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La "Marche Allergique". Un défi
pour les pédiatres.
L'actualité sur le diagnostic, la prévention et le traitement
précoce
L'atopie se caractérise par le caractère chronologique des manifestations cliniques
dans l'enfance. Le nourrisson souffre surtout de dermatite atopique (ou eczéma
atopique), l'enfant d'âge préscolaire ou en début de scolarité d'asthme, et
le plus grand enfant de rhinite allergique. Cette progression de la maladie
allergique est souvent mentionnée dans la littérature sous le terme "Marche
Allergique".
Le pédiatre est
particulièrement bien placé pour un suivi longitudinal des manifestations allergiques
de l'enfance, ce qui lui permet de promouvoir une prise en charge basée sur
la prévention et la détection précoce de la maladie. Il est donc indispensable
qu'il possède des connaissances précises sur les interventions possibles. D'autre
part, la prise en charge et les conseils précis donnés aux parents et à l'enfant
permettent une approche rationnelle, en évitant les mesures préventives inutiles
ou même potentiellement néfastes.
Cet article résume
selon les données actuelles de la littérature les facteurs prédictifs qui permettent
un diagnostic précoce, ainsi que les mesures appropriées pour la prévention
ou le traitement précoce des manifestations allergiques.
La carrière allergique: Les facteurs prédictifs
Idéalement, le
terrain atopique devrait être détecté de manière fiable avant même les premières
manifestations de l'atopie. Aucun test diagnostic n'est actuellement suffisamment
fiable à cet effet.
Environ 1/3 des
enfants dont les deux parents sont allergiques présenteront la première manifestation
d'une maladie allergique à l'âge de 2 ans. Néanmoins, seulement 5 % des enfants
allergiques dans cette classe d'âge sont nés dans une famille avec une hérédité.
En effet, la majorité de ces enfants proviennent de famille sans anamnèse significative
d'allergie, le risque allergique ne peut donc pas être déterminé exclusivement
sur la base de l'anamnèse familiale (Bergmann et coll, 1997). La détermination
du taux d'IgE au cordon ne présente par ailleurs pas une valeur prédictive suffisante.
La présence des
paramètres suivants nous indique que l'enfant pourrait présenter un risque
élevé de sensibilisation et/ou de maladie allergique dès la petite enfance:
Sensibilisation précoce aux allergènes courants:
Il a été démontré que la présence d'une sensibilisation de type IgE aux protéines
du blanc d’œuf à l'âge de 12 mois a une valeur prédictive significative
pour la sensibilisation à des aéro-allergènes courants à l'âge de 3 ans (Nickel
et coll, 1997). La sensibilisation précoce aux acariens présente la même valeur
prédictive (Sasai et coll, 1996). Il est important de souligner que la présence
d'IgE spécifiques (par exemple au blanc d’œuf) est le reflet d'une
sensibilisation, c'est-à-dire d'une réponse immunitaire de type allergique,
et ne traduit pas forcément une allergie déclarée. Dans le cas d'un allergène
alimentaire, il est particulièrement important que le diagnostic soit clairement
établi, afin d'éviter un régime possiblement néfaste.
Manifestation précoce d'une maladie allergique:
Il est avéré que les enfants qui souffrent de dermatite atopique dans la
petite enfance présente un risque accru d'asthme à l'âge de 5 ans (Bergmann
et coll, 1998).
Persistance d'IgE spécifiques à des allergènes alimentaires courants aux
delà de la petite enfance:
La plupart des tests d'IgE spécifiques aux aliments se négativent après la
2ème année de vie. Les enfants chez qui des tests positifs persistent
sont particulièrement à risque de développer par la suite des symptômes respiratoires
allergiques (Kulig et coll, 1998).
Il est donc apparent
que les nourrissons qui présentent des manifestations précoces d'allergies,
et en particuliers ceux chez qui une sensibilisation ou une allergie à des allergènes
alimentaires courants est détectée, sont une population particulièrement à risque
pour développer une maladie respiratoire allergique par la suite. Il n'existe
malheureusement pas à ce jour de test de laboratoire fiable qui permette d'identifier
ces enfants avant les premiers symptômes.
La carrière allergique: Les mesures préventives
Il serait souhaitable
dans l'idéal de pouvoir totalement prévenir la survenue des maladies allergiques.
La pratique nous montre que les mesures préconisées ne sont que partiellement
efficaces. L'efficacité de certaines mesures, comme par exemple l'allaitement
maternel jusqu'à l'âge de 4 à 6 mois ou un environnement strictement sans tabac,
est bien définie. La littérature en ce qui concerne la prévention primaire (prévention
de la sensibilisation) est souvent contradictoire et seulement indicative, particulièrement
en ce qui concerne la prévention de l'eczéma et des maladies respiratoires allergiques.
Les diverses mesures de prévention dans ce domaine relèvent souvent plus du
bon sens, ou alors d'habitudes bien établies. Les mesures de prévention secondaire
(prévention de la maladie chez des sujets déjà sensibilisés) ou tertiaire (prévention
de manifestations tardives de la maladie) sont mieux établies.
L'alimentation du nourrisson
L'alimentation
du nourrisson avec un risque atopique est un sujet controversé. Il est à spécifier
que le but de recommandations n'est pas d'influencer la constitution atopique,
mais l'émergence de manifestations précoces d'allergies, tout en respectant
les besoins nutritifs de l'enfant. Il est raisonnable de recommander l'allaitement
maternel jusqu'à l'âge de 6 mois, de retarder l'introduction des solides à l'âge
de 5 à 6 mois, de débuter les produits laitiers après 9 à 12 mois seulement,
et d'exclure le poisson, les fruits exotiques et le céleri jusqu'à l'âge de
12 mois, les bananes n'étant pas comprises dans les fruits exotiques. L'importance
de la valeur protective des laits partiellement hydrolysés (laits HA) reste
discutée. Il reste à établir si des laits extensivement hydrolysés permettraient
de mieux prévenir le terrain allergique. Diverses études en cours devraient
permettre de répondre à cette question dans un proche avenir. Le groupe des
pédiatres immunologues/allergologues suisses (PIA-CH) travaillent
actuellement en collaboration avec divers autres intervenants (dont la Commission
de Nutrition de la SSP) à l'établissement de recommandations dans ce domaine.
Les recommandations présentées ci-dessus sont également applicables chez les
nourrissons qui présentent déjà les premières manifestations d'une maladie allergique.
Le pédiatre doit alors également clairement établir si le régime ne se justifie
pas en raison d'une allergie alimentaire déclarée (par exemple en association
avec un eczéma atopique), en s'aidant des tests diagnostiques appropriés (IgE
spécifiques, tests cutanés, tests de provocation alimentaire).
Mesures d'éviction des acariens
Similairement à la prévention par une alimentation différentiée, il faut préciser
que les mesures de prévention en rapport avec les acariens n'influencent qu'une
possible sensibilisation et non pas le terrain atopique en soit.
Les acariens
de la poussière sont des aéro-allergènes ubiquitaires dans de nombreuses régions
de notre pays, et ils peuvent influencer non seulement les allergies respiratoires
mais aussi la dermatite atopique. Les mesures préventives les concernant sont
donc particulièrement importantes. L'environnement du jeune enfant se restreint
surtout à sa chambre et plus particulièrement à son lit. Des mesures simples
peuvent être conseillées aux parents, en particulier d'aérer régulièrement la
chambre, de diminuer le nombre de peluches au "strict nécessaire",
de laver la literie à 60o une fois par semaine, et de limiter le
chauffage de la chambre à 20o. Si l'enfant présente des symptômes
en rapport avec un test positif aux acariens, une housse anti-acariens reste
à conseiller (Lau and Wahn, 1994).
Infections, vaccins et allergie
Diverses
études récentes montrent une corrélation significative entre le nombre d'infections
"courantes" ou le degré d'exposition aux divers agents infectieux,
et une protection du moins partielle contre les allergies. D'où le conseil un
peu hâtif de retourner à un mode de vie plus naturel, type "vie à la ferme".
Cette hypothèse est attractive, mais elle doit être intégrée dans le contexte
multifactoriel et bien plus complexe que suspecté au départ de l'atopie. Un
rôle délétère des vaccins, et plus particulièrement du vaccin contre la rougeole,
a également été évoqué. Cette hypothèse doit être vigoureusement réfutée, le
contraire ayant été clairement démontré par une grande étude finlandaise, où
les sujets ayant déclarés une rougeole présentaient plus d'allergies que les
personnes vaccinées. (Paunio et coll, 2000). L'augmentation des maladies allergiques
ne peut donc pas être utilisée comme argument contre les vaccinations.
Les traitements préventifs:
Nous citerons
deux études significatives qui ont examiné l'effet de traitements médicamenteux
sur la progression de l'eczéma vers l'asthme. Iikura et coll ont pu démontrer
un effet préventif du kétotifène dans le cadre d'une étude en double-aveugle.
Une étude plus récente a pu démontrer un effet préventif de la cétirizine chez
des enfants de 1 à 2 ans présentant une dermatite atopique et une anamnèse positive
pour au moins un des parents. Le groupe d'enfants traités pendant 18 mois et
qui présentaient par ailleurs une sensibilisation aux pollens de graminées et/ou
aux acariens ont par la suite eu une incidence d'asthme de 50% inférieure au
groupe d'enfants traités par le placebo. ( ETAC Study Group, 1998). Il reste
à établir la durée et la dose minimum de cétirizine nécessaire pour atteindre
cet effet.
Diverses études
sont en cours en ce qui concerne l'effet préventif d'une immunothérapie précoce
sur l'évolution d'une rhinite pollinique vers un asthme allergique. Si un effet
bénéfique de ce type d'intervention était établi, elle s'adresserait plus particulièrement
à des enfants d'âge scolaire. L'efficacité de la désensibilisation par voie
orale ou sublinguale est encore en cours d'étude, les résultats d'une étude
suisse devraient prochainement permettre de faire avancer le débat.
R. Lauener (Zurich) et Ph. Eigenmann
(Genève)
Références :
Bergmann, R. L., Edenharter, G.,
Bergmann, K. E., Forster, J., Bauer, C. P., Wahn, V., and Wahn, U. (1998): Atopic
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Bergmann, K. E., and Wahn, U. (1997). Primäre Ernährungsprävention atopischer
Erkrankungen. Monatsschr Kinderheilk 145, 533-539.
ETAC Study Group (1998). Allergic
factors associated with the development of asthma and the influence of cetirizine
in a double-blind, randomised, placebo-controlled trial: First results of ETAC.
Pediatr Allergy Immunol 9, 116-124.
Iikura, Y., Naspitz, C., Mikawa,
H., Talaricoficho, S., Baba, M., Sole, D., and Nishima, S. (1992). Prevention
of asthma by ketotifen in infants with atopic dermatitis. Ann Allergy 68,
233-236.
Kulig, M., Bergmann, R., Tacke,
U., U., W., Guggenmoos-Holzmann, I., and Group, M. S. (1998). Long-lasting sensitization
to food during the first two years precedes allergic airway disease. Pediatr
Allergy Immunol 9, 61-67.
Lau, S., and Wahn, U. (1994).
Expositionsprophylaxe bei Respirationsallergien. Therapeutische Umschau 51,
61-66.
Nickel, R., Kulig, M., Forster,
J., Bergmann, R., Bauer, C. P., Lau, S., Guggenmoos-Holzmann, I., and Wahn,
U. (1997). Sensitization to hen's egg at the age of twelve months is predictive
for allergic sensitization to common indoor and outdoor allergens at the age
of three years. J Allergy Clin Immunol 99, 613-617.
Paunio, M., Heinonen, O., Virtanen,
M., Leinikki, P., Patja, A., and Peltola, H. (2000). Measles history and atopic
disease: a population/based cross-sectional study. JAMA 283, 343-346.
Sasai, K., Furukawa, S., Muto,
T., Baba, M., Yabuta, K., and Fukuwatari, Y. (1996). Early detection of specific
IgE antibody against house dut mite in children at risk of allergic disease.
J Pediatr 128, 834-840.
Correspondance à :
Dr. med. R. Lauener
Universitäts-Kinderklinik
Steinwiesstrasse 75
8032 Zürich
Tel.: +41-1-266 71 11
FAX: +41-1-266 71 71
rlauener@kispi.unizh.ch
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