Osteopathie, Immunostimulation und Homöopathie:
von der Hoffnung zur Evidenz

Dr. med. Joachim Fischer

Klinischer Epidemiologie
Horten-Zentrum für praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer
Universitätsspital Zürich
Postfach Nord
8091 Zürich

Der nachstehende Beitrag ist eine schriftliche Zusammenfassung des in englischer Sprache auf der Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie 2000 gehaltenen Vortrags

Eltern, die ihr Kind beim Pädiater vorstellen, suchen Rat, Hilfe oder Bestätigung. Diese simple Tatsache gilt für jede Impfberatung, für jede Vorsorgeuntersuchung aber auch für Konsultationen wegen akuter oder chronischer Ohrenschmerzen, wegen Ausfluss aus dem Ohr oder anderen Zeichen, die darauf hinweisen, dass etwas nicht stimmt. Eltern bringen ihre eigenen Vorstellungen mit, welche Massnahme sie als angemessene Hilfe oder Rat beurteilen. Wo sie Hilfe und Rat suchen ist ihre freie Entscheidung. Theoretisch können sie verschiedenste medizinische Leistungen erhalten. Zum einen Leistungen der konventionellen Medizin, die an der Universität gelehrt und praktiziert wird, und deren Grundlage die naturwissenschaftlich ausgerichtete biomedizinische Forschung ist. Zum anderen auch unkonventionelle Methoden, sei es beispielsweise Homöopathie, Osteopathie, Phytotherapie, Akupunktur, Ayurveda, oder Chinesische Medizin. Nicht wenige Ärzte bieten von beidem etwas an. Die Frage ist, was nützt und was ist wirksam?

Die Perspektiven

Ein Urteil darüber, was nützt und was wirksam ist, hängt nicht zuletzt vom Massstab des Beurteilers ab. Für das Kind oder die Eltern mögen andere Kriterien wichtig sein, als für den Kinderarzt. Eine andere, vielleicht nüchternere Beurteilung trifft der klinische Epidemiologe. Letzterer versucht den im Durchschnitt zu erwartenden Effekt zu beschreiben. Kind, Eltern und Kinderarzt sind an dem einzelnen Fall und seinem guten Ausgang interessiert. Wiederum andere Kriterien für Erfolg gelten aus der Sicht der Anbieter von konkurrierenden Leistungen (z. B. Hersteller von allopathischen oder unkonventionellen Heilmitteln) oder aus der Perspektive der Versicherer, welche für die Leistungen aufkommen müssen.

Das Kind hat im Fall einer Otitis Schmerzen, es weint und die Eltern suchen bei einem "health care provider"Hilfe (siehe Abbildung 1). Alle Anbieter von Hilfe können sich problemlos darauf einigen als Erfolg zu werten, wenn das Kind nach der therapeutischen Massnahme keine Schmerzen mehr hat, sich erholt und möglichst keinen Rückfall oder Folgeerkrankungen erleidet. Da jedoch nahezu alle Infekte der oberen Luftwege und Otitiden schlussendlich ausheilen, muss der kritische klinische Epidemiologe um die Beantwortung folgender Fragen bitten, unabhängig davon, ob der Heilkundige nun Antibiotika oder Globuli verschreibt: Gibt es gut durchgeführte Studien, die jenseits vernünftiger Zweifel die Wirksamkeit der Behandlungsmethode belegen ^{1, 2}. Dazu gehören bei der Otitis media:

• Verbesserung der Symptomatik gegenüber Spontanverlauf
• Minimierung der Nebenwirkungen
• Keine Langzeitfolgen
• Keine Verzögerung einer effektiven Behandlung
• Keine Nebenwirkungen nicht effektiver Massnahmen

Hilft die Massnahme den Eltern, ihr krankes Kind besser zu begleiten?

Abbildung 1

Vorbedingungen der Intervention: Eltern suchen Hilfe und Rat, wenn sie befürchten, der Spontanverlauf führe nicht zur baldigen Linderung der Symptome und zur Genesung

Beispiele für Folgen epidemiologischer Untersuchungen

Dass solche Fragen unbedingt beantwortet werden müssen, mögen zwei Beispiele zeigen: Bis etwa 1990 riet eine Mehrzahl von Kinderärzten Eltern, Neugeborene und Säuglinge auf dem Bauch schlafen zu lassen. Die durchaus logische Überlegung war, in Rückenlage könnten Säuglinge regurgitierte Nahrung leichter aspirieren als in Bauchlage. Daher verringere  die Bauchlage das Risiko, an plötzlichem Kindstod zu sterben. Epidemiologische Studien unter anderem aus Nordrhein-Westfalen in Deutschland wiesen darauf hin, dass genau dieser Ratschlag für manche Säuglinge tödliche Folgen hatte. 1994 wurde daraufhin in den USA eine landesweite "back to sleep" Kampagne durchgeführt. Binnen vier Jahren nahm die Rate an Babies, die regelmässig auf dem Bauch schlafen von 44% auf 17% ab, die Rate an plötzlichem Kindstod sank im gleichen Zeitraum um 38%. Interessant war, dass der Ratschlag des behandelnden Kinderarztes den grössten Einfluss auf die Wahl der Schlafposition hatte (Odds ratio 3.3, maximale odds ratio bei gleichlautender Information aus verschiedenen Quellen 6.0) ^{3, 4}.

Ein zweites Beispiel: In einer randomisierten placebo-kontrollierten Studie zur Behandlung der akuten Otitis media bei Kindern, welche in 53 niederländischen Allgemeinpraxen durchgeführt wurde, fand sich unter Placebo eine Spontanheilungsrate von 80% innerhalb von 48 Stunden (Kriterium: Abklingen der Schmerzen und des Fiebers). 7 Kinder mussten behandelt werden, ehe gegenüber der Spontanheilung bei einem Kind zusätzlich eine Schmerzfreiheit erzielt wurde. Es handelte sich bei der getesteten Massnahme nicht um Interventionen aus dem unkonventionellen Bereich wie etwa hochpotenziertes Oscillococcinum, homöopathisch zubereitete Pflanzenextrakte, Echinacea-Präparationen oder ein Immunstimulantien. Die getestete Substanz war das Antibiotikum Amoxicillin ⁵. Ein Review der Cochrane Collaboration, der alle sorgfältig durchgeführten Studien zur Wirksamkeit von Antibiotika bei akuter Otitis media zusammenfasste errechnet einen noch geringeren Vorteil: Kein Unterschied während der ersten 24 Stunden der Behandlung, dann je 17 antibiotikaexponierte Kinder eines, das nach 2 bis 7 Tagen eine klinische Verbesserung gegenüber Placebo erfuhr. Es gibt somit keine ausreichende Evidenz, die eine sofortige Verschreibung von Antibiotika bei allen Fällen von akuter Otitis media gegenüber einer zunächst abwartenden Haltung mit supportiven Massnahmen unterstützt. Nach diesen Daten sollte die Erstverschreibung auf wenige klare Indikationen beschränkt bleiben ⁶. Dennoch beträgt die Verschreibunsrate in den Niederlanden bei akuter Otitis noch immer 38%, in den USA bis 98% ⁶.

Wenn aber Antibiotika in den meisten Fällen von akuter Otitis media nicht eindeutig indiziert sind, was kann, darf oder soll der praktizierende Kinderarzt als Alternative anbieten?

Der Wunsch nach Alternativen

In der Schweiz wandten im Jahr 1993 rund 40% der Bevölkerung eine oder mehrere unkonventionelle Heilmethoden an ⁷. Die Daten unterscheiden sich kaum von anderen Ländern der industrialisierