Traitement des infections urinaires chez
l'enfant : résumé des recommandations
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Recommandation 1 : suspicion clinique d'infection urinaire
La présence d'une infection urinaire doit être considérée
chez tous les nourrissons et enfants ayant une fièvre inexpliquée
Recommandation 2 : distinction entre cystite et pyélonéphrite
Pour une prise en charge adéquate du patient, il est important
de distinguer entre cystite et pyélonéphrite, puisque seules les pyélonéphrites
peuvent entraîner des cicatrices rénales et une morbidité à long terme
Recommandation 3 : méthode de collecte des urines
L'urine récoltée au sac permet, si la culture est négative, d'exclure une
infection urinaire). Mais chez l'enfant âgé de moins d'une année, cette méthode
entraîne de nombreux faux positifs. Dans cette classe d'âge, la méthode "gold
standard" est la ponction vésicale ou le cathétérisme vésical unique. Chez
l'enfant plus grand, une récolte au sac ou si l'âge le permet, des urines collectées
en milieu de miction sont les méthodes de choix.
Recommandation 4: culture d'urine
Le diagnostic d'une infection urinaire requiert une culture d'urine. L'utilisation
de la bandelette urinaire (stix) ou de l'examen microscopique des urines n'est
pas assez sensible pour diagnostiquer une infection urinaire spécialement dans
la première année de vie.
Recommandation 5 : définition d'une culture positive
La limite classique est de 105 germes/ml ou plus. Cependant,
du à la vidange vésicale fréquente des jeunes enfants, une culture d'urine avec
104 germes/ml peut s'observer dans une
infection urinaire. Ces limites sont à considérer en fonction des
autres paramètres cliniques et infectieux présents.
Recommandation 6 : traitement antibiotique
- Lors d'une suspicion clinique de pyélonéphrite chez un enfant de moins de
3 mois, le traitement initial consiste en :
- Amoxicilline (100 mg/kg/j i.-v. donnée en 4 fois) associé à un aminoglycoside avec poursuite du traitement selon les résultats
de l'antibiogramme.
- Lors d'une suspicion clinique de pyélonéphrite chez
un enfant plus grand le traitement consiste soit en :
Premier choix:
- Céphalosporine de troisième génération par exemple ceftriaxone
50 mg/kg/j
donnée en une fois. En cas d'utilisation d'une céphalosporine, l'étude
suisse (voir appendice) a montré que l'utilisation i.v. pouvait se limiter
à trois jours et qu'il était possible de continuer le traitement par un
traitement de céphalosporine orale de troisième génération [1]
pour une durée totale de traitement de 10 à 14 jours.
[1] Par exemple : cefixime 8 mg/kg/j
en deux prises, ceftibutène 9 mg/kg/j en une prise, cefpodoxime 8
mg/kg/j en deux prises
Deuxième choix:
- Amoxicilline + aminoglycoside i.v. avec poursuite du traitement selon
l'antibiogramme. La durée optimale du traitement i.v. n'a pas été étudiée
pour cette association d'antibiotiques.
- Lors d'une suspicion clinique de cystite (enfant afébrile),
le traitement initial consiste soit en :
- Cotrimoxazole [2]
- Céphalosporine de troisième génération [3]
- Amoxicilline + acide clavulanique [4]
- Ampicilline [5]
[2] Sensibilité de l'E coli in vitro
en 2000: 68%
[3] Sensibilité de l'E coli in vitro
en 2000: 99%
[4] Sensibilité de l'E coli in vitro
en 2000: 77%
[5] Sensibilité de l'E coli in vitro
en 2000: 56%
Recommandation 7 : investigation radiologique pendant la période aiguë
de l'infection
Lors d'une première infection urinaire, une échographie rénale doit être pratiquée
pour dépister les malformations obstructives du tractus urinaire.
La scintigraphie au DMSA ne doit pas être pratiquée de routine pendant la
période aiguë.
Recommandation 8 : investigations radiologiques en dehors de la période
de l'infection
Une cysto-urétrographie mictionnelle (CUM) doit être pratiquée 2 à 6 semaines
après la période aiguë de l'infection afin de dépister un reflux vésico-urétéral
ou d'autres pathologies vésicales comme une dyssynergie vésico-sphinctérienne
ou la présence chez le garçon de valves urétrales.
Une scintigraphie au DMSA pratiquée 6 mois après une pyélonéphrite permet
d'investiguer le status cicatriciel rénal du patient.
Recommandation 9 : indication à l'antibiothérapie prophylactique
Une antibiothérapie prophylactique doit être prescrite en
cas de reflux vésico-urétéral, de pyélonéphrites
à répétition, d'autres malformations urologiques ou de troubles mictionnels
diurnes. Les antibiotiques recommandés sont
:
- Pour l'enfant de moins de deux mois :
Amoxicilline: 10 mg/kg en 1
ou 2 prises
- Pour l'enfant de plus de deux mois :
Cotrimoxazole: 1-3 mg/kg de triméthoprime en une ou deux prises
Triméthoprime: 1-3 mg/kg en une ou deux prises.
Nitrofurantoïne 1-2 mg/kg dès l'âge de 3 mois en une ou deux prises.
Il n'existe pas de recommandation standard pour la durée de l'antibiothérapie
prophylactique. Certains centres la stoppent à 4 - 6 ans chez les filles et
à 2- 5 ans chez les garçons s'il n'y a pas de récurrence de pyélonéphrites;
d'autres centres garde la prophylaxie jusqu'à disparition du reflux. Pour les
filles, une prophylaxie peut être indiquée à n'importe quel âge en cas d'infections
urinaires récurrentes en présence ou en absence de reflux vésico-urétéral.
Recommandation 10 : culture d'urine pendant le follow-up
En cas de reflux vesico-uréteral, une culture d'urine doit être pratiquées
en cas de signes cliniques d'infection urinaire. Dans certains centres, des
cultures systématiques sont effectuées tous les mois pendant les 3 premiers
mois suivant l'infection urinaire, puis tous les 3 mois
Recommandation 11 : dépistage des troubles mictionnels diurnes
Une attention particulière doit être portée aux troubles mictionnels diurnes
si ils persistent au delà de la période infectieuse.
Recommandation 12 : Quand passer au traitement chirurgical du reflux vésico-urétéral
Un traitement chirurgical du reflux peut être proposé pour les enfants chez
lesquelles une prophylaxie ne peut être assurée (compliance mauvaise) ou lors
de récidives infectieuses en dépit de la prophylaxie.
Dernière révision : le 20.4.2004
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