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Sprachentwicklung von Kindern nach Cochlea Implantation
EINFÜHRUNG
Die Cochlea Implantation ist eine wirksame und effiziente Massnahme zur Förderung höchstgradig (an Taubheit grenzend)
schwerhöriger und minimal resthöriger Kinder, die von einer konventionellen Verstärkung mit Hörgeräten zu wenig profitieren,
weil die Funktion ihres Innenohrs für eine differenzierte Aufnahme akustischer Signale nicht ausreicht. Die Auswirkung schwerer
Hörstörungen ist eine stark verzögerte Sprachentwicklung: Das Verständnis der gesprochenen Sprache ist bei diesen Kindern in
einem Ausmass limitiert, dass sie auf das visuelle Lippenablesen angewiesen sind. Sie lernen nur mit grosser Mühe sprechen, da
sie ihre eigene gesprochene Sprache nur ungenügend hören können. Ihre Sprache klingt auffällig und ist für ungeübte Zuhörer
nur schwer zu verstehen.
Ein Cochlea Implantat (CI) ist ein Neurostimulator, der akustische Information über ein Mikrophon aufnimmt und in ein Muster
elektrischer Signale umwandelt und diese über die ins Innenohr implantierte Elektrode dem Hörnerv präsentiert. Die meisten
Kinder können mit ihrem CI schon nach wenigen Wochen Hörtraining Geräusche erkennen und die Namen ihrer Geschwister und
Spielkameraden unterscheiden. Viele von ihnen erreichen nach monatelanger intensiver Habilitation das offene Sprachverständnis:
sie verstehen die gesprochene Sprache ohne Ablesen. Fernziel der gemeinsamen pädagogischen Bemühungen spezialisierter
Lehrkräfte bleibt schliesslich der Erwerb der gesprochenen Sprache: Die Kinder sollen in der Lage sein, spontan zu sprechen, und
von ihrer Umgebung verstanden werden.
Die Frage, ob das Kind in der Regelschule integriert geschult werden kann, oder ob audiopädagogischer Spezialunterricht in
einer Schule für hörgeschädigte Kinder erforderlich ist, entscheidet sich an seiner sprachlichen Kompetenz, insbesondere an
seinen Fähigkeiten der mündlichen Kommunikation. In der Primarschule ist das Verständnis der gesprochenen Sprache
unverzichtbare Voraussetzung, dem Unterricht folgen zu können, und der mündlichen Ausdrucksfähigkeit kommt grosse Bedeutung zu.
Das Kind soll die gesprochene Sprache nicht nur hören und richtig wiederholen können, sondern es muss auch deren Inhalte
verstehen, um sich aktiv am Unterricht beteiligen zu können. Es muss ferner darauf vertrauen können, dass es mit seinen
sprachlichen Äusserungen von der Lehrkraft und von seinen Klassenkameraden verstanden wird. Ein gut entwickeltes
Sprachverständniss ist eine wesentliche Voraussetzung für den Eintritt in eine normale Primarschulklasse.
SPRACHTESTE NACH DER COCHLEA IMPLANTATION
Es gibt zahlreiche Tests zur Beurteilung der Hör- und Sprachentwicklung von CI-Kindern. Die gängigen Sprachteste prüfen
hauptsächlich das Hören und fordern das korrekte Wiederholen ein- oder mehrsilbiger Worte. Das Verständnis eines Ausdrucks wird
mit diesem Testmaterial nicht oder nur kursorisch erfasst. Weil für die Beurteilung der Sprachkompetenz dem Sprachverständnis
eine wichtige Bedeutung zukommt, befürworten wir die Einführung eines entsprechenden Tests. Mit der deutschen Übersetzung
(Klaus Sarimski, München 1985) der Reynell Development of Language Scales (RDLS) steht Testmaterial zur Verfügung, das diese
Lücke schliesst. Die RDLS wurden von Joan Reynell (1969, revidierte Fassung 1977) in Grossbritannien entwickelt und an über 800
hörgeschädigten Kindern validiert. Die Kinder erreichen mit dem Lösen der Testaufgaben zunehmender Schwierigkeitsgrade einen
Punktescore, aus dem sich ihr Sprachentwicklungsalter (SEA) errechnen lässt. Die RDLS sind für ein SEA zwischen 1 und 7 Jahren
geeignet.
DAS KINDER CI-PROGRAMM AM INSELSPITAL BERN
Von Oktober 1992 bis Januar 2001 wurden an der Universitätsklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenkrankheiten, Hals- und
Gesichts-Chirurgie des Inselspitals Bern 62 Kinder (31 Mädchen und 31 Knaben) aus den Kantonen Basel, Bern, Fribourg, Genf, Jura,
Neuchâtel, Solothurn, Schwyz, Waadt und Wallis mit einem mehrkanaligen Cochlea Implantat (CI) versorgt. Alle tragen ihr CI
täglich und benützen es ganztags oder zumindest mehrere Stunden. Die Ursache der Taubheit ist meistens unbekannt: über zwei
Drittel sind von einer kongenitalen Taubheit betroffen, 2 Kinder haben ihr Gehör innert weniger Wochen ("rasch
progredient") verloren, bei 2 Kindern konnte eine Rubella Infektion im ersten Trimenon der Schwangerschaft nachgewiesen
werden (die Mütter waren zu jener Zeit Nachbarinnen!). 10 Kinder erlitten einen totalen Hörverlust als Folge einer Meningitis.
Die Muttersprache der Mehrzahl unserer CI-Kinder ist schweizerdeutscher Dialekt; viele werden von ihren audiopädagogischen
Lehrkräften hochdeutsch unterrichtet, wie das in den deutschschweizer Schulen für Hörgeschädigte üblich ist. Nicht alle
unsere CI- Kinder verstehen deutsch: seit 1994 betreuen wir auch französisch sprechende Kinder (15), sowie einige Kinder (14) aus
ganz verschiedenen Sprachräumen: aus Angola, Brasilien, Indien, Mexico, Srilanka, Thailand und aus der Türkei.
METHODE
Seit 1996 verwenden wir zur Beurteilung der Sprachentwicklung unsere modifizierte Version der deutschen Übersetzung der RDLS,
die der schweizerdeutschen Ausdrucksweise angepasst wurde. Die RDLS werden immer von derselben Logopädin gemacht und ausgewertet,
die über eine langjährige Erfahrung in der Beurteilung der Sprachkompetenz hochgradig schwerhöriger Kinder verfügt. Sie
spricht die Testsätze dem Kind deutsch oder dialekt vor. Die Summe der richtig gelösten Aufgaben ergibt einen Punktescore, aus
dem sich das Sprachentwicklungsalter berechnet. Dieser Wert wird als Funktion des Lebensalters dargestellt.
Kinder werden in die Studie aufgenommen, wenn sie deutsch oder dialekt verstehen und die RDLS mindestens zweimal absolvierten:
einmal vor der Cochlea Implantation und ein- oder mehrmals nach Anpassung des CI. Der Ausgangswert des SEA entspricht dem
Testergebnis vor CI, die weiteren Werte widerspiegeln die Leistungen in den gewählten Intervallen (12 - 18 Monate) nach der
Programmierung des Sprachprozessors und ergeben eine Kurve, die den zeitlichen Ablauf der Sprachentwicklung beschreibt.
RESULTATE
13 Kinder dieser Studie können hier mit mindestens zwei Testergebnissen ausgewertet werden. Alle waren frühzeitig mit
Hörgeräten versorgt und wurden regelmässig audiopädagogisch gefördert (Hausbesuche). 10 Kinder waren jünger als 5 Jahre,
drei davon sogar jünger als 2 ½ Jahre beim ersten Test zur Ermittlung des SEA, d.h. vor der Cochlea Implantation. 7 Kinder waren
in ihrer Sprachentwicklung schwer verzögert und erhielten den SEA Ausgangswert 1 (d.h. sie benützen familieninterne Ausdrücke
für Mama, Papa, Essen und Trinken), eines sogar 0.5 (Lallen, Schreien, um auf sich aufmerksam zu machen); 6 Kinder waren im SEA
deutlich verzögert, d.h. etwa 2 Jahre hinter ihrem Lebensalter zurück.
Alle Kinder machten deutliche Fortschritte in ihrer Sprachentwicklung (Abbildung 1), die sich schon nach
dem ersten Jahr ihrer Rehabilitation mit einem deutlichen Ansteig ihres SEA dokumentieren lässt.
Bei Betrachtung der individuellen Kurven fällt auf, dass das SEA einiger Kinder einen flachen Anstieg nimmt, während die
Kinder, die sehr jung implantiert wurden rasche Fortschritte ihres SEA erzielen konnten. Ihre Kurven verlaufen etwa parallel zur
erwarteten Sprachentwicklung. Noch steiler verläuft die Kurve der resthörigen Kinder, die im Alter von 4 Jahren ein SEA von 2¾
bzw knapp 3 Jahren als Ausgangswert erreichten. Interessant ist der Verlauf des Kindes ?, das zunächst moderate Fortschritte
erzielte, dann aber sehr schnell "aufholte" und nur wenige Monate später beim nächsten Test sein SEA verdoppelt hat.
Abbildung 1
DISKUSSION
Der Erfolg jedes Kindes ist immer als Resultat der vereinten Anstrengungen der Eltern und der spezialisieren Pädagogen zu
werten, hängt aber auch stark von den individuellen Voraussetzungen ab: Intelligenz, Lernwille und Motivation beeinflussen den
Rhythmus der pädagogischen Massnahmen und bestimmen den Anstieg des SEA. Dass die Motivation eines kleinen Kindes im Laufe einer
jahrelangen Rehabilitation nicht immer gleich hoch ist, könnte den Kurvenverlauf des Kindes ? erklären. Wichtige Faktoren sind
auch das Alter des Kindes zum Zeitpunkt der Cochlea Implantation und das Ausmass seiner Schwerhörigkeit. Die 4 jährigen Kinder,
die mit einem SEA von 1 starteten, machen bis jetzt eindeutig langsamere Fortschritte im SEA als die resthörigen Kinder in dieser
Altersgruppe, die im Alter von 6 und 7 Jahren ihren Rückstand fast aufgeholt haben. Wenn die Sprache der pädagogischen
Förderung auch die Muttersprache (d.h. in der Familie hauptsächlich gesprochene Sprache) ist, können sich die Eltern an der
Rehabilitation aktiv beteiligen. Kinder, die in einem solchen Umfeld hören und sprechen lernen, machen raschere Fortschritte.
ZUSAMMENFASSUNG
Die Cochlea-Implantation ist ein wirksame therapeutische Massnahme für Kindern, die an einer höchstgradigen oder an Taubheit
grenzenden Schwerhörigkeit leiden. Die Entwicklung des Hörens erreicht schon im Laufe der ersten Monate intensiver
Rehabilitation das Stadium des Erkennens von Geräuschen und Tönen, während die Sprachentwicklung bedeutend mehr Zeit
beansprucht und auch von den individuellen Voraussetzungen wesentlich mitbestimmt wird. Der frühzeitigen und konsequenten
audio-pädagogischen Förderung kommt dabei eine zentrale Bedeutung zu. Wenn trotz frühzeitiger Anpassung von Hörgeräten der
Spracherwerb nicht oder verspätet einsetzt, sollte die Cochlea Implantation diskutiert werden. In unserer Gruppe der Cochlea
implantierten Kinder zeigt sich klar, dass die Sprachentwicklung nach der Cochlea Implantation stetig ansteigt. Je früher die
Kinder implantiert worden sind, desto näher kommen sie in ihrer Sprachentwicklung an altersentsprechende Normalwerte. Die
Integration in die Schule hängt von der Fähigkeit der mündlichen Kommunikation sehr stark ab und wird etwa von der Hälfte
unserer CI-Kinder erreicht.
M. Vischer, Monika Oswald, M. Kompis, R. Häusler
Bern
Korrespondenz :
Dr. med. Mattheus W. Vischer, Oberarzt, Leiter CI Dienst Bern, Universitätsklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenkrankheiten, Kopf-
und Hals-Chirurgie, Inselspital, 3010 Bern
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