Recommandations du Groupe Suisse de Travail
de Néphrologie pédiatrique
Traitement des infections urinaires chez l'enfant
pdf
Objectif
Formuler des recommandations à l'attention des professionnels de la santé
sur le diagnostic, le traitement et l'évaluation d'une infection
urinaire chez l'enfant âgé de 0 à 16 ans.
Les recommandations de ce document n'indiquent pas une méthode exclusive
de traitement. Des variations prenant en compte les circonstances individuelles
de chaque patient peuvent être appropriées.
Cadre du problème
Le tractus urinaire est une source fréquente commune d'infection chez
les nourrissons, les jeunes enfants et les enfants.
Les infections urinaires sont importantes parce qu'elles peuvent être
la cause d'une morbidité aiguë et parce qu'elles peuvent entraîner
une morbidité à long terme sous forme d'hypertension ou de diminution
de la fonction rénale. Ainsi la prise en charge des enfants avec des infections
urinaires implique des visites médicales répétées, l'utilisation d'antibiotiques
et des moyens d'investigations radiologiques.
Une bonne prise en charge des infections urinaires a deux buts:
- Permettre l'identification, le traitement et l'évaluation des enfants qui
sont à risque de développer des cicatrices rénales et une morbidité à long
terme en particulier en identifiant les malformations urologiques sous-jacentes.
- Eviter des traitements et des investigations inutiles chez les enfants qui
ne sont pas à risque de développer des dommages rénaux; chez qui de telles
investigations sont coûteuses et n'amènent aucun bénéfice.
Problème de l'âge
Lorsque l'âge du patient modifie la prise en charge, les recommandations
spécifiques pour chaque âge seront données dans les chapitres concernés.
Degré d'évidence
Une appréciation du degré d'évidence est donnée par les adjectifs: moyen, bon,
élevé, fort.
Pyélonéphrite et reflux vésico-urétéral
Le reflux vésico-urétéral est un facteur de risque de développer des cicatrices
rénales. En revanche, il est possible de développer des cicatrices rénales
après une pyélonéphrite en absence de reflux vésico-urétéral puisque environ
la moitié des reins cicatriciels n'ont pas d'uretère refluant (degré
d'évidence élevé). Il n'y a pas actuellement de consensus
sur le traitement optimal du reflux vésico-urétéral par manque d'études
randomisées longitudinales comparant les différents traitements (antibio-prophylaxie
et traitement chirurgical) à l'absence de traitement. Une conférence sur
le reflux vésico-urétéral de l'enfant a été récemment organisée en Suède
et ces résultats publiés (1).
Les présentes recommandations du Groupe Suisse de Travail de Néphrologie pédiatrique
définissent une politique de prise en charge des infections urinaires en général.
Le reflux vésico-urétéral y est discuté mais ce texte ne représente pas un travail
de consensus sur la prise en charge du reflux vésico-urétéral.
Recommandations
Recommandation 1 : suspicion clinique d'infection urinaire
La présence d'une infection urinaire doit être considérée chez tous
les nourrissons et enfants ayant une fièvre inexpliquée (degré d'évidence
élevé).
La recherche systématique d'une infection urinaire est spécialement importante
chez le nourrisson et l'enfant de moins de deux ans puisque celle-ci peut
se développer sans signe clinique spécifique comme pollakiurie, dysurie, algurie
et loges rénales douloureuses. De plus, chez le nourrisson, une infection urinaire
peut se manifester par une mauvaise prise pondérale, une irritabilité, une apathie,
des troubles alimentaires, des troubles du sommeil sans état fébrile. Chez l'enfant
de plus de deux ans, les signes cliniques classiques comme pollakiurie, dysurie,
algurie et loges rénales douloureuses accompagnent en général l'état fébrile.
Il est important d'avoir un indice de suspicion élevé puisque des données
cliniques et expérimentales supportent le concept qu'un délai pour instituer
un traitement approprié augmente le risque de cicatrices rénales.
Recommandation 2 : distinction entre cystite et pyélonéphrite
Pour une prise en charge adéquate du patient, il est important de distinguer
entre cystite et pyélonéphrite, puisque seules les pyélonéphrites peuvent entraîner
des cicatrices rénales et une morbidité à long terme (degré d'évidence
fort).
Les signes classiques de pyélonéphrite sont : loges rénales douloureuses
et état fébrile. Il est à noter que chez le nourrisson, une pyélonéphrite peut
se manifester en l'absence de ces deux signes, par exemple par une mauvaise
prise pondérale, une irritabilité, une apathie, des troubles alimentaires ou
des troubles du sommeil.
L'échographie rénale ne permet pas de diagnostiquer ou d'exclure
une pyélonéphrite (degré d'évidence élevé). Une CRP basse (<10 mg/l)
rend peu probable mais n'exclut pas la présence d'une pyélonéphrite
importante (degré d'évidence bon).
Recommandation 3 : méthode de collecte des urines
L'urine récoltée au sac permet, si la culture est négative,
d'exclure une infection urinaire (degré d'évidence élevée). Mais
chez l'enfant âgé de moins d'une année, cette méthode entraîne de nombreux faux
positifs (degré d'évidence élevé). Lorsqu'elle est utilisée, il
est impératif de ne pas laisser le sac après la miction et de mettre l'urine
en culture immédiatement (degré d'évidence élevé). Dans cette classe d'âge,
la méthode "gold standard" est la ponction vésicale ou le cathétérisme
vésical unique (degré d'évidence élevé). Une récolte en milieu de
miction peut également être tentée chez l'enfant de moins d'un an mais cette
technique demande de la patience et du temps.
Chez l'enfant plus grand, une récolte au sac ou si l'âge le
permet, des urines collectées en milieu de miction sont les méthodes de choix
(degré d'évidence bon).
Chez le jeune enfant la ponction vésicale est le gold standard, cette technique
a peu de risque mais son taux de succès pour ramener des urines est estimé de
25 à 90%. Elle demande dont une certaine expertise. Le cathétérisme vésical
unique est souvent considéré comme une méthode alternative plus facile. Le risque
d'introduire une infection par une cathétérisation est considéré comme
peu élevé mais ce risque n'est pas chiffré objectivement par des études
prospectives dans cette classe d'âge.
La récolte au sac a une mauvaise spécificité. Chez le nourrisson et l'enfant
de moins d'un an suffisamment malades pour que l'on commence immédiatement
un traitement antibiotique, la ponction vésicale ou le cathétérisme unique sont
des méthodes à favoriser.
Recommandation 4: culture d'urine
Le diagnostic d'une infection urinaire requiert une culture d'urine
(degré d'évidence fort).
L'utilisation de la bandelette urinaire (tests de la leucocyte estérase
et des nitrites) ou de l'examen microscopique des urines n'est pas
assez sensible pour diagnostiquer une infection urinaire spécialement dans la
première année de vie (degré d'évidence bon).
Le test au nitrite a une mauvaise sensibilité mais une bonne spécificité lorsqu'il
est pratiqué directement après la collection d'urine.
Le test de la leucocyte estérase ou la recherche au microscope des leucocytes
ont une mauvaise sensibilité. La présence de cylindres leucocytaires au sédiment
recherché par un examinateur expérimenté est un élément en faveur d'une
infection urinaire avec participation du parenchyme rénal (pyélonéphrite).
Les grandes variations de sensibilité et de spécificité rapportées pour l'interprétation
des sédiments urinaires indiquent que la technique dépend des aptitudes de celui
qui la pratique. L'analyse d'urine ne peut donc pas se substituer
à la culture d'urine pour prouver la présence d'une infection urinaire.
Elle permet cependant si elle est positive de poser le diagnostic avec une spécificité
acceptable.
Recommandation 5 : définition d'une culture positive
La limite classique est de 105 germes/ml ou plus.
Cependant, du à la vidange vésicale fréquente des jeunes enfants, une
culture d'urine avec 104 germes/ml peut s'observer
dans une infection urinaire (degré d'évidence élevé). Ces
limites sont à considérer en fonction des autres paramètres cliniques
et infectieux présents.
Lors d'un prélèvement par ponction vésicale la présence d'un germe
indique une infection quelque soit la quantité (degré d'évidence élevé).
Normalement, la présence de deux germes reflète une contamination. Cependant,
chez l'enfant de moins d'un an, il est possible d'avoir
deux germes (degré d'évidence bon). L'association la plus
rencontrée est celle d'Escherichia coli et d'Enterococcus faecalis.
Recommandation 6 : traitement antibiotique
(Deux études récentes sont discutées en annexe)
Recommandations
- Lors d'une suspicion clinique de pyélonéphrite chez un enfant de moins de
3 mois, le traitement initial consiste en :
- Amoxicilline (100 mg/kg/j i.-v. donnée en 4 fois) associé à un aminoglycoside
(degré d'évidence fort) avec poursuite du traitement selon les résultats de
l'antibiogramme.
- Lors d'une suspicion clinique de pyélonéphrite chez
un enfant plus grand le traitement consiste soit en :
Premier choix:
- Céphalosporine de troisième génération par exemple ceftriaxone
50 mg/kg/j i.v. donnée en une fois. En cas d'utilisation d'une céphalosporine,
l'étude suisse (voir appendice) a montré que l'utilisation i.v. pouvait
se limiter à trois jours et qu'il était possible de continuer le traitement
par un traitement de céphalosporine orale de troisième génération[1]
pour une durée totale de traitement de 10 à 14 jours.
Deuxième choix:
- Amoxicilline + aminoglycoside i.v. avec poursuite du traitement selon
l'antibiogramme. La durée optimale du traitement i.v. n'a pas été étudiée
pour cette association d'antibiotiques
La limitation de l'utilisation des céphalosporines chez les jeunes enfants
est le manque de sensibilité des entérocoques (par ex. entérocoque faecalis)
à ces antibiotiques.
[1] Par exemple : cefixime 8 mg/kg/j en deux
prises, ceftibutène 9 mg/kg/j en une prise, cefpodoximum 8 mg/kg/j en deux
prises
- Lors d'une suspicion clinique de cystite (enfant afébrile),
le traitement initial consiste soit en :
- Cotrimoxazole[2]
- Céphalosporine de troisième génération1,[3]
- Amoxicilline + acide clavulanique[4]
- Ampicilline[5]
[2] Sensibilité de l'E coli in vitro en 2000: 68%
[3] Sensibilité de l'E coli in vitro en
2000: 99%
[4] Sensibilité de l'E coli in vitro en
2000: 77%
[5] Sensibilité de l'E coli in vitro en
2000: 56%
Recommandation 7 : investigation radiologique pendant la période aiguë
de l'infection
Lors d'une première infection urinaire, une échographie rénale doit
être pratiquée pour dépister les malformations obstructives du tractus urinaire
(degré d'évidence fort). Une échographie rénale normale ne permet
pas d'éliminer le diagnostic de pyélonéphrite (degré d'évidence élevé).
L'échographie rénale ne permet pas de diagnostiquer un reflux ni d'éliminer
le diagnostic de reflux (degré d'évidence élevé).
L'urographie intraveineuse n'est pas indiquée car elle n'apporte pas de renseignement
supplémentaire par rapport à l'échographie rénale (degré d'évidence élevé).
Les anomalies de captation au dmsa sont le gold standard pour détecter les
lésions de pyélonéphrite. Cependant, une scintigraphie positive en présence
d'une anamnèse d'infection a répétition ne permet pas de distinguer entre une
ancienne cicatrice et une lésion aiguë. Une scintigraphie au dmsa pratiquée
en période aiguë indique, si elle est normale, que le patient n'a aucun risque
de développer des cicatrices et une morbidité a long terme.
Si un dmsa est pratique en période aiguë, il doit être répété 6 mois après
l'infection pour permettre de différencier les lésions aiguës des cicatrices.
Cet examen ne doit donc pas être pratiqué de routine pendant la période aiguë
(degré d'évidence moyen).
Si cet examen est disponible il peut permettre, spécialement chez le nourrisson,
de prouver le diagnostic de pyélonéphrite dans certains cas d'état fébrile sans
foyer (degré d'évidence moyen).
Recommandation 8 : investigations radiologiques en dehors de la période
de l'infection
Une cysto-urétrographie mictionnelle (CUM) doit être pratiquée 2 à 6 semaines
après la période aiguë de l'infection afin de dépister un reflux vésico-urétéral
ou d'autres pathologies vésicales comme une dyssynergie vésico-sphinctérienne
ou la présence chez le garçon de valves urétrales (degré d'évidence fort).
Cet examen se pratique chez tous les enfants ayant une première infection urinaire
fébrile ou non à l'exception de filles de plus de trois ans qui se présentent
avec des signes clairs de cystites. Il est alors indiqué en cas de répétition
de l'infection.
Une scintigraphie au DMSA pratiquée 6 mois après une pyélonéphrite permet
d'investiguer le status cicatriciel rénal du patient (degré d'évidence bon).
La connaissance du status cicatriciel est spécialement utile en présence d'un
reflux vésico-urétéral et/ou en présence de pyélonéphrites à répétition.
Recommandation 9 : indication à l'antibiothérapie prophylactique
Le traitement prophylactique est donné en attendant les résultats de la CUM.
Ceci est spécialement important pour les jeunes enfants chez qui le reflux vésico-urétéral
est plus fréquent et surtout chez qui les signes d'infection urinaire basse
(pollakiurie, dysurie, algurie) sont souvent absents.
Une antibiothérapie prophylactique doit être prescrite en cas de reflux vésico-urétéral
(degré d'évidence fort), de pyélonéphrites à répétition, d'autres malformations
urologiques ou de troubles mictionnels diurnes (degré d'évidence élevé). Les
antibiotiques recommandés sont :
- Pour l'enfant de moins de deux mois :
- Amoxicilline: 10 mg/kg
en une ou deux prises
- Pour l'enfant de plus de deux mois :
- Cotrimoxazole: 1 - 3 mg/kg de triméthoprime en une ou deux prises
- Triméthoprime: 1 - 3 mg/kg en une ou deux prises.
- Nitrofurantoïne 1- 2 mg/kg dès l'âge de 3 mois en 1 - 2 prises.
Il n'existe pas de recommandation standard pour la durée de l'antibiothérapie
prophylactique. Certains centres la stoppent à 4 - 6 ans chez les filles et
à 2 - 5 ans chez les garçons s'il n'y a pas de récurrence de pyélonéphrites;
d'autres centres gardent la prophylaxie jusqu'à disparition du reflux prouvé
par la répétition de la CUM. Pour les filles, une prophylaxie peut être indiquée
à n'importe quel âge en cas d'infections urinaires récurrentes en présence ou
en absence de reflux vésico-urétéral.
Recommandation 10 : culture d'urine pendant le follow-up
En cas de reflux vesico-uréteral, une culture d'urine doit être pratiquée en
cas de signes cliniques d'infection urinaire (degré d'évidence fort). Dans certains
centres, des cultures systématiques sont effectuées tous les mois pendant les
3 premiers mois suivant l'infection urinaire, puis tous les 3 mois (degré d'évidence
faible). Les faux positifs sont fréquents et rendent difficile l'interprétation
de ces cultures en absence de signe clinique d'infection.
Recommandation 11 : dépistage des troubles mictionnels diurnes
Une attention particulière doit être portée aux troubles mictionnels diurnes
s'ils persistent au-delà de la période infectieuse. Une dyssynergie vésico-sphinctérienne
peut entraîner des infections urinaires à répétition et des reflux vésico-urétéraux
secondaires (degré d'évidence fort).
Recommandation 12 : Quand passer au traitement chirurgical du reflux vésico-urétéral:
Un traitement chirurgical du reflux peut être proposé pour les enfants chez
lesquelles une prophylaxie ne peut être assurée (compliance mauvaise) ou lors
de récidives infectieuses en dépit de la prophylaxie.
Appendice: revue de deux études récentes
Deux études récentes utilisant comme critère de jugement la formation des cicatrices
rénales après un épisode de pyélonéphrite ont comparé des traitements antibiotiques
i.v. et per os. Ces deux études utilisent des céphalosporines de troisième génération
de formes i.v. ou orales.
La première étude pratiquée aux USA (2) a montré chez des
enfants âgés de 1 à 24 mois qu'un traitement oral de céfixime pour 14 jours
donnait les mêmes résultats qu'un traitement initial i.v. de céfotaxime pendant
3 jours suivis d'un traitement de céfixime pendant 11 jours. Dans cette étude
ont été inclus les enfants ayant une scintigraphie au DMSA normale pendant la
période aiguë et donc non susceptibles de développer des cicatrices rénales.
Le taux relativement bas de cicatrices montre que le collectif d'enfants avait
dans l'ensemble des infections urinaires plutôt bénignes.
Une autre étude pratiquée à Genève et à Zurich (3) a comparé
un traitement initial i.v. de trois jours de ceftriaxone suivi de 12 jours de
céfixime po avec un traitement de 10 j de ceftriaxone suivi de 5 j de céfixime
chez des enfants âgés de 4 mois à 16 ans. Le traitement i.v. court de 3 j. a
montré des résultats semblables au traitement i.v. long dans le groupe total
des enfants, dans chacune des classes d'âge et dans le sous-groupe de patients
ayant des lésions rénales aiguës sévères. Dans cette étude n'étaient inclus
que les patients ayant une scintigraphie au DMSA positive en période aiguë.
Ces études montrent que les céphalosporines de troisième génération à prise
orale sont des agents efficaces. Il est à noter que la population étudiée dans
la première étude diffère de celle de l'étude suisse, nous ne recommandons
donc pas un traitement uniquement oral pour les patients avec une suspicion
clinique de pyélonéphrite.
Ces études ont également montré que le critère de l'âge du patient pour le
choix d'un traitement entièrement oral ne peut pas être utilisé puisque le risque
de développer des
nouvelles cicatrices est au moins aussi important pour les enfants de plus d'une
année que pour les enfants plus petits. L'utilisation de critères de jugements
cliniques (intensité des douleurs des loges rénales, importance de la fièvre)
ou biologiques (taux sanguin de la CRP) pour décider entre un début de
traitement oral ou i.v. n'a pas fait l'objet d'étude clinique. La CRP a montré
une bonne sensibilité pour prédire les lésions rénales aiguës mais une très
mauvaise spécificité. Elle ne permet pas de prédire les patients qui vont développer
des cicatrices secondaires à l'infection.
Références :
- U Jodal et al, Vesico-ureteric reflux in children, Acta Paediatrica 1999
88 Suppl 431 : 1-90
- Hoberman A et al, Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract
infections in young febrile children, Pediatrics 1999 104 :79-86
- Benador D et al, Incidence of renal scarring in children treated for acute
pyelonephritis with antibiotics initially administred intravenously for 3
days or 10 days, Arch Dis Child 2001 (in press)
Elaboré par le Groupe Suisse de Travail de Néphrologie pédiatrique comprenant
par ordre alphabétique:
M. Bianchetti
F. Egli
E. Girardin
J.-P. Guignard
E. Leumann
T. Neuhaus
C. Rudin
Rédaction:
E. Girardin, Genève
Correspondance:
Prof. E. Girardin
Unité de Néphrologie-Métabolisme pédiatrique
HUG Hôpital des Enfants
CH‑1211 Genève 14
Tel: 022 382 46 00
Fax: 022 382 45 05
e-mail: eric.girardin@hcuge.ch
Dernière revision : le 20.4.2004
Top
| 
