Schweizerische Arbeitsgruppe für Pädiatrische
Nephrologie
Behandlung der Harnwegsinfektionen beim Kind
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Zielsetzung
Formulierung von Empfehlungen zur Diagnostik, Behandlung,
Abklärung und Follow-up von Harnwegsinfektionen bei Kindern und Jugendlichen
zwischen 0 und 16 Jahren.
Die nachstehenden Empfehlungen sind nicht als absolut gültige
Richtlinien zu verstehen. Individuelle Umstände können beim einzelnen Patienten
Abweichungen vom vorgeschlagenen Prozedere durchaus rechtfertigen.
Grundlagen
Der Harntrakt ist in allen Altersstufen - bei Säuglingen,
Kleinkindern und Jugendlichen - eine häufige Quelle von Infektionen.
Die Harnwegsinfektionen sind bei Kindern deshalb von besonderer
Bedeutung, weil sie erstens für eine erhebliche Morbidität während der akuten
Infektion verantwortlich sind, und zweitens im Langzeitverlauf Ursache für die
Entwicklung einer arteriellen Hypertonie oder für einen Nierenfunktionsverlust
sein können. Dementsprechend beinhaltet die Betreuung von Kindern mit Harnwegsinfektionen
wiederholte ärztliche Konsultationen, den Einsatz von Antibiotika sowie bildgebende
Methoden für die weiterführende Abklärung.
Die optimale Behandlung von Harnwegsinfektionen
verfolgt zwei Ziele :
- Sie ermöglicht die Identifikation, die Behandlung und die Abklärung derjenigen
Kinder, die für die Komplikationen und die Entstehung von Nierenparenchymnarben
besonders prädestiniert sind. Besonders wichtig ist dabei die frühzeitige
Diagnose zugrundeliegender urologischer Malformationen.
- Sie führt zur Vermeidung unnötiger und teurer Therapien und Abklärungen
bei Kindern, bei denen kein Risiko für Komplikationen oder Narbenbildung besteht.
Problematik des Alters
Weil das Alter des Patienten für das korrekte Vorgehen entscheidend
sein kann, wird im Rahmen spezifischer Empfehlungen in den entsprechenden Kapiteln
gesondert auf altersspezifische Besonderheiten eingegangen.
Mass für die wissenschaftliche Basis einzelner
Empfehlungen (Evidenz, Eindeutigkeit)
Die Evidenz, resp. Qualität der wissenschaftlichen
Untersuchungsresultate, die unseren Empfehlungen zu Grunde gelegt ist, wird
jeweils mit einem der folgenden Adjektive umschrieben: niedrig - mässig
- gut - überdurchschnittlich - hoch.
Pyelonephritis und vesiko-ureteraler Reflux
Der vesiko-ureterale Reflux ist ein Risikofaktor
für die Pyelonephritis und Narbenbildung. Allerdings gilt es zu beachten, dass
bei etwa 50% der Patienten mit Nieren-Parenchymnarben nach Pyelonephritis kein
vesiko-ureteraler Reflux vorliegt (Evidenz hoch). Aktuell gibt es keinen Konsens
betreffend der Behandlung des vesikoureteralen Refluxes. Es liegen keine randomisierten
Langzeit-Studien vor, welche die 2 aktuellen Behandlungsmethoden (antibiotische
Prophylaxe und Operation) mit der Option «keine Therapie» vergleichen. Ebenso
gibt es keine entsprechenden Studien bezüglich der Art und Dauer der Antibiotikaprophylaxe.
Kürzlich wurde in Schweden ein Symposium über diese Problematik abgehalten;
die Schlussfolgerungen wurden publiziert [1].
Die vorliegenden Empfehlungen betreffen die Behandlung
der Harnwegsinfektionen. Der vesiko-ureterale Reflux wird wohl diskutiert, aber
ohne dass entsprechende Richtlinien formuliert werden.
Empfehlungen
Empfehlung Nr. 1: Klinischer Verdacht auf eine Harnwegsinfektion
Eine Harnwegsinfektion muss bei jedem Säugling
und Kind mit unklarem Fieber in Betracht gezogen werden (Evidenz überdurchschnittlich).
Die systematische Suche nach einer Harnwegsinfektion ist
bei Säuglingen und Kleinkindern unter 2 Jahren besonders wichtig, weil bei ihnen
die typischen klinischen Zeichen wie Pollakisurie, Dysurie, Algurie und Flankenschmerz
fehlen können. Zudem kann sich eine Harnwegsinfektion beim Säugling auch durch
ungenügendes Gedeihen, Irritabilität, Apathie, Trinkschwäche oder Schlafstörung
ohne Fieber manifestieren.
Nach dem zweiten Lebensjahr finden sich neben dem Fieber
im Allgemeinen die klassischen Symptome wie Pollakisurie, Dysurie, Algurie und
Flankenschmerz. Eine besondere Wachsamkeit ist auch deshalb angezeigt, weil
ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Nierenparenchymnarben als Folge eines
verzögerten Therapiebeginns durch zahlreiche klinische Studien und experimentelle
Untersuchungen untermauert ist.
Empfehlung Nr. 2: Unterscheidung zwischen Zystitis und Pyelonephritis
Für eine adäquate Behandlung eines Patienten ist es entscheidend,
zwischen einer Zystitis und einer Pyelonephritis zu unterscheiden; nur Pyelonephritiden
führen zu Nierenparenchymnarben und Langzeitfolgen (Evidenz hoch) .
Die klassischen Symptome einer Pyelonephritis sind Fieber
und Flankenschmerzen. Allerdings ist zu beachten, dass diese beiden Symptome
bei Säuglingen fehlen können, und dass an ihrer Stelle unspezifische Symptome
wie Gedeihstörung, Irritabilität, Apathie, Trinkschwäche oder Schlafstörungen
vorliegen können.
Eine Nieren-Sonographie erlaubt weder den definitiven Nachweis
noch den Ausschluss einer Pyelonephritis (Evidenz überdurchschnittlich). Ein tiefes
CRP (< 10 mg/l) macht eine Pyelonephritis unwahrscheinlich, schliesst sie
aber nicht aus (Evidenz gut).
Empfehlung Nr. 3 : Methoden der Urinsammlung
Ein Säckchen-Urin vermag, solange
die Kultur negativ ist, eine Harnwegsinfektion auszuschliessen (Evidenz
überdurchschnittlich). Allerdings führt diese Methode der Urinsammlung, insbesondere
bei Kindern im ersten Lebensjahr, sehr häufig zu falsch positiven Urinbefunden
(Evidenz überdurchschnittlich).
Falls diese Methode der Urinsammlung
verwendet wird, ist es unerlässlich, das Säckchen unmittelbar nach Miktion wieder
zu entfernen und den Urin ohne Verzug zu kultivieren (Evidenz überdurchschnittlich).
In dieser Altersgruppe stellen die Blasenpunktion oder der Blasenkatheterismus
den "Gold-Standard" der Urinsammlung dar (Evidenz überdurchschnittlich).
Die Methode des Mittelstrahlurins kann in der Altersgruppe der Säuglinge (<
12 Monaten) ebenfalls verwendet werden, benötigt allerdings viel Geduld und
Zeit.
Bei grösseren Kindern stellen die Urinsammlung mit dem Säckchen
oder, wenn das Alter dies erlaubt, die Gewinnung eines Mittelstrahlurins die
Methoden der Wahl dar (Evidenz gut).
Beim Säugling und Kleinkind gilt die Blasenpunktion als
“Gold-Standard“. Die Technik ist risikoarm, aber ihre Erfolgsrate
bei der Uringewinnung wird lediglich auf 25 - 90% geschätzt. Dementsprechend
braucht es eine gewisse Erfahrung mit dieser Technik. Der Einmal-Blasenkatheterismus
wird oft als einfachere Alternative angesehen. Die Gefahr, durch Katheterisierung
der Blase eine Infektion zu verursachen, wird als gering eingestuft, allerdings
gibt es in dieser Altersklasse (< 12 Monate) zu diesem Risiko keine objektiven
Zahlen aus prospektiven Studien.
