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Question au spécialiste :
"De l'avis de certains dentistes, on peut assister à un "défaut de
l'émail" dès le plus jeune âge chez les enfants ayant eu de nombreuses
cures d'antibiotiques pendant la première année de vie. Cela conduit à des traitements
longs et onéreux. Ces dentistes proposent de faire payer ces frais aux assurances
maladies.
Est-ce exact ? Si oui, par quel mécanisme ? (sélections de bactéries
cariogènes ?).
Y a-t-il des travaux qui prouvent cela de façon à ce que nous puissions
les citer auprès des médecins-conseils et obtenir ainsi la couverture de ces
frais par la caisse maladie ?"
H.U. Meyer, La Sarraz
Réponse :
Quelques rappels
L'émail est le tissu qui recouvre la couronne
dentaire, donc la partie visible de la dent. Sa formation débute par la synthèse
d'une matrice organique par les améloblastes suivie d'une phase
de minéralisation. Au cas où le processus de développement serait perturbé,
la structure de l'émail peut être altérée. Les manifestations cliniques
de l'atteinte, du « défaut », seront très variables.
En ce qui concerne les dents temporaires, la formation des germes commence
dès le 4e mois de la vie du foetus, la minéralisation coronaire se
terminant environ 11 mois après la naissance. Quant aux dents permanentes, leur
développement débute 3-4 mois après la naissance et la minéralisation coronaire
s'achève vers 7-8 ans, dent de sagesse exclue. Les incisives, premières molaires
et canines sont parmi les premiers germes à se développer, suivis des prémolaires
et des deuxièmes molaires1.
Atteintes dans le développement de l'émail dentaire
Les pathologies intervenant pendant le développement de la dent peuvent intéresser
la composante minérale de l'émail (hypominéralisation) ou toucher la matrice
organique (hypoplasie)1,2,3.
Dans les cas d'hypominéralisation,
c'est le processus de formation et de déposition des cristaux d'apatite
sur la trame organique qui est perturbé. Il en résulte un émail mou, friable,
qui se désintègre rapidement une fois la dent évoluée. Au moment de l'éruption,
la dent présente un aspect opaque, terne avec parfois une coloration jaune-orangé
ou brune. Ces formes sont essentiellement d'origine héréditaire.
Les hypoplasies de l'émail, elles, sont dues
à un dysfonctionnement des améloblastes, qui se traduit par une formation incomplète
ou défectueuse de la matrice. Cliniquement, elles se manifestent le plus souvent
par la présence de sillons ou stries horizontales ou des défauts (« pitting »)
ou altérations de la surface de l'émail voire même parfois par une malformation
de la couronne. Ces hypoplasies peuvent être d'origine héréditaire, impliquant
différents modes de transmission, ou d'origine environnementale. Parmi
celles-ci, citons certaines déficiences nutritionnelles (vitamine A, C et D)
et maladies exanthémateuses (rougeole, scarlatine, rubéole), la syphilis congénitale,
l'hypocalcémie, les problèmes de traumas à la naissance, de prématurité
et de maladie hémolytique, ainsi que les problèmes d'infection ou de traumatisme
local ou enfin d'exposition à des éléments tels que le fluor.
Le nombre de dents atteintes varie selon la cause :
l'hypoplasie peut ne toucher qu'une seule dent, par exemple lors
d'un traumatisme local ou bien concerner l'ensemble de la denture
ou un groupe de dents si le facteur étiologique agit d'une manière généralisée.
La localisation, l'aspect clinique et la sévérité de l'atteinte
sont également très variables et dépendront de l'origine de la lésion,
du degré d'exposition au facteur causal et du stade de développement de
la dent. D'une manière générale, les hypoplasies d'origine environnementale
sont liées à des événements ayant eu lieu pendant la première année de l'enfant.
Antibiotiques et « défauts de l'émail »
Le lecteur aura déjà relevé le fait qu'il ne soit pas fait mention des antibiotiques,
dans les causes possibles des « défauts de l'émail ». A notre connaissance,
mis à part les tétracyclines, il n'y a pas d'évidence ayant démontré une relation
de cause à effet entre la prise répétée d'antibiotiques et des atteintes de
l'émail. Le cas des tétracyclines est bien connu et parfaitement documenté.
Lorsque celles-ci sont administrées avant l'âge de 8 ans, elles sont incorporées
dans le tissu en voie de minéralisation et forment un complexe avec l'orthophosphate
de calcium. Ce complexe, en s'oxydant, donne une coloration jaune pale à brune
ou grise à l'émail. La denture temporaire et permanente peut être affectée2,3.
Certitudes, certitudes...
Le diagnostic différentiel est très souvent délicat à établir
sur la seule base d'une observation clinique. De plus, plusieurs années
se sont, en général, écoulées entre la genèse d'une dent et le moment
de la consultation. Il est donc parfois bien difficile d'établir avec
certitude la cause et l'origine exacte d'une dysplasie dentaire.
A savoir
Les dysplasies dentaires d'origine congénitale
sont prises en charge par l'Assurance Invalidité, selon les conditions
suivantes (Office fédéral des assurances sociales, Ordonnance sur les infirmités
congénitales, chapitre IV consacré à la face, sous le chiffre 205, novembre
2000):
« Dysplasies dentaires
congénitales, lorsqu'au moins 12 dents de la seconde dentition après éruption
sont très fortement atteintes et lorsqu'il est prévisible de les traiter
définitivement par la pose de couronnes (mesures de cerclage) »
S'il est vrai que le traitement des dysplasies et
autres défauts de l'émail conduisait en général à des solutions mutilantes et
coûteuses, l'approche, aujourd'hui, est résolument conservatrice. On utilisera,
dans un premier temps des techniques de blanchiment ou de microabrasion qui
permettent de conserver au maximum le tissu dentaire. En cas d'échec ou de dysplasie
plus marquée, on envisagera une restauration en composite ou la pose d'une facette.
L'option prothétique, elle, ne sera retenue que pour les cas très sévères dans
lesquels l'emploi des techniques conservatrices est contre-indiqué4.
P. Baehni, Genève
Adresse de l'auteur :
Université de Genève, Ecole de Médecine Dentaire, Rue Barthélemy-Menn 19,1205
Genève
Tel. : 022/382 91 39 - Fax : 041 22/382 91 09 E-mail : pierre.baehni@medecine.unige.ch
Bibliographie
- Pediatric oral health. The Pediatric Clinics of North America, vol. 47,
number 5, October 2000.
- Pediatric dentistry. Infancy through adolescence. Pinkham, J.R. ed., W.B.
Saunders Co., Philadelphia, 1994.
- Dentistry for the child and adolescent. McDonald, R.E., Avery, D.R. eds.,
Mosby, St Louis, 1994.
- Dietschi, D., Krejci, I. Traitements chimiques des dyschromies dentaires.
Réalités Cliniques 10 : 7-24, 1999.
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