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| | Fragen der Paediatrica-Redaktion zum Artikel "Masern-, Mumps
- Röteln- Durchimpfung bei Schulkindern in der Schweiz, 1991-
1998"
1. Warum wird die Durchimpfung in den Kantonen so unterschiedlich und
immer seltener erfasst? Wie kann die Erfassung verbessert werden?
Diese Frage können wir nicht abschliessend beantworten. Zum einen dürfte es daran liegen, dass die Zuständigkeiten für die
Erfassung der Durchimpfung nicht explizit festgelegt sind. Weiter scheint sich aber auch Die Erfassung der Durchimpfung bezüglich Masern, Mumps und Röteln war geplant als spezifische
Erhebung im Rahmen der 1987 ausgelösten Bestrebungen, die Durchimpfung bezüglich diesen Krankheiten zu verbessern (MMR-
Impfkampagne). Dieses Monitoring war daher für eine Zeitspanne von sieben bis acht Jahren vorgesehen und sollte danach durch
die routinemässige Erfassung der Durchimpfung abgelöst werden. Dies erklärt auch den deutlichen Rückgang der teilnehmenden
Kantone nach 1995. Die insgesamt begrenzte Beteiligung (<50% der Kantone) könnte möglicherweise darauf zurück zu führen
sein, dass sich zu jenem Zeitpunkt die Einsicht in die Notwendigkeit, Präventionsprogramme, wie zum Beispiel das Impfprogramm, regelmässig zu evaluieren, noch nicht überall
voll umfänglich durchgesetzt. Daneben spielten allerdings auch die knappen Ressourcen eine nicht unbedeutende Rolle. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) hat daher erneut die
Initiative ergriffen, und initiiert zusammen mit dem Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Zürich ein Projekt zur regelmässigen Erfassung der Durchimpfung in allen
Kantonen. (vgl. unten).(BAG)
2. Besteht gemäss der Studie eine unterschiedliche Durchimpfung in ländlichen
und städtischen Gebieten?
Dieser Fragestellung wurde in der bisherigen Analyse nicht nachgegangen. Dies könnte aber in einer zweiten Phase nachgeholt werden. (BAG)
3. Können Sie uns genauere Angaben machen über das seit 1999 laufende Projekt
des BAG und des Institutes für Sozial- und Präventivmedizin der Universität
Zürich zur regelmässigen Erfassung der Durchimpfung von Klein- und Schulkindern?
Kontinuierlich erhobene Daten zur Durchimpfung sind unerlässlich für die Evaluation eines Impfprogrammes und bilden
eine wichtige Grundlage, im Rahmen internationaler Bemühungen der WHO die Kontrolle oder Elimination von Infektionskrankheiten gezielt anzugehen. Kontinuierliche
Überwachungssysteme sind bereits Realität in verschiedenen europäischen Ländern (z.B. Dänemark, England, Finnland, Schweden, Holland) und in den USA. In der Schweiz sind Daten
zur Durchimpfung nur spärlich und lückenhaft verfügbar. Aus diesem Grund wurde im Rahmen einer Zusammenarbeit mit dem
Institut für Sozial- und Präventivmedinzin der Universität Zürich ein Projekt zur regelmässigen Erfassung der Durchimpfung
bei zweijährigen Kleinkindern, bei Schuleintritt sowie bei Schulaustritt in allen Kantonen der Schweiz initiiert. In den
Jahren 1999/2000 wurde zuerst ein Pilotprojekt zur Erarbeitung der Methodologie in den Kantonen Zürich und Wallis mit Erfolg
durchgeführt. Gegenwärtig erfolgt die Etablierung des Projektes in allen Kantonen der Schweiz. In jedem Kanton wird pro
Alterskategorie eine repräsentative Zufallsstichprobe von 600 Kindern erhoben. Für eine gezielte und effiziente Promotion der
Impfungen ist es zudem wichtig, die Faktoren zu kennen, welche zu einer ungenügenden Durchimpfung führen. Zusätzlich zur
Durchimpfung können mittels Elternfragebogen wesentliche Informationen zu soziodemographischen Faktoren gewonnen werden,
die das Impfverhalten beeinflussen. (BAG)
4. Der Anteil der Eltern, die die Impfung ablehnen, ist im Laufe der Jahre
relativ konstant und scheint am Ende der Schulzeit etwas tiefer (6,5-9,5% am
Anfang, 5,7-7,9% am Ende der Schulzeit). Sind diese Zahlen signifikant? Worauf
kann der leichte Rückgang der Ablehnung zurückgeführt werden?