Der Säckchen-Urin hat eine geringe Spezifität. Bei Neugeborenen
und Säuglingen (< 12 Monate), bei denen aufgrund des klinischen Bildes (Sepsis)
umgehend mit einer antibiotischen Therapie begonnen werden sollte, wird deshalb
die Blasenpunktion resp. der Einmal-Katheterismus empfohlen.
Empfehlung Nr. 4 : Urinkultur
Für die Diagnose einer Harnwegsinfektion wird
eine Urinkultur benötigt (Evidenz hoch).
Die Verwendung von Streifentests (Leukozyten-Esterase
und Nitrit) oder die Urinuntersuchung im Mikroskop sind nicht sensitiv genug,
um alleine damit die Diagnose einer Harnwegsinfektion, insbesondere im ersten
Lebensjahr, stellen zu können (Evidenz gut).
Der Nitrit-Test hat eine schlechte Sensitivität,
jedoch eine gute Spezifität, sofern er unmittelbar nach der Uringewinnung durchgeführt
wird.
Der Leukozyten-Esterase-Test oder die Suche nach Leukozyten
im Mikroskop haben ebenfalls eine schlechte Sensitivität. Die Identifikation
von Leukozytenzylindern im von einer geübten Person untersuchten Urinsediment
ist ein Indiz für das Vorliegen einer Harnwegsinfektion mit Beteilungen des
Nierenparenchyms (Pyelonephritis).
Die grossen Unterschiede bezüglich Sensitivität
und Spezifität in der Beurteilung des Urinsedimentes im Mikroskop belegen den
hohen Abhängigkeitsgrad dieser Methoden von der Befähigung der jeweiligen Untersucher.
Die Urin-Analyse kann dementsprechend für den Beweis oder Ausschluss einer
Harnwegsinfektion die Urinkultur nicht ersetzen. Dennoch vermag sie im Falle
eines positiven Befundes die Diagnose mit einer akzeptablen Spezifität zu stellen.
Empfehlung Nr. 5 : Definition einer positiven Kultur
Die klassische Limite beträgt ≥ 105
Keime (CFU) / ml Urin. Allerdings kann bei jungen Kindern mit
häufiger Blasenentleerung bereits eine Urinkultur mit 104 Keimen
(CFU) / ml Ausdruck einer Harnwegsinfektion sein (Evidenz überdurchschnittlich).
Diese Besonderheit muss natürlich unter Berücksichtigung anderer klinischer
und infektiöser Parameter bei der Beurteilung berücksichtigt werden.
Bei der Blasenpunktion beweist das Wachstum eines
Keimes das Vorliegen einer Harnwegsinfektion unabhängig von der Keimzahl (Evidenz
überdurchnittlich).
Normalerweise weist das Vorhandensein von zwei Keimarten
auf eine Kontamination hin. Vor allem bei Kindern unter 12 Monaten ist allerdings
ein signifikantes Wachstum von zwei Keimen möglich (Evidenz gut). Am häufigsten
kommt dabei ein gleichzeitiges Wachstum von Escherichia coli und Enterokokkus
faecalis vor.
Empfehlung Nr. 6 : Antibiotische Therapie
(Zwei neuere Studien [2,3] werden im Anhang ausführlich
diskutiert.)
- Bei klinischem Verdacht einer Pyelonephritis bei Säuglingen in den ersten
drei Lebensmonaten wird initial als Therapie empfohlen :
- Amoxicillin (100 mg/kg/d i.v. in 4 Dosen) in Kombination mit einem Aminoglykosid
(Evidenz hoch), danach Weiterführen der Therapie gemäss Antibiogramm.
- Bei klinischem Verdacht einer Pyelonephritis bei älteren
Kindern (> 3 Monate) werden folgende Therapien empfohlen:
Erste Wahl:
Zweite Wahl:
- Amoxicillin + Aminoglykosid i.v. initial, und Weiterführen der
Therapie gemäss Antibiogramm. Die optimale Dauer der i.v.-Therapie wurde
für solche Antibiotika-Kombinationen nicht untersucht.
