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Frage an den Spezialisten
"Defekte des Zahnschmelzes, als mögliche Folge mehrfacher antibiotischer
Behandlungen während der Säuglingsperiode, können ab dem frühen Kleinkindesalter
beobachtet werden." Dies ist die Meinung einiger Zahnärzte, welche entsprechend
empfehlen, die dadurch bedingten Behandlungskosten den Krankenkassen in Rechnung
zu stellen.
Trifft dies zu ? Welche Mechanismen wären dafür verantwörtlich (Selektion
"kariesfördernder" Bakterien) ? Bestehen wissenschaftliche Arbeiten, die dies
hinreichend belegen und welche gegenüber den Vertrauensärzten der Krankenkassen
zitiert werden können ?
Dr. H.U. Meyer, La Sarraz
Antwort:
Grundlagen
Der Schmelz ist jenes Gewebe, das die Zahnkrone bedeckt und somit den sichtbaren
Anteil des Zahnes darstellt. Die Bildung des Zahnschmelzes beginnt mit der Synthese
einer organischen Matrix durch die Ameloblasten, gefolgt von einer Mineralisationsphase.
Im Falle einer gestörten Entwicklung kann die Struktur des Zahnschmelzes beeinträchtigt
werden, wobei die klinische Manifestation variabel sein kann.
Die Anlage (Keime) der Milchzähne beginnt ab dem vierten Schwangerschaftsmonat
und deren Mineralisation endet etwa elf Monate postnatal. Die Entwicklung der
bleibenden Zähne beginnt drei bis vier Monate postnatal und die Mineralisation
ist im Alter von sieben bis acht Jahren abgeschlossen, davon ausgenommen sind
die Weisheitszähne.
Die Entwicklung beginnt mit den Schneidezähnen, den ersten Molaren und den
Eckzähnen, gefolgt von den Prämolaren und zweiten Molaren.1
Beeinträchtigung der Entwicklung des Zahnschmelzes
Störungen der normalen Entwicklung des Zahschmelzes können einerseits die Mineralisation
(Hypomineralisation) und andererseits die Bildung der organischen Matrix (Hypoplasie)
betreffen.
Im Falle einer Hypomineralisation ist die Bildung und Anlagerung von Apatit-Kristallen
gestört. Der daraus resultierende Zahnschmelz ist weich, brüchig und zersetzt
sich rasch. Beim Durchbruch findet sich ein undurchsichtiger, matter und oft
gelb-orange oder braun verfärbter Zahn. Diese Störungen sind ausschliesslich
angeboren.
Hypoplasien des Zahnschmelzes sind durch Funktionsstörungen der Ameloblasten
bedingt. Diese Störungen haben eine unvollständige und mangelhafte Bildung der
organischen Matrix zur Folge. Klinisch finden sich zumeist Furchen, horizontale
Streifen oder Defekte ("pitting") der Oberfläche, manchmal auch
Missbildungen der Zahnkrone. Schmelzhypoplasien können sowohl genetisch (verschiedene
Arten der Vererbung), als auch durch äussere Faktoren bedingt auftreten. Zu
den letztgenannten Faktoren gehören Vitaminmangel (A, C und D), exanthematische
Erkrankungen (Masern, Röteln, Scharlach), Lues connata, Hypokalzämie, Geburtstraumata,
Frühgeburtlichkeit, Erkrankungen mit Hämolyse, lokale Infektionen und Traumata
sowie Fluoridüberdosierung.
Die Anzahl betroffener Zähne ist von der Ursache abhängig: Nach lokalem Trauma
kann nur ein Einzelzahn hypoplastisch sein, während Zahngruppen oder das gesamte
Gebiss im Falle einer systemisch wirksamen Ursache betroffen werden. Die Lokalisation,
klinische Manifestation und der Schweregrad der resultierenden Hypoplasie sind
sehr variabel. Im wesentlichen sind sie abhängig von deren Ursache, dem Ausmass
der Exposition gegenüber den ursächlichen Faktoren und dem Entwicklungsstadium
der betroffenen Zähne zum Zeitpunkt der Schädigung.
Vereinfachend kann festgehalten werden, dass durch äussere Faktoren bedingte
Schmelzhypoplasien auf Einflüsse während des ersten Lebensjahres zurückzuführen
sind.
Antibiotika und Schmelzdefekte
Bislang wurden antimikrobielle Substanzen nicht als mögliche Ursachen von Schmelzdefekten
erwähnt. Mit Ausnahme der Tetracycline gibt es nach unserer Kenntniss keine
Evidenz für einen kausalen Zusammenhang zwischen wiederholter antibiotischer
Behandlung und Schmelzdefekten. Die Auswirkungen von Tetracyclinen dagegen sind
allgemein bekannt und nachgewiesen.
Bei Verabreichung von Tetracyclinen vor dem achten Lebensjahr werden diese
während der Mineralisation, in Form von Komplexen mit Kalzium-Orthophosphat,
in den Zahnschmelz eingelagert. Die Oxydation der genannten Komplexe führt letztlich
zu den bekannten blass-gelben bis braun-grauen Verfärbungen. Sowohl Milchzähne
als auch bleibende Zähne können davon betroffen werden.2,3
Gewissheiten
Das Erstellen einer Differentialdiagnose ausschlisslich anhand der klinischen
Manifestationen ist oft problematisch. Zudem liegen meist Jahre zwischen der
Zahnentwicklung und dem Zeitpunkt der zahnärztlichen Konsultation. Entsprechend
ist es oft schwierig die Ursache einer Zahnentwicklungsstörung mit Gewissheit
anzugeben.
Memorandum
Die Behandlungskosten kongenitaler Zahndysplasien werden unter folgenden Bedingungen
durch die Eidgenössische Invalidenversicherung gedeckt (Bundesamt für Sozialversicherung,
Kreisschreiben über medizinische Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung,
5. Teil, Anhang 1 Verordnung über Geburtsgebrechen, Kapitel IV (Gesicht) Nr
205, November 2000): "Angeborene Dysplasien der Zähne, sofern mindestens
12 Zähne der zweiten Dentition nach Durchbruch hochgradig befallen sind und
sofern bei diesen eine definitive Versorgung mittels zirkulärer Umfassung voraussehbar
ist."
Die Behandlung von Dysplasien und anderen Schmelzdefekten führte bisweilen
zu grossen Kosten und verstümmelnden Resultaten. Demgegenüber werden derzeit
konservative Behandlungsmassnahmen entschieden bevorzugt. Primär werden bleichende
oder mikroabrasive Techniken angewandt, um möglichst viel Zahnhartsubstanz zu
erhalten. Bei ungenügenden Resultaten oder ausgeprägterer Dysplasie kommen ein
Wiederaufbau mit Composit oder die Erstellung einer Fazette zur Anwendung. Prothesen
werden nur bei schwersten Fällen eingesetzt; in Situationen, die als Kontraindikation
für konservative Verfahren gelten.4
P. Baehni, Genève
Übersetzung : R. v.Vigier, Bern
Adresse de l'auteur :
Prof. P. Baehni, Université de Genève, Ecole de Médecine Dentaire, Rue Barthélemy-Mann
19,1205 Genève
Tel. : 022/382 91 39 - Fax : 041 22/382 91 09 E-mail : pierre.baehni@medecine.unige.ch
Literatur
- Pediatric oral health. The Pediatric Clinics of North America, vol. 47,
number 5, October 2000.
- Pediatric dentistry. Infancy through adolescence. Pinkham, J.R. ed., W.B.
Saunders Co., Philadelphia, 1994.
- Dentistry for the child and adolescent. McDonald, R.E., Avery, D.R. eds.,
Mosby, St Louis, 1994.
- Dietschi, D., Krejci, I. Traitements chimiques des dyschromies dentaires.
Réalités Cliniques 10 : 7-24, 1999.
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