Die in Tabelle 1 und 2 dargestellten Daten (Total aller Kantone) müssen bezüglich dem zeitlichen Trend mit Vorsicht
interpretiert werden. Die Beteiligung der Kantone war in den einzelnen Jahren unterschiedlich und nahm insbesondere nach
1995 sehr deutlich ab. Der Anteil der gegen eine Impfung eingestellten Eltern variierte zudem in den einzelnen Kantonen sehr stark, von 2,5% bis 14,3% bei Schulbeginn und von 1,4% bis
13,6% am Schulende. Aus diesen Gründen ist eine statistische Trendanalyse basierend auf den aggregierten Daten nicht
sinnvoll. Eine Trendanalyse für die einzelnen Kantone ist bisher nicht erfolgt. (BAG)
5. Was schlagen Sie zur Verbesserung der Impfrate in der Schweiz vor?
Mit der Abnahme verschiedener Infektionskrankheiten in der Schweiz dank der Impfungen und verbesserter Hygiene verschwand
auch das Wissen über die Gefährlichkeit dieser Infektionskrankheiten vielfach aus dem Bewusstsein der Bevölkerung. Die Ausbrüche von Kinderlähmung in Holland im Jahr
1992/3 und in Albanien im Jahr 1996 und der explosionsartige Anstieg der Diphtherie in der ehemaligen Sowjetunion 1993-96
machen deutlich, dass eine Vernachlässigung von Schutzimpfungen auch bei uns ernsthafte Konsequenzen haben kann. Im Rahmen
einer neuen umfassenden proaktiven und interaktiven Informationsstrategie, die vom Jahre 2001 an umgesetzt wird, soll dem vielgestaltigen Informationsbedürfnis der
Bevölkerung in Zukunft noch besser entsprochen werden. Ein zielgruppengerechtes niederschwelliges Informationsangebot soll gesamtschweizerisch als ein wichtiges Instrument
eingesetzt werden, um die Akzeptanz von Impfungen zu erhöhen. Zu diesem Zweck sollen bestehende Strukturen und Informationsangebote koordiniert und gezielt zu einer
gesamtschweizerischen Informationsstelle ausgebaut werden. Dabei steht das Empowerment der Bevölkerung d.h. die Förderung
von Eigenverantwortung und kollektiver Verantwortung durch glaubwürdige Informationen auf den Grundlagen von ‚evidence
based public health‘, ,social and behavioral research‘ und Brisk communication‘ im Vordergrund. (BAG)
6. Sind die in der Schweiz aufgetretenen Epidemien (Masern, Mumps, Röteln) nur
durch eine schlechte Durchimpfung bedingt? Haben bei den betreffenden Virusstämmen
Mutationen stattgefunden? Könnte dies erklären, warum gewisse Impfstoffe vielleicht
weniger wirksam sind? Hat man zwischen der verwendeten Impfung und den erfassten
Epidemien eine Korrelation beobachtet?
In Finnland konnten die WHO-Ziele in Bezug auf die Reduktion oder EliminatElimination von Masern, Mumps und Röteln dank
einer effizienten Zwei-Dosen-Strategie erreicht werden. Wissenschaftliche Publikationen in verschiedenen Ländern, auch in der Schweiz (Schlegel M. et al. BMJ 1999; 319: 352-
353Vernazza Paper), lassen darauf schliessen, dass Effizienz- Unterschiede zwischen verschiedenen Impfstoffen in Bezug auf
die Mumps-Komponente bestehen, die für Krankheitsausbrüche wahrscheinlich mitverantwortlich sein dürftenkönnten. Eine MMR-
Durchimpfung von ca. 80% wie in der Schweiz genügt jedoch auch bei effizienten Impfstoffen nicht, um eine Wildviruszirkulation
zu unterbinden, weshalb weiterhin mit Epidemien dieser Krankheiten zu rechnen ist. (BAG)
7. Verleiht die frühe Gabe (minimales Intervall 1 Monat, spätestens im Alter von 4-7 Jahren) der 2. MMR Dosis – wie im
nächsten Impfplan vorgesehen – dauerhafte Immunität gegen Röteln bis zur Adoleszenz und im gebärfähigen Alter?
Diese Frage gibt Gelegenheit zu einigen grundsätzlichen Anmerkungen zur Masern-Mumps-Röteln (MMR) Kombinationsimpfung.
Dabei handelt es sich um einen Lebendimpfstoff, der attenuierte Viren enthält. In Anwesenheit spezifischer, quantitativ
ausreichender, neutralisierender Antikörper ist seine Immunogenität gering bzw. fehlend. Deshalb wird die 1. MMR-Impfung erst im 2. Lebensjahr, also nach Abbau der
transplazentar übertragenen maternalen Antikörper, empfohlen. Zudem besitzt die Vakzine in den ersten 6-9 Lebensmonaten, auch
bei fehlenden maternalen Antikörpern, nur eine eingeschränkte Immunogenität. Der Schutz vor Masern, Mumps und Röteln beruht auf der
kombinierten zellulären und humoralen Immunantwort, die durch natürliche Infektion wie auch durch die Impfung induziert
werden kann. Im Serum messbare IgG-Antikörper korrelieren sehr gut mit Schutz vor Erkrankung. Leider beträgt der Anteil
geschützter Personen nach einer (!) MMR-Impfung gegen jede der 3 Erkrankungen nur etwa 92-98%. Die 2. MMR-Impfung, welche
frühestens 4 Wochen nach der ersten appliziert werden soll (immunologische Interferenz bei aufeinanderfolgender Gabe von
Lebendimpfstoffen!), kann diese Lücke primärer Impfversager weitestgehend schliessen. Neben diesem epidemiologisch überaus wichtigem Aspekt kann
durch eine 2. MMR-Impfdosis auch ein gewisser Booster-Effekt erzielt werden, der sich an einem kurzfristigen Antikörperanstieg gegen die in der Vakzine enthaltenen Viren
messen lässt, dessen Bedeutung für die Schutzdauer aber umstritten ist. Langzeitbeobachtungen (5-18 Jahre) haben gezeigt, dass einmalig (!) geimpfte Personen ihre
Seropositivität gegenüber Röteln in 95-100% behalten. Reinfektionen mit Wildtyp-Virus sind dabei selten und meistens ohne die im Falle einer Frühschwangerschaft gefürchtete Virämie
einhergehend. In sehr seltenen Ausnahmefällen sind jedoch Rötelnembryopathien bei Reinfektionen beobachtet worden. Die derzeitige epidemiologische Situation in der Schweiz ist
durch eine anhaltende Zirkulation von Masern, Mumps und Röteln- Wildtypviren wegen unzureichender Akzeptanz der MMR-Impfung
gekennzeichnet. Unter diesen Voraussetzungen überwiegt der Nutzen einer frühen 2. MMR-Impfung (Schliessen der primären
Impflücken) deutlich gegenüber dem hypothetischen Vorteil (längere Schutzdauer?) einer späten 2. MMR-Impfung. (U.Heininger, Basel)
8. Das Vorhandensein von Spuren aviärer Retroviren in gewissen Impfstoffen wird
gelegentlich als Kriterium für die Wahl der Impfung angeführt: Welches sind
zur Zeit die entsprechenden wissenschaftlichen Daten und die bekannten eventuellen
Risiken?
Für die Herstellung von Virusimpfungen müssen die Virusstämme
auf Zelllinien kultiviert werden. Vor einigen Jahren konnte bei Impfstoffen,
die mit Hühnerfibroblasten oder –embryonen hergestellt worden waren, mit
sehr empfindlichen Tests die Aktivität von Reverse-Transcriptase (RT), einem
Retrovirus-Marker, nachgewiesen werden, speziell bei der Masern-Röteln-Mumps-
und der Gelbfieberimfpung (1-3). Diese Reverse-Transcriptase-Aktivität
stellt keine exogene Kontamination dar, sondern widerspiegelt die Gegenwart
endogener aviärer Viren auf den für die Viruskultur verwendeten Zelllinien (4).
Tatsächlich enthält das Hühnergenom, so wie dasjenige des Menschen, sehr zahlreiche
endogene Retrovirusbestandteile, die für jede Rasse spezifisch sind.
Da die Gegenwart dieser Partikel die theoretische Frage nach einem Impfrisiko
aufkommen lässt, hat die WHO im Jahre 1998 entsprechende Studien empfohlen (5-6).
Diese haben bestätigt, dass keine Übertragung auf die geimpften Individuen stattfindet.
In einer ersten Studie wurde in den Blutlymphozyten von mit Masern-Röteln-Mumps
geimpften Personen mittels PCR nach Spuren des aviären Genoms gesucht: Alle
Tests blieben negativ (7). Nachfolgestudien haben das Fehlen
von aviärem Genom bestätigt und ebenso keine spezifischen Antikörper gegen aviäre
Proteine nachgewiesen, die auf eine vorgängige Infektion hingewiesen hätten;
ebenso konnte bei den geimpften Personen keine Virämie festgestellt werden (8-10).
Auch wenn also mittels Hühnerfibroblasten oder –embryonen hergestellte
Impfungen Spuren von aviären Retroviren enthalten können, sind diese inkomplett,
nicht infektiös und nicht übertragbar: Es wurde noch nie in einer Impfung ein
infektiöses Partikel oder ein komplettes Provirus nachgewiesen.
Zusammenfassung: Theoretisch wäre die Verwendung von Zelllinien wünschbar,
die komplett frei von einer endogenen Kontamination sind; dieser Wunsch ist
aber illusorisch, da die Genome aller Rassen Retrosvirusbestandteile enthalten.
Und nachdem in den zur Zeit verwendeten Zelllinien kein spezielles Risiko nachgewiesen
werden konnte, so ist die geringe Wirksamkeit von Triviraten® gegen Mumps, das
manchmal als Alternative vorgeschlagen wird, da auf humanen Zelllinien produziert,
hinlänglich bekannt (11-18). Vielmehr wäre es ein Risiko,
mitten in einer Mumps-Epidemie, in der sich die Schweiz zur Zeit befindet, einen
Impfstoff zu wählen, dessen schwächere Wirksamkeit bewiesen ist...
(Claire-Anne Siegrist, Genève; Übersetzung U. Lips, Zürich)
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study
9. Können Sie uns etwas sagen über die Entwicklung neuer, wirksamerer
Impfungen gegen Masern, Röteln und Mumps?
Diese Frage erstaunt, gehören doch die heute verfügbaren Masern-Mumps-Röteln-Impfstoffe
zu den wirksamsten Impfstoffen, über die wir verfügen! Was könnte man sich besseres
wünschen als eine Wirksamkeit von gegen 99% des Rötelnimpstoffs, 95% des Masernimpstoffs
und zugegeben ein bisschen weniger gegen Mumps? Unsere finnländischen Kollegen,
die Masern, Mumps und Röteln seit mehreren Jahren (1,2)
mit den selben Masern-Mumps-Röteln-Impstoffen ausgerottet haben, beweisen uns
klar, dass wir keine neuen MMR-Impstoffe brauchen, sondern neue Impfstrategien
oder vielmehr neue Kommunkationsansätze. Die Herausforderung ist nicht die hypothetische
Entwicklung von nasalen Impfstoffen oder solchen, die in transgene Bananen eingebaut
sind: Aller Wahrscheinlichkeit nach werden diejenigen, die heute die Masern-Mumps-Röteln-Impfungen
ablehnen und so dazu beitragen, diese Viren zu verbreiten, auch strikte gegen
solche Impfungen sein! Mit den wirksamen Impfungen, über die wir verfügen -
allerdings unter Verzicht auf das weniger wirksame Triviraten® (3-10)
- ist die wahre Herausforderung diejenige der Information .
Mit welchen Daten und Mitteln werden wir wirklich allen begreiflich machen
können, dass eine Mumps-Epidemie mit 31'000 Fällen, wie in der Schweiz im Jahre
2000 beobachtet, Hunderte von Kindern bedeutet, die wegen einer viralen Meningitis
hospitalisiert werden müssen? Wie kommunizieren, dass es in der Schweiz jedes
Jahr Dutzende von Masern-Todesfällen, Dutzende von Masern-Enzephalitiden, Dutzende
von durch eine konnatale Rötelnerkrankung missgebildete Kinder und Dutzende
von Schwangerschaftsabbrüchen aus Furcht vor einem solchen Drama geben würde,
wenn alle Eltern die Ratschläge der Naturopathen befolgen würden, ihre Kinder
nicht zu impfen? Wann werden endlich alle verstehen, dass die Masern-Mumps-Röteln-Impfung
keineswegs eine "gefährliche immunologische Überlastung eines unreifen Immunsystems
mit drei Krankheiten" darstellt und dass diese Impfung keineswegs alle die Übel
verursacht, die man ihr unterschiebt? Gemäss einer prospektiven finnischen Studie,
die während 14 Jahren das ganze Land erfasste, ist die schwerwiegendste Nebenwirkung
die anaphylaktische Reaktion (0,5 / 100'000) und die leichte Enzephalitis ohne
Folgezustände (0,1 / 100'000) (11).
Das ist die wahre Herausforderung: Sie ist sicher anspruchsvoll aber auch interessant,
denn sie betrifft uns alle und jeder kann sich ihr stellen. Die Experten von
Infovac-Ped leisten ihren bescheidenen Beitrag zur Unterstützung der Pädiater
in ihrer täglichen Arbeit und in ihrem täglichen Kampf im Zusammenhang mit den
Impfungen. Infovac-Ped ist eine Premiere, aber doch nur ein erster Schritt.
Hoffen wir, dass es viele weitere Schritte gibt, denn es geht um die Zukunft
unserer Kinder...
(Claire-Anne Siegrist, Genève; Übersetzung U. Lips, Zürich)
Références :
- Heinonen OP, Paunio M, Peltola H. Total elimination of measles in Finland.
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events after measles-mumps-rubella vaccination during a fourteen-year prospective
follow-up. Pediatr Infect Dis J. 2000 Dec;19(12):1127-34
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