Das Problem beim Gebrauch von Cephalosporinen für die Therapie der Harnwegsinfektion
bei jungen Kindern besteht in der fehlenden Sensibilität der Enterokokken
(z.B. Enterokokkus faecalis) auf diese Antibiotikaklasse.
- Bei klinischem Verdacht einer Zystitis (Kind afebril),
wird als initiale Therapie empfohlen:
- Cotrimoxazol [2]
- Cephalosporin der dritten Generation1,
[3]
- Amoxicillin + Clavulansäure [4]
- Ampicillin [5]
[2] in vitro Sensibilität von E. coli im
Jahr 2000: 68%
[3] in vitro Sensibilität von E. coli im
Jahr 2000: 99%
[4] in vitro Sensibilität von E. coli im
Jahr 2000: 77%
[5] in vitro Sensibilität von E. coli im
Jahr 2000: 56%
Empfehlung Nr. 7 : Bildgebende Abklärung während der akuten Phase der
Infektion
Im Rahmen einer ersten Harnwegsinfektion wird
ein Ultraschall der Nieren und Harnwege zum Ausschluss resp. Nachweis einer
(obstruktiven) Malformation durchgeführt (Evidenz hoch).
Die Diagnose einer Pyelonephritis darf nicht aufgrund
eines normalen Nierenultraschalls verworfen werden (Evidenz überdurchschnittlich).
Der Nierenultraschall vermag einen vesiko-ureteralen
Reflux nicht sicher zu diagnostizieren, noch kann aufgrund des normalen Ultraschalls
auf die Reflux-Diagnostik verzichtet werden (Evidenz überdurchschnittlich).
Ein i.v.-Pyelogramm ist nicht indiziert, weil es im Vergleich
zum Ultraschall keine zusätzlichen Informationen vermittelt (Evidenz hoch).
Der Nachweis von Photondefekten in der DMSA-Szintigraphie
stellt den "Gold-Standard" dar für die Identifikation akuter pyelonephritischer
Läsionen. Allerdings lassen sich bei wiederholten Harnwegsinfektionen in der
Anamnese mit der "positiven = pathologischen" Szintigraphie alte
(Narben) und neue (pyelonephritische Herde) Läsionen nicht unterscheiden. Werden
mit einer DMSA-Szintigraphie in der akuten Phase der Harnwegsinfektion keinerlei
Läsionen gefunden, dann bedeutet dies, dass der Patient kein Risiko hat, Nierenparenchymnarben
oder Langzeitfolgen zu erleiden.
Falls in der akuten Phase eine DMSA-Szintigraphie
durchgeführt worden ist, sollte diese Untersuchung 6 Monate nach der Infektion
wiederholt werden, um zwischen akuten (= transienten) Läsionen und Nierenparenchymnarben
unterscheiden zu können. Diese Untersuchung zählt allerdings nicht zu den
Routineuntersuchungen in der akuten Phase einer Pyelonephritis (Evidenz mässig).
Falls die DMSA-Szintigraphie zur Verfügung steht,
kann sie, insbesondere bei Säuglingen, in Einzelfällen mit Fieber ohne Fokus
eine Pyelonephritis dennoch beweisen (Evidenz mässig).
Empfehlung Nr. 8 : Bildgebende Untersuchungen
im Anschluss an die Urininfektion
Zwei bis sechs Wochen nach der akuten Phase einer Harnwegsinfektion
wird eine Miktions-Cysto-Urethrographie (MCUG) zum Ausschlus resp. Nachweis
eines vesiko-ureteralen Refluxes sowie anderer vesikaler Pathologien, wie z.B.
einer Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie oder beim Knaben von posterioren Urethralklappen,
durchgeführt (Evidenz hoch).
Diese Untersuchung wird bei jedem Kind nach einer ersten
febrilen Harnwegsinfektion und - ausser bei Mädchen nach dem 3. Lebensjahr mit
eindeutigen Symptomen einer Zystitis - auch bei jeder afebrilen Harnwegsinfektion
durchgeführt. Sie ist auch bei Mädchen mit rezidivierender Zystitis angezeigt.
Eine Kontroll-DMSA-Szintigraphie kann 6 Monate
nach einer Pyelonephritis durchgeführt werden und ermöglicht die Identifikation
von Nierenparenchymnarben (Evidenz gut). Die Darstellung narbiger Veränderungen
des Nierenparenchyms ist v.a. bei vorhandenem vesiko-ureteralem Reflux und/oder
nach rezidivierender Pyelonephritis wertvoll.
Empfehlung Nr. 9 : Indikation einer antibiotischen Dauerprophylaxe
Bis zur Durchführung des MCUG wird eine antibiotische
Prophylaxe verabreicht. Das ist besonders bei sehr jungen Kindern wichtig, bei
denen häufig ein vesiko-ureteraler Reflux vorliegt und bei denen auch die Zeichen
einer unteren Harnwegsinfektion (Pollakisurie, Dysurie, Algurie) oft fehlen.
Eine antibiotische Dauerprophylaxe
erfolgt im Falle eines vesiko-ureteralen Refluxes (Evidenz hoch); ausserdem
bei rezidivierenden Pyelonephritiden, anderen urologischen Missbildungen oder
Miktionsstörungen während des Tages (diurna) (Evidenz überdurchschnittlich).
Die empfohlenen Antibiotika sind:
Es gibt keine standardisierte Empfehlung
für die Dauer der antibiotischen Prophylaxe. Einige Zentren stoppen die Prophylaxe
bei Mädchen mit 4 - 6 Jahren und bei Knaben mit 2 - 5 Jahren, wenn
es zu keinen Pyelonephritis-Rezidiven kommt. Andere Zentren verschreiben die
Prophylaxe bis zum nachgewiesenen Verschwinden des Refluxes (MCUG nach einem
Intervall von 1 - 2 Jahren). Bei Mädchen kann eine Prophylaxe unabhängig
vom Alter und unabhängig vom Vorhandensein eines vesiko-ureteralen Refluxes
indiziert sein, wenn immer wieder Harnwegsinfektionen auftreten.
Empfehlung Nr. 10 : Urin-Kulturen
während des Follow-up
Beim Vorliegen eines vesiko-ureteralen Refluxes werden Urinkulturen
bei allen klinischen Zeichen einer Harnwegsinfektion empfohlen (Evidenz hoch).
In einigen Zentren werden systematisch monatliche Urinkkontrollen in den ersten
drei Monaten nach einer Harnwegsinfektion und danach in dreimonatigen Intervallen
durchgeführt (Evidenz niedrig). Falsch positive Resultate sind häufig und machen
die Beurteilung beim Fehlen von klinischen Symptomen schwierig.
Empfehlung Nr. 11 : Abklärung von Miktionsproblemen während des Tages (diurna)
Spezielle Aufmerksamkeit muss Miktionsproblemen
zur Tageszeit, die nach einer Infektion persistieren, geschenkt werden. Eine
Sphinkter-Detrusor-Dyssynergie kann der Entstehung rezidivierender Harnwegsinfektionen
Vorschub leisten und zu einem sekundären vesiko-ureteralen Reflux führen (Evidenz
hoch).
Empfehlung Nr. 12 : Wann muss ein vesiko-ureteraler Reflux operiert werden
Die Operation eines vesiko-ureteralen Refluxes wird
empfohlen, wenn die Durchführung einer antibiotischen Dauerprophylaxe ungenügend
oder zweifelhaft ist (ungenügende Compliance), oder wenn trotz Prophylaxe weitere
Harnwegsinfektionen auftreten.
Anhang: Zusammenfassung zweier neuerer Studien
Zwei kürzlich durchgeführte klinische Studien verwendeten
die Narbenbildung nach einer akuten Pyelonephritis als Kriterium für den Erfolg
der antibiotischen Therapie und verglichen die intravenöse mit der oralen Verabreichung
der Antibiotika. Bei beiden Studien wurden Cephalosporine der dritten Generation
für die intravenöse und die orale Therapie verabreicht.
Die erste Studie aus den USA [2] bei Kindern im Alter zwischen
1 und 24 Monaten zeigte, dass sich kein Unterschied fand bezüglich Nierenparenchymnarben-Bildung
bei Patienten mit 14 Tagen Cefixim oral versus Patienten mit initial 3 Tagen
Cefotaxim i.v. gefolgt von 11 Tagen Cefixim oral. Das CRP betrug im Mittel <
10 mg/l, und es wurden auch Kinder eingeschlossen, deren DMSA-Szintigraphie
während der akuten Erkrankung keine Läsionen aufwies (mit fehlendem Risiko für
eine Narbenbildung). Die geringe Prävalenz von Nierenparenchymnarben in dieser
Studie belegt, dass es sich um ein Studien-Kollektiv von Kindern mit relativ
milden resp. gutartigen Harnwegsinfektionen gehandelt haben muss.
Eine zweite Studie, welche in Genf und Zürich durchgeführt worden ist [3],
hat eine initiale i.v.-Therapie mit Ceftriaxon während 3 Tagen mit anschliessender
12-tägiger peroraler Gabe von Cefixim mit einer 10-tägigen initialen i.v.-Gabe
von Ceftriaxon mit anschliessend 5-tägiger oraler Cefixim-Therapie bei Kindern
im Alter zwischen 4 Monaten und 16 Jahren verglichen. Die kurze i.v.-Therapie
von drei Tagen ergab ähnliche Resultate wie die langdauernde i.v.-Therapie von
10 Tagen: Narbenbildung bei je einem Drittel der Patienten. Im Studienkollektiv
waren ausschliesslich Kinder eingeschlossen, die während der Akutphase in der
DMSA-Szintigraphie Photondefekte aufgewiesen hatten.
Diese Studien zeigen, dass oral verabreichte Cephalosporine
der dritten Generation eine gute Wirksamkeit aufweisen. Es muss beachtet werden,
dass sich das Studienkollektiv der ersten Studie von demjenigen der Schweizer
Studie wesentlich unterschieden hat, und dass wir deshalb zum heutigen Zeitpunkt
keine ausschliesslich orale Therapie bei Patienten mit klinischem Verdacht einer
Pyelonephritis empfehlen können.
Diese Studien haben auch gezeigt, dass das Kriterium
des Alters nicht für eine ausschliesslich orale Therapie zugezogen werden kann,
zumal das Risiko der Narbenbildung bei Kindern jenseits des ersten Lebensjahres
mindestens ebenso gross ist wie bei Säuglingen. Die Verwendung klinischer (Intensität
des Flankenschmerzes, Höhe des Fiebers) oder biologischer Kriterien (CRP) für
den Entscheid, ob eine Therapie i.v. oder p.o. begonnen werden soll, war nicht
Inhalt dieser Studien. Zwar hat das CRP eine gute Sensitivität in Bezug auf
das Vorhandensein szintigraphischer Läsionen in der Akutphase aufgewiesen, allerdings
war die Spezifität sehr niedrig. Das CRP lässt somit keine Selektion der Patienten
zu, bei denen die Infektion zu Nierenparenchymnarben führt.
Referenzen:
- U Jodal et al. Vesico-ureteric reflux in children. Acta Paediatrica 1999;88
(Suppl 431):1-90
- Hoberman A et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract
infections in young febrile children. Pediatrics 1999;104:79-86
- Benador D et al. Incidence of renal scarring in children treated for acute
pyelonephritis with antibiotics initially administred intravenously for 3
days or 10 days. Arch Dis Child 2001 (in press)
Erarbeitet durch die Schweizerische Arbeitsgemeinschaft
für pädiatrische Nephrologie (in alphabetischer Reihenfolge) :
M. Bianchetti
F. Egli
E. Girardin
J.-P. Guignard
E. Leumann
T.J. Neuhaus
C. Rudin
Redaktion:
E. Girardin, Genf
Deutsche Übersetzung:
C. Rudin, Basel und T.J. Neuhaus,
Zurich
Korrespondenz:
Prof. E. Girardin
Unité de Néphrologie et Métabolisme pédiatrique
HUG Hôpital des Enfants
CH-1211 Genève 14
Tel: 022 382 46 00
Fax: 022 382 45 05
e-mail: eric.girardin@hcuge.ch
Letzte Korrektur : 20.4.2004
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