HELICOBACTER PYLORI EN PEDIATRIE :
Comment tester, qui tester, quand tester ?

Introduction :

L'infection à Helicobacter est, au niveau planétaire, l'une des plus fréquentes et elle s'acquiert, à l'instar de la majorité des agents pathogènes intestinaux, à l'âge pédiatrique¹. Alors que dans les pays en voie de développement, une colonisation par Helicobacter pylori est trouvée dans 80 % de la population, la prévalence diminue actuellement en Europe et en Amérique du Nord, pour se situer entre 30 et 50 %². Le mode de transmission précis n'est pas connu, différentes études suggèrent une transmission féco-orale, respectivement oro-orale³.

Helicobacter pylori et maladies

Plusieurs maladies associées à Helicobacter sont bien documentées, telle que la gastrite chronique, la maladie ulcéreuse et le carcinome gastrique. En pédiatrie, l'ulcère gastrique et l'ulcère duodénal sont indubitablement associés à la présence d'une infection par Helicobacter pylori, la fréquence de récidive pouvant être réduite par une éradication adéquate^4,5.  Les éventuelles séquelles tardives sont mises en relation avec des propriétés spécifiques tant de la bactérie que de l'hôte. Par exemple, l'expression du gêne A associé à la cytotoxine sérique semble favoriser l'intensité de la gastrite chronique et la genèse de l'ulcère peptique.

Plusieurs méthodes diagnostiques sont à disposition pour prouver l'infection par Helicobacter pylori, tant pour les enfants que pour les adultes⁷. Alors que l'attitude diagnostique et thérapeutique est claire lors de la présence d'un ulcère à Helicobacter pylori⁸, de nombreuses questions restent sans réponses dans le contexte de douleurs abdominales chroniques récidivantes de l'enfant et de l'infestation par Helicobacter pylori. Bien que le traitement d'éradication améliore sporadiquement les douleurs abdominales chroniques récidivantes⁹, et bien que l'éradication à l'âge pédiatrique pourrait être un mode de prévention efficace de l'ulcère et du carcinome gastrique de l'adulte, les informations actuelles ne suffisent pas pour recommander un dépistage général d'Helicobacter pylori soit chez les enfants asymptomatiques, soit chez les enfants présentant de douleurs abdominales chroniques récidivantes¹⁰.

Les recommandations de la conférence de consensus de l'ESPGHAN¹¹ peuvent servir de guide pour le diagnostic et le traitement des maladies associées à Helicobacter pylori chez les enfants. (tableau 1). Dans ces directives, on recommande une grande retenue lorsqu'il s'agit de rechercher les causes et traiter des symptômes abdominaux non spécifiques potentiellement associés à Helicobacter pylori.

Toutefois il faut ajouter que dans certains pays, on a choisi pour les enfants manifestant des douleurs abdominales chroniques récidivantes un traitement probatoire, c'est à dire que l'on procède en première intention à un diagnostic non invasif d'Helicobacter pylori et à un traitement d'éradication (Oméprazol, Clarithromycine, Amoxycilline) : l'on ne procède qu'en deuxième intention, lors d'échec de traitement, à une exploration endoscopique.

Diagnostic :

Plusieurs alternatives invasives et non invasives sont à disposition du médecin pour le diagnostic d'une infection à Helicobacter pylori.

Méthodes d'investigation non invasives :

• Test respiratoire à l'Urée marquée au  C¹³ : de l'urée marquée au C¹³ est ingérée par voie orale, puis hydrolysée par l'uréase produite par l'Helicobacter pylori, pour être scindée en CO₂ et en Ammonium. 30 minutes avant l'ingestion de l'isotope stable C¹³, ainsi que 30 minutes plus tard, le CO₂¹³ est récolté dans l'air expiré, puis mesuré soit par spectrométrie infrarouge soit par spectrométrie atomique. La validité de cette méthode, en particulier pour la photospectrométrie à l'infrarouge qui est techniquement moins délicate, a été bien établie à l'âge pédiatrique^12,13,14
• Recherche d'Helicobacter dans les selles (test antigénique dans les selles) : cette technique recherche la présence d'un antigène spécifique à Helicobacter pylori dans les selles¹⁵. Il s'agit d'un test ELISA (Premier Platinum HpSa Enzyme Immunoassay Meridian Diagnostics Inc, Cincinnati, Ohio). Ce test ELISA donne une réponse qualitative. En ce qui concerne sa sensitivité et sa spécificité, ce test est presque égal¹⁶ au test respiratoire par de l'urée marquée au C¹³, et peut être réalisé, contrairement à celui-ci , également chez les enfant non collaborants. Le test peut servir tant au diagnostic primaire qu'au contrôle d'éradication, quoi que les informations soient encore insuffisantes quant à la fiabilité de ce test fécal pour le contrôle d'éradication chez les enfants^17,18,19. En pratique, rappelons qu'il ne faut utiliser que des échantillons de selles fraîches. Jusqu'à l'analyse, les selles doivent être stockées au maximum pendant 72 heures et doivent être stockées dans un récipient étanche, à une température de 2 à 8^o, pour le transport au laboratoire. Si ce n'est pas possible, les selles doivent être congelées et envoyées congelées au laboratoire.
• Sérologies pour Helicobacter dosages sériques et tests rapides : ces tests ne sont pas recommandés en pédiatrie, car les informations concernant le décours sérologique d'une infection à Helicobacter pylori en pédiatrie sont insuffisantes et les valeurs limites ne sont pas connues : ainsi, ces tests ne renseignent pas sur l'état actuel de l'infection. La sérologie est par conséquent également inapte au contrôle de l'éradication.

Tests invasifs :

• Endoscopie et biopsies à la recherche d'Helicobacter pylori : la recherche endoscopique et histopathologique est la méthode de référence pour la preuve d'une infection par Helicobacter pylori chez les enfants. Par cette méthode la gastrite associée à Helicobacter et d'autres pathologies peuvent également être mises en évidence de même que l'ulcère duodénal.
• Test à l'uréase : ce test rapide est basé sur la production d'uréase par Helicobacter pylori. La biopsie gastrique est placée dans un milieu contenant de l'urée. L'activité de l'uréase, et la production d'ammonium associée, provoquent un changement de pH qui peut être mis en évidence par un indicateur approprié.
• Recherche par PCR : extraction de DNA d'une biopsie antrale. Utilisation exclusivement scientifique actuellement (Hybridisation, quantification).
• Cultures : les cultures ne peuvent se faire qu'à base de biopsies gastriques et servent à l'établissement d'un antibiogramme.

Résumé :

Un bon nombre de méthodes de recherche d'Helicobacter pylori bien validées, également pour les enfants, sont à disposition du médecin. Actuellement, il n'existe pas d'argument pour un dépistage général d'Helicobacter pylori chez les enfants manifestant des douleurs abdominales chroniques récidivantes. Le contrôle d'éradication est pour l'instant la seule bonne indication pour la réalisation d'un test à Helicobacter pylori.

La probabilité d'une infection à Helicobacter pylori est bien plus élevée chez les enfants originaires de pays du tiers-monde que chez les enfants originaires de pays industrialisés.

Un traitement probatoire, donc un traitement d'éradication après recherche primaire non invasive d'Helicobacter pylori, ne peut pas être recommandé à titre de stratégie d'investigation et de traitement pour les douleurs abdominales chroniques de l'enfance. En présence de douleurs abdominales dont l'origine pourrait être organique, l'endoscopie est recommandée. Lorsqu'une gastrite associée à Helicobacter pylori est prouvée, l'on peut prescrire un traitement d'éradication, tout en sachant que la symptomatologie peut perdurer. D'autres études sont nécessaires pour mieux comprendre les rapports entre la colonisation par Helicobacter pylori, l'étiologie des douleurs abdominales chroniques récidivantes et la genèse du carcinome gastrique de l'estomac de l'adulte.

J. Spalinger, Lucerne

Traduction :

A. Corboz, La Chaux-de-Fonds

Références :

voir texte allemand.

Tableau 1 :

concensus¹¹ de l'ESPGHAN*

* European Society for Pediatric Gastroenterology , Hepatology and Nutritio