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Der allergische Marsch: eine Herausforderung
für den Pädiater
Aktuelles zu Frühdiagnostik,
Prävention und Frühtherapie allergischer Erkrankungen
Allergische Erkrankungen zeichnen sich dadurch aus, dass sie sich in verschiedenen
Altersabschnitten des Kindes unter verschiedenen Erscheinungsformen zeigen:
im Säuglingsalter als atopische Dermatitis, im Kleinkindes- und Schulalter
als allergisches Asthma, und schliesslich als allergische Rhinokonjunktivitis.
Dieser typische zeitliche Ablauf ist unter dem Namen Allergiekarriere oder allergischer
Marsch, in der englischsprachigen Literatur als "allergic march"
oder "atopic march" bekannt.
Der Pädiater
betreut das Kind über den gesamten Zeitraum der Kindheit; diese "longitudinale"
Betrachtungsweise erlaubt ihm, allergiegefährdete und allergiekranke Kinder
und ihre Familien kompetent zu betreuen, vorausgesetzt, er verfügt über die
notwendigen allergiespezifischen Kenntnisse.
Durch frühes
Erkennen der Entwicklung der Krankheit können geeignete präventive Massnahmen
und Therapien frühzeitig in die Wege geleitet werden. Ebenfalls wichtig ist,
die Kinder und deren Familien vor unwirksamen und unnötigen, aber oftmals sehr
aufwendigen Massnahmen zu schützen.
Im Folgenden
wird der Stand des Wissens zusammengefasst: welche prädiktiven Faktoren stehen
für die Frühdiagnostik zur Verfügung, welche präventiven / frühtherapeutischen
Massnahmen sind möglich?
Allergiekarriere: prädiktive Faktoren
Ideal wäre, die
atopische Konstitution bereits vor Ausbruch erster allergischer Erkrankungen
oder gar vor ersten Sensibilisierungen diagnostizieren zu können. Dies
ist aber zur Zeit nicht zufriedenstellend möglich.
Rund ein Drittel
der Kinder, bei denen beide Elternteile an allergischen Erkrankungen leiden,
werden im Alter von 2 Jahren selbst allergische Erkrankungen haben; nur rund
5 % aller Kinder kommen aber aus solchen bezüglich Atopie stark belasteten Familien.
Die grosse Mehrheit stammt aus bezüglich Atopie völlig unbelasteten Familien
und kann somit auch nicht aufgrund der Familienanamnese als Risikokinder erkannt
werden (Bergmann et al., 1997). Auch Spiegel von Nabelschnurblut-IgE und Total-IgE
haben sich in diesem Zusammenhang als wenig hilfreich erwiesen.
Folgende Faktoren
weisen auf ein erhöhtes Risiko hin, Sensibilisierungen und/oder allergische
Erkrankungen im Kindesalter jenseits des Säuglingsalters zu entwickeln:
Frühe Sensibilisierung gegen häufige Allergene:
Es konnte gezeigt werden, dass der Nachweis von IgE-Antikörpern gegen Hühnereiweiss
im Alter von 12 Monaten ein Prädiktor ist für die allergische Sensibilisierung
gegen Aeroallergene im Alter von 3 Jahren (Nickel et al., 1997). Ähnliches
wurde für die Sensibilisierung gegen Milben gezeigt (Sasai et al., 1996).
Ganz wichtig ist hier, dass in diesem Zusammenhang der Nachweis von IgE z.B.
gegen Hühnereiweiss nur als Frühindikator für eine atopische Konstitution
genutzt wird; wie immer in der Allergologie bedeutet der Nachweis von IgE-Antikörpern
keineswegs, dass diese klinisch relevant sein müssen. Eine Diät im Kindesalter
bedarf auf alle Fälle zunächst einer sorgfältigen allergologischen Abklärung
und sollte dann nur von einer in Ernährungsberatung geschulten Person zusammengestellt
werden.
Frühes Auftreten einer atopischen Erkrankung:
Die Kinder, die als Säugling an atopischer Dermatitis litten, haben ein deutlich
erhöhtes Risiko, im Alter von 5 Jahren an Asthma zu erkranken (Bergmann et
al., 1998).
Langdauernde Sensibilisierungen gegen Nahrungsmittel:
Bei der Mehrzahl der Kinder verschwindet eine in den ersten beiden Lebensjahren
aufgetretene Sensibilisierung gegen Lebensmittelallergene relativ rasch wieder.
Die Kinder, bei denen die Sensibilisierung lange anhält, sind besonders gefährdet,
später allergische Erkrankungen der Atemwege zu entwickeln (Kulig et al.,
1998).
Zusammenfassend
können wir also sagen, dass diejenigen Kinder ein hohes Risiko haben, nach dem
Säuglingsalter allergische Erkrankungen zu entwickeln, die bereits als Säuglinge
ihre atopische Konstitution offenbart haben. Wir haben heute aber keinen Test
in der Hand, der uns erlauben würde, Risikokinder vor Ausbruch der ersten labor-
oder klinischen Zeichen einer Atopie zuverlässig zu erkennen.
Allergiekarriere: Interventionsmöglichkeiten
Gerne würden
wir verhindern, dass eine allfällige atopische Konstitution des Kindes überhaupt
zum Ausbruch kommt. Verschiedene Massnahmen sind für Säuglinge grundsätzlich
zu empfehlen, so zum Beispiel Stillen (während mindestens 4 bis 6 Monaten) sowie
striktes Rauchverbot in der näheren und weiteren Umgebung des Kindes. Wir müssen
aber zugeben, dass wir heute kaum gesicherte Daten haben, um Massnahmen empfehlen
zu können, die über solche Empfehlungen, die letztlich jedem Kind zugute kommen,
hinausgehen und spezifisch auf die primäre Allergieprävention (Vermeidung der
Sensibilisierung) abzielen. Aktuell besser erreichbare Ziele sind die Sekundärprävention
(Vermeiden der klinischen Manifestation der Allergie nach erfolgter Sensibilisierung)
und die tertiäre Prävention (Vermeiden von Folgeschäden/Chronifizierung, nachdem
eine klinisch manifeste Allergie vorliegt).
Ernährung des Säuglings
Eine vieldiskutierte
Frage ist, wie das Kind mit erhöhtem Allergierisiko ernährt werden soll. Anspruch
kann hier kaum sein, grundsätzlich an der atopischen Konstitution des Kindes
etwas zu ändern. Vielmehr geht es darum, das Kind möglichst spät mit möglichst
wenigen potenten Allergenen in Kontakt zu bringen, aber trotzdem eine vollwertige
Ernährung sicherzustellen. Ein gangbarer Weg ist, Stillen bis 6 Monate zu empfehlen,
Beikost erst ab 5 bis 6 Monaten (statt wie sonst nach 4 Monaten) einzuführen,
Kuhmilchprodukte nach 9 bis 12, und Eier, Fisch, exotische Früchte und Sellerie
erst nach 12 Monaten. Zu den exotischen Früchten zählt in diesem Zusammenhang
auch die Kiwi, nicht aber die Banane. Umstritten ist die Frage, ob teilhydrolysierte
Säuglingsmilchpräparate ("HA-Milchen”) tatsächlich eine allergieverhütende
Wirkung haben. Jedenfalls erfreuen sie sich einer weiten Verbreitung. Möglicherweise
klären zur Zeit laufende, breit angelegte prospektive Studien, die die präventive
Wirkung von teilhydrolysierten wie auch von vollhydrolysierten Milchen untersuchen,
diese Fragen. Die Arbeitsgruppe der pädiatrischen Immunologen und Allergologen
in der Schweiz , PIA-CH, ist gegenwärtig dabei, in Zusammenarbeit mit der Ernährungskommission
konsensfähige Empfehlungen zu dieser Frage auszuarbeiten.
Der oben aufgeführte
Fahrplan für die Einführung von Nahrungsmitteln ist auch bei dem Kind sinnvoll,
das bereits an einer atopischen Dermatitis leidet. Bei solchen Kindern können
darüber hinausgehende Diäten und weitere Massnahmen notwendig sein. Solche bedürfen
aber unbedingt einer vorhergehenden allergologischen Abklärung und einer Ernährungsberatung.
Hausstaubsanierung
Wie bei der Ernährung muss man sich auch bei Bemühungen wie der Hausstaubsanierung
vor Augen halten, dass man damit die atopische Konstitution des Kindes als solche
nicht verändern wird.
Die Hausstaubmilbe
ist aber bei uns ein wichtiger Auslöser von Allergien (und zwar sowohl von respiratorischen
Allergien wie auch von atopischer Dermatitis), deshalb ist ihre Bekämpfung ein
wichtiger Beitrag zur Reduktion allergischer Erkrankungen. Die Umwelt des Kindes
in seinen ersten Lebensjahren ist überwiegend sein Kinderzimmer, hauptsächlich
sein Bettchen. Im Sinne der Primärprävention können hier einfache Massnahmen
empfohlen werden wie regelmässiges Lüften des Kinderzimmers, Anzahl der Stofftiere
im Kinderbett zumindest beschränken, Bettwäsche mit 60° waschen, nicht übermässig
heizen. Wenn bereits erste Symptome einer allergischen Erkrankung aufgetreten
sind und eine Sensibilisierung gegen Milben nachgewiesen ist. , ist der Einsatz
milbendichter Hüllen für Matratze und Bettzeug ("encasing”) eine
nachgewiesenermassen effiziente und zu empfehlende Massnahme (Lau and Wahn,
1994).
Infekte und Allergien - Impfen und Allergien
Neueste Arbeiten weisen darauf hin, dass Kinder, die häufiger Infekte durchmachen
oder in anderem Zusammenhang vermehrt Mikroben ausgesetzt sind (Bauernkinder),
weniger an Allergien leiden. In Diskussionen wird manchmal in einer Art Umkehrschluss
hieraus abgeleitet, dass Impfungen, die Infekte verhindern, allergiefördernd
sind. Insbesondere die Masernimpfung wird hier immer wieder erwähnt. Dem muss
klar widersprochen werden: eine grossangelegte finnische Studie fand bei Personen,
die nicht geimpft waren und eine Maserninfektion durchgemacht haben, mehr atopische
Erkrankungen als bei den geimpften Personen (Paunio et al., 2000). Es gibt also
auch aus dieser Sicht keinerlei Grund gegen Impfungen.
Frühtherapie:
Zwei Studien
haben untersucht, ob durch eine medikamentöse Langzeittherapie bei Kindern mit
atopischer Dermatitis das Risiko, an Asthma zu erkranken, reduziert werden kann.
In einer 1992 publizierten Studie fand sich ein schützender Effekt von Ketotifen
(Likura et al., 1992). In einer neueren Arbeit wurden ein- bis zweijährige Kinder,
die an atopischer Dermatitis litten und mindestens einen erstgradig Verwandten
mit belasteter Atopieananmnese hatten, während 18 Monaten mit dem Antihistaminikum
Cetirizin behandelt (ETAC Study group, 1998). Die Resultate zeigten in der Gruppe als Gesamtes
keinen Unterschied in der Inzidenz von Asthma; hingegen trat bei den Kindern,
die gegen Hausstaubmilben und/oder Graspollen sensibilisiert waren, Asthma nur
ungefähr halb so häufig auf wie in der Placebogruppe. Noch offen ist, wie lange
dieser Effekt nach Absetzen der Behandlung anhält. Diese Therapie kann Eltern
mit einem Kind vorgeschlagen werden, das an einer schweren Form von atopischer
Dermatitis leidet, die erwähnten Sensibilisierungen aufweist und bei dem die
Eltern willens sind, eine 18 Monate dauernde Therapie durchzuführen (zum Beispiel
weil in der Familie bereits ein Kind die Allergiekarriere durchgemacht hat).
Gegenwärtig laufen
Studien, die die Wirkung einer frühzeitigen spezifischen Immuntherapie (SIT,
Desensibilisierungstherapie) untersuchen. Dabei geht es vor allem darum, den
Etagenwechsel von der allergischen Rhinokonjunktivitis zum allergischen Asthma
zu verhindern. Falls sich in den gegenwärtigen Studien der erhoffte Effekt zeigt,
wird diese Therapie eher für etwas ältere Kinder geeignet sein. Für die orale
Desensibilisierungstherapie konnte bis jetzt kein Wirkungsnachweis errbacht
werden; für die sublinguale Immuntherapie laufen aktuell in der Schweiz Studien,
deren Ergebnisse noch abgewartet werden müssen.
R. Lauener (Zürich) und Ph. Eigenmann
(Genève)
Literaturverzeichnis
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Paunio, M., Heinonen, O., Virtanen,
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Sasai, K., Furukawa, S., Muto,
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IgE antibody against house dust mite in children at risk of allergic disease.
J Pediatr 128, 834-840.
Korrespondenzadresse:
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Universitäts-Kinderklinik
Steinwiesstrasse 75
8032 Zürich
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