit Hausstaubmilben-Allergie und / oder Allergien gegen tierische Epitope dreimal häufiger ein Asthma bronchiale als Kinder mit Pollenallergie (7, 20).
Angesichts der deutlichen Assoziation von allergischer Rhinitis mit Asthma bronchiale stellt sich die Frage nach ursächlichen Mechanismen: Nasobronchiale Reflexe (Hypothese)? Pro-inflammatorische Mediatoren, die im Rahmen der allergischen Rhinitis gebildet werden und letztlich zur bronchialen Symptomatik führen? Chronische Infektionen im ORL-Bereich (bei Erwachsenen)? Zwei Manifestationsformen einer entzündlichen Erkrankung? (26)

Therapie

Derzeit sind einerseits symptomatische Behandlungsmassnahmen und andererseits eine Hyposensibilisierung verfügbar. Letztgenannte Therapie ändert die immunologische Reaktion des allergischen Patienten und wurde deshalb kürzlich von der WHO als Impfung bezeichnet (3).

Symptomatische Behandlung

Antihistaminika (H1-Antagonisten) und lokale Steroide stellen die grundlegende Therapie der allergischen Rhinitis dar (2, 3). Die Wahl der Therapie soll im Einzelfall den vorherrschenden Symptomen angepasst werden: Steroide scheinen besonders wirksam bei Obstruktion, Antihistaminika dagegen auch bei übriger Symptomatik (Juckreiz, Niesreiz, Rhinorrhoe) (27, 28). Rund die Hälfte der Doppelblindstudien (gegen Plazebo) zeigt eine Überlegenheit lokaler Steroide im Vergleich zu oral verabreichten Antihistaminika, die andere Hälfte der Studien vermag keinen Unterschied zu zeigen (29). Einige Untersuchungen zeigten einen besseren Effekt auf die konjunktivalen Symptome (30), sowie den Juck- und Niesreiz (31) durch Kombination von Antihistaminika mit lokalen Steroiden im Vergleich zu lokalen Steroiden alleinig. Andere Studien konnten diesen Benefiz jedoch nicht nachweisen (32).
Die Therapie mit Antihistaminika in einer Einzeldosis täglich wird besser befolgt als jene mit topischen Steroiden mehrfach täglich; ebenso ist eine Dauertherapie wirksamer als die Medikation mit lokalen Steroiden "bei Bedarf" (33). Die Verfügbarkeit wirksamerer lokaler Steroide wird jedoch den Bedarf an multiplen Verabreichungen reduzieren.

Unter Azelastin lokal konnte eine mit oralen Antihistaminika vergleichbare Wirksamkeit nachgewiesen werden (34), wobei bei schweren Formen der allergischen Rhinitis eine bessere Wirkung der Kombination von Azelastin lokal + peroral gezeigt wurde (30).

Eine kürzlich veröffentlichte Meta-Analyse erfasste 16 kontrollierte Studien der Jahre 1966 bis 1997 mit total 2267 Patienten (35): Unter Steroidtherapie lokal wurden die Symptome der allergischen Rhinitis signifikant besser kontrolliert als mit Antihistaminika peroral (relatives Risiko: Obstruktion -0.73, Rhinorrhoe -0.5, Juckreiz -0.38, Gesamt-score nasaler Symptome -0.42). Alle eingeschlossenen Studien zeigten die bessere Wirkung der lokalen Steroide auf die nasale Obstruktion; nur eine Studie vermochte keine bessere Wirkung auf die Rhinorrhoe zu zeigen und in zwei fand sich kein Vorteil betreffend Niesreiz.
Der unlängst veröffentlichte Konsens betreffend Therapie der allerischen Rhinitis widerspiegelt ebenfalls die Überlegenheit der lokalen Behandlung mit Steroiden (3).

Die Wahl der Therapie soll jedoch auch von den Erfahrungen und Wünschen des Patienten abhängig gemacht werden: Patienten mit stark störender Symptomatik während der vorausgegangenen Saison können beispielsweise bereits frühzeitig (kurz vor Beginn der Pollensaison) mit der Einnahme von Antihistaminika per os beginnen.

Spezifische Immuntherapie

Die Immuntherapie oder Desensibilisierung vermag als einzige Methode die immunologische Reaktion des Allergie-Patienten zu verändern und wurde gemäss einer Deklaration - unter der Schirmherrschaft der WHO - als Impfung bezeichnet (36). Diese Form der Therapie ist jedoch einzig bei Insektengiftallergie (Hymenopteren) und bei Pollen- und Hausstaubmilbenallergie (Rhinokonjunktivitis und / oder Asthma) indiziert. Dabei werden bei 60 bis 70 % der Patienten gute bis sehr gute Resultate erreicht (37). Der Nutzen einer Desensibilisierung bei Patienten mit Pollen-Allergie persistiert während zwei oder mehr Jahren nach Beendigung der Therapie (38). Weiterhin kann diese Therapieform das Auftreten neuer Allergien reduzieren (39). Die klassische Desensibilisierung mit sukutaner Injektion ist vor allem bei Patienten mit Sensibilisierung gegen ein einzelnes Allergen erfolgreich; bei Polysensibilisierung ist deren Wirksamkeit geringer.

Die sublinguale Applikation könnte eine interessante Alternative darstellen, die jedoch noch weiterer Untersuchungen bedarf.
Bei Durchführung einer Desensibilisierungsbehandlung müssen wichtige Empfehlungen und Sicherheitsmassnahmen eingehalten werden (40, 41): Die Behandlung erfolgt unter der Verantwortung des durchführenden Arztes; die Patienten müssen während mindestens 30 Minuten nach erfolgter Injektion überwacht werden (90-95 % der schweren Nebenwirkungen treten innerhalb dieser Zeitspanne auf); der verabreichende Arzt muss beim Auftreten eines schweren Zwischenfalles über Mittel und Kenntnisse zur Reanimation verfügen.

G. Dutau, Toulouse

(Übersetzung : R.v Vigier, Bern)

Literatur

Siehe französische Version des Textes

Adresse vom Autor :

Professor Guy Dutau, Allergologie et Pneumologie, Hôpital des Enfants, Toulouse

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