Les rhinites allergiques : conceptions nouvelles : des affections saisonnières ou pérennes ?

adaptation d'un article paru dans Médecine et Enfance, 23(3) ;2001 :155-160

La tradition veut que l'on oppose les rhinites allergiques saisonnières (sous-entendu "polliniques") et pérennes dues aux allergènes "permanent" tels que les acariens de la poussière de maison ou les phanères d'animaux. En fait, les données acquises au cours des dix dernières années font apparaître que les conditions d'exposition aux allergènes se sont modifiées ou même que la "pression allergénique" a augmenté. La question est donc posée de savoir si, comme pour l'asthme, il ne faut pas envisager les rhinites allergiques sous un jour nouveau.

Définitions des rhinites allergiques

Les rhinites allergiques sont classées en deux groupes pérennes et saisonnières. Les rhinites perannuelles sont dues aux acariens et aux phanères d'animaux ; les rhinites saisonnières sont surtout provoquées par les pollens, mais aussi par des moisissures comme Alternaria alternata responsable de symptômes saisonniers ou " rhino-conjonctivite pseudo-pollinique ". En fait cette dichotomie est critiquable pour de nombreuses raisons : des allergènes pérennes peuvent provoquer des symptômes pseudo-saisonniers lors d'expositions occasionnelles mais fortes (acariens, animaux) et, inversement, l'exposition aux allergènes polliniques dépasse souvent la période classique de la " grande saison " des pollens de graminées (mars-avril-mai).

L'évolution des conceptions incite à ne plus opposer les rhinites allergiques en formes pérennes ou saisonnières, mais à considérer qu'elles sont presque toutes plus ou moins pérennes. Ainsi, comme pour l'asthme, il est possible de les classer selon la durée et l'intensité des symptômes qu'elles provoquent en 2 stades de gravité croissante (1,2) : selon la durée on distingue, les rhinites intermittentes (symptômes moins de 4 jours / semaine et moins de 4 semaines / an) et les rhinites persistantes (symptômes plus de 4 jours / semaine et plus de 4 semaines / an).
Selon l'intensité des symptômes, on peut décrire les formes légères (absence de symptômes associés tels que troubles du sommeil, retentissement sur les activités quotidiennes, scolaires, ludiques ou sportives) et les formes modérées à sévères (troubles du sommeil, retentissement sur une ou plusieurs des activités quotidiennes, altération de la qualité de vie).

Les mêmes symptômes (éternuements, rhinorrhée, obstruction nasale) sont présents au cours des infections virales du rhinopharynx (rhinovirus, virus respiratoire syncytial, adénovirus), dans le cadre d'affections autonomes (dyskinésésie ciliaire primitive, mucoviscidose, rhinites non allergiques à éosinophiles ou NARES) ou d'agressions extérieures non-spécifiques (air froid, médicaments, polluants) (3) (Tableau I).

Rhinites allergiques et qualité de vie

Au cours des rhinites, les répercussions sur la qualité de vie sont plus importantes qu'il n'y paraît. Parmi les préoccupations de l'initiative de l'OMS " Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma " ou en plus bref " ARIA " figurent 5 priorités : Améliorer nos connaissances sur la rhinite allergique ; approfondir les relations entre rhinite et asthme ; appliquer à la rhinite les données récentes de la " médecine fondée sur les preuves " (" Evidence Based Medicine ") ; établir des recommandations thérapeutiques par paliers comme dans l'asthme ; informer les patients (4).

La notion de répercussions sur la qualité de vie apparaît en filigrane. Un questionnaire a été développé par Juniper et al. (5) permettant d'estimer la qualité de vie chez 83 adolescents, 39 filles et 44 garçons, âgés de 12 à 17 ans, souffrant de pollinose. Pour prévenir les symptômes au cours de la saison précédente, ils avaient majoritairement utilisé des antihistaminiques seuls (45,8 %). Les associations utilisées par les patients restants avaient été : antihistaminiques + gouttes oculaires (13,3%), antihistaminiques + corticoïdes nasaux (6%) , antihistaminiques + gouttes oculaires + corticoïdes nasaux (6%). Environ 1 adolescent sur 5 (soit 21,7%) utilisait d'autres formules thérapeutiques et seulement 7,2% ne prenaient aucun traitement.

Ce questionnaire fut mis au point en demandant aux adolescents de dire l'importance qu'ils accordaient aux "items" proposés. Bien sûr des réponses étaient attendues ; par exemple : obstruction nasale (92,8%), larmoiement et prurit oculaires (88%), insomnie (78,3%), irritabilité (86,7%). D'autres symptômes portant sur la qualité de vie furent fréquemment rapporté : difficulté de concentration (86,7%), fatigue (84,3%), gêne pour les activités récréatives en extérieur (81,9%). L'enquête montra également que les adolescents rapportaient fréquemment des altérations de leurs performances à l'école ou au travail (Tableau II) qu'il était facile de relier, au moins partiellement, aux problèmes pratiques posés par leurs symptômes (Tableau III).

Tableau II.
Perturbations des activités au travail et/ou à l'école

Tableau III.
Problèmes pratiques liés à la rhinoconjonctivite

Finalement, le questionnaire conçu par Juniper et al. (5) pour apprécier l'efficacité des médicaments de la pollinose comprenait 25 items. La réponse à chaque item est assortie d'un score de 1 (pas de gêne) à 7 (gêne permanente). Dans cette étude, les auteurs canadiens ont pu démontrer l'efficacité de leur questionnaire qui est capable de visualiser des changements dans les différents scores, évalués à trois reprises, au début, puis après 2 et 4 semaines de traitements antiallergiques. Il apparaît ainsi que les rhinites allergiques non traitées sont des affections invalidantes, compromettant les activités de la vie courante et la performance des patients. Dans l'étude de Juniper tous ces paramètres furent améliorés au bout de 2 puis 4 semaines de traitement antiallergique. D'autres études ont montré des résultats semblables (6).

Il n'est donc pas étonnant que les patients atteints d'asthme que nous arrivons facilement à équilibrer avec les traitements de fond actuels et une bonne éducation nous disent, car ils ne sont plus gênés que par leur rhinite : " et mon nez ? ".

Le diagnostic simple des rhinites allergiques

L'association prurit nasal + éternuements + écoulement nasal clair (hydrorrhée) + obstruction nasale caractérise la rhinite mais, le plus souvent, les patients sont gênés par un symptôme dominant. Schématiquement, il ; y a ceux qui ont " le nez bouché " et ceux qui ont " le nez qui coule ". Les troubles de l'odorat sont rarement rapportés par les enfants.

Anamnèse

Lorsque l'exposition aux allergènes est continue et à des taux constants, les patients peuvent s'habituer à leurs symptômes (obstruction nasale le plus souvent ou éternuements matinaux) et négligent alors de se traiter. Dans l'étude de Linna et al. (7), 1 patient sur 2 continuait de prendre un traitement pour sa rhinite, alors 90% avaient toujours des symptômes (7).

Lors d'une exposition massive aux allergènes (pollens de graminées, phanères d'animaux), les symptômes sont en règle générale " explosifs " : éternuements en salve, écoulement nasal clair, conjonctivite, asthme. Dans l'étude de Juniper et al. (8), les adolescents de sexe masculin se jugent " peu attirants " du fait de leurs symptômes oculaires et surtout nasaux … ce qui retentit gravement sur leur qualité de vie ! Même très soigneuse, l'étude de l'anamnèse comporte de la subjectivité à laquelle ont peut pallier par l'établissement de scores portant sur les symptômes cliniques et la qualité de vie (8). Ces deux types d'évaluations sont essentielles pour évaluer l'efficacité des traitements.

Examen clinique

Il n'est pas indispensable d'avoir recours à un spécialiste pour réaliser un bon examen ORL. À l'inspection, on observe un symptôme de valeur, le signe du " salut de l'allergique " : en raison du prurit nasal et de l'écoulement, l'enfant se frotte le nez en retroussant sa pointe vers le haut ce qui, à la longue, occasionne une fracture cutanée et une cicatrice linéaire au-dessus de la pointe du nez. Ces enfants ou adolescents ont souvent aussi les autres symptômes de l'atopie : replis cutanés sous la paupière inférieure (signe de Dennie-Morgan), blépharo-conjonctivite, eczéma des paupières supérieures, sécheresse de la peau, fissures derrière les lobules des oreilles, eczéma des plis (coudes, doigts, creux poplités). Ces signes sont le plus souvent associés aux allergènes pérennes, mais peuvent aussi s'exacerber au moment des expositions aiguës (réactivation d'un eczéma à la saison pollinique ou après le contact avec un animal).

En retroussant la pointe du nez, la vision directe des fosses nasales à l'aide de la lumière d'un speculum auri, objective la muqueuse nasale allergique, typiquement de teinte lilas ou pâle, mais cet aspect n'est pas pathognomonique surtout en cas de surinfection. Il est important d'estimer l'importance de l'obstruction nasale par l'inflammation de la muqueuse et l'hypertrophie des cornets inférieurs les cornets inférieurs par vision directe et par la simple épreuve au miroir (importance de la surface de buée créée par l'expiration nasale). L'opérateur exercé appréciera le degré d'infection, l'importance d'une éventuelle déviation nasale (la cloison nasale n'a jamais une rectitude parfaite), l'existence de polypes …

L'avis d'un ORL est utile pour préciser les manifestations associées : polypose naso-sinusienne, otite séreuse, anomalies morphologiques de la cloison et des cornets, état du méat moyen ...

L'auscultation pulmonaire, l'auscultation pulmonaire, la recherche d'un hippocratisme digital, la recherche de symptômes associés extra-ORL (toux, dyspnée, vomissements, expectoration, l'appréciation de l'état général (évolution des courbes de poids et de taille) font partie de l'interrogatoire et de l'examen pédiatrique indispensable. Il faudrait demander systématiquement une radiographie du thorax de face et une exploration fonctionnelle respiratoire, par exemple courbe débit-volume avant et après inhalation d'un bêta-2 stimulant.

Investigations allergologiques

L'interrogatoire et l'examen clinique font évoquer l'origine allergique d'une rhinite. Pour certains praticiens, la notion de rhino-conjonctivite en avril-mai suffit pour porter le diagnostic de rhume des foins. Toutefois, nous pensons qu'il faut confirmer ce diagnostic par la positivité des tests cutanés et d'un dosage unitaire d'IgE sériques spécifiques.
Indolores, fiables, réalisables en quelques minutes après avoir stoppé tout traitement anti-histaminique depuis 15 jours en moyenne, les prick-tests cutanés d'allergie sont réalisables quel que soit l'âge , y compris chez le nourrisson contrairement à une opinion largement répandue (9). De plus en plus fréquemment, on observe des rhinopathies allergiques aux acariens chez des enfants de moins de 4 ans avec de forts taux d'IgE supérieurs à 100 KU/l (grade VI) et, aussi, des pollinoses " précocissimes ".

Il est utile de confirmer la positivité des tests cutanés par des dosages d'IgE sériques spécifiques de type Rast d1 (Dermatophagoides pteronyssinus), g3 (dactyle) ou g6 (phléole), e1 (chat), e3 (cheval), e5 (chien), m6 (Alternaria alternata), i6 (blattes) (etc.). Les tests de provocation par voie nasale peuvent être utiles si le diagnostic est hésitant ou pour argumenter la décision de l'immunothérapie (10). En pratique, la conjonction d'une rhinite pérenne et de tests cutanés nettement positifs (voire la présence d'IgE spécifiques) suffit au diagnostic.

En cas de pollinose, on recherchera une allergie aux pollens capables de " présensibiliser " le patient (pollens d'arbres tels que bouleau, cyprès, platane, olivier) ou de le " postsensibiliser " (pollens de composées tels plantain, armoise, Ambrosia, pariétaire) en se basant sur les caractéristiques palynologique de la région.

Les patients atteint de pollinose ont un risque trois fois plus élevé que les individus issus de la population générale de développer une allergie alimentaire. À cet égard, il faut connaître la possibilité de réactions croisées (sensibilisations ou allergies) entre divers allergènes végétaux et animaux. Pour les végétaux les plus fréquentes et connues sont les syndromes " bouleau-pomme " et " composées-céleri ".(in 11)

Les relations entre rhinite et asthme

L'expérience clinique et les études épidémiologiques montrent que l'asthme et la rhinite sont fréquemment associés. Alors que la prévalence cumulative de la rhinite allergique est estimée à 20% dans la population générale (12), on estime que 28 à 78% des asthmatiques présentent une rhinite (2,13,14). Inversement, 19 à 38% des patients atteints de rhinite ont également un asthme (2,14), alors que la prévalence cumulative de l'asthme se situe aux alentours de 10% chez l'enfant, et même au-dessus de 10% dans les pays anglo-saxons (Angleterre, Australie, Nouvelle-Zélande) chiffre à comparer à ceux de la population générale : 3 à 5% chez l'adulte et autour de 10% chez l'enfant (5,16).

Plus récemment, l'étude de Pariente et al. (17) portant sur 16 786 familles a révélé que le taux des rhinites pérennes était de 4,1% : l'asthme était présent chez 13,4% des patients atteints de rhinite contre seulement 3,8% chez ceux qui ne souffraient pas de rhinite, soit un risque d'asthme multiplié par 3,8 chez les patients atteints de rhinite. On remarquera que l'étude prospective menée pendant 23 ans par Settipane et al. (18) avait montré les mêmes résultats : l'asthme est 3 fois plus fréquent chez les étudiants qui initialement avaient une rhinite que chez ceux qui n'en souffraient pas (10,5 versus 3,6%).

Le plus souvent la rhinite précède l'asthme. À titre d'exemple, on peut citer une étude où la rhinite précède le début de l'asthme dans 64% des cas, alors que seulement 21% des individus ont en même temps rhinite et asthme (19). Dans l'étude de Pedersen (14) portant sur 7662 patients, la rhinite précède l'asthme dans 1 cas sur 2. L'asthme apparaît 3 fois plus souvent chez les enfants atteints de rhinite par allergie aux acariens et/ou aux allergènes animaux que chez ceux atteints d'allergie pollinique (7,20).

Les relations entre la rhinite et asthme soulèvent la question des mécanismes en cause : réflexes nasosinobronchiques (hypothétiques), libération de médiateurs chimiques pro-inflammatoires au cours de la rhinite et passage dans la circulation sanguine entraînant des symptômes bronchiques, rôle des foyers infectieux ORL chroniques (chez l'adulte). On pourrait aussi penser que la rhinite et l'asthme sont deux expressions d'une même maladie inflammatoire dont les conditions anatomiques, structurelles et vasculaires modulent l'expression (26).

Prise en charge thérapeutique des rhinites

On dispose de traitements symptomatiques et de l'immunothérapie spécifiques, seule façon de modifier la réactivité immunologique du patients allergique, donc à juste titre récemment considérée comme un vaccin par l'OMS (3).

Traitement symptomatique

Les antihistaminiques H1 et les corticoïdes locaux constituent les deux traitements principaux des rhinites allergiques (3,2). Les indications sont à nuancer selon les symptômes dominants de la rhinite (rhinorrhée, prurit nasal, éternuements, obstruction) les corticoïdes locaux semblent plus efficaces sur l'obstruction, tandis que les antihistaminiques le seraient sur les autres symptômes (Tableau IV) (27,28).

La moitié des études en double aveugle contre placebo montrent que les corticoïdes topiques sont supérieurs aux antihistaminiques H1 oraux, les autres n'objectivant pas de différence (29). Dans certaines études, l'association antihistaminique + corticoïde topique démontre une plus grande efficacité sur les symptômes de conjonctivite (30), parfois aussi sur le prurit nasal et les éternuements (31), comparativement aux corticoïdes locaux seuls. Toutefois, dans d'autres études l'association corticoïdes nasaux + antihistaminiques H1 n'apporte pas de bénéfice supplémentaire par rapport aux corticoïdes nasaux seuls (32).

L'observance du traitement par les antihistaminiques en une seule prise est meilleure que celle des corticoïdes topiques en prises multiples, d'autant que la prise " à la demande " des corticoïdes topiques est moins efficace que le traitement continu (33). Néanmoins, la mise à disposition de corticoïdes topiques plus puissants est de nature à réduire le nombre de prises et/ou les doses administrées.

L'azélastine montre une efficacité comparable aux antihistaminiques par voie orale (34). Toutefois, au cours des rhinites allergiques sévères, l'association spray nasal + forme orale d'azélastine est plus efficace que le spray seul (in 30).

Tout récemment, une méta-analyse a comparé les corticoïdes par voie nasale et les antihistaminiques H1 par voie orale (35). En 30 ans, de 1966 à 1997, ces auteurs ont retenu 16 études contrôlées totalisant 2267 patients. Les symptômes de rhinite sont significativement mieux améliorés avec les corticoïdes locaux qu'avec les antihistaminiques H1 comme en témoignent la moyenne des risques relatifs (intervalle de confiance à 95%) : obstruction nasale (- 0,73), écoulement nasal (- 0,5), prurit nasal (- 0,38), écoulement pharyngé postérieur (- 0,24), score total des symptômes nasaux (- 0,42) (37). Dans le détail, toutes les 14 études retenues sont en faveur des corticoïdes locaux pour l'obstruction nasale, toutes sauf une le sont vis-à-vis de l'écoulement nasal, et toutes sauf deux le sont vis-à-vis des éternuements. La prééminence des corticoïdes locaux apparaît aussi dans le très récent consensus sur le traitement de la rhinite (3).

Le choix entre les antihistaminiques H1 et les corticoïdes locaux dépend aussi des préférences du patient. Chez les patients qui, au cours de l'année précédente, ont fait l'expérience de symptômes gênants, il est possible d'utiliser les antihistaminiques H1 avant l'exposition au risque (saison pollinique) et pendant toute la durée de celui-ci.

Immunothérapie spécifique

La désensibilisation ou immunothérapie spécifique est un vaccin, seul traitement capable de modifier la réactivité immunitaire de l'allergique, selon la mise au point publiée sous l'égide de l'OMS (36). En dehors des allergies aux venins d'hyménoptères, l'ITS est uniquement indiquée au cours de la rhino-conjonctivite et/ou l'asthme par allergie aux pollens ou aux acariens où elle donne 60 à 70% de bons et très bons résultats (37). Les effets bénéfiques de l'ITS aux pollens persistent 2 ans et plus après son arrêt (38).

Elle diminuerait également l'incidence de l'acquisition d'allergies nouvelles par comparaison avec les patients non désensibilisés (39).

L'immunothérapie traditionnelle par injections sous-cutanées est surtout indiquée chez les individus sensibilisés à un seul allergène. Par contre son efficacité est moindre en cas de polysensibilisation.

La voie sublinguale, modalité intéressante, doit encore faire des preuves supplémentaires.

L'immunothérapie doit respecter des recommandations importantes (40,41) : elle est effectuée sous la responsabilité du médecin qu'elle engage ; il faut surveiller le patient pendant un minimum de 30 minutes après l'injection, car la majorité des réactions adverses (90-95%) surviennent pendant cette période ; le médecin doit disposer de tous les moyens de réanimation nécessaire en cas d'accident.

Guy Dutau, Toulouse

Adresse de l'auteur :

Prof. Guy Dutau
Allergologie et Pneumologie
Hôpital des Enfants, Toulouse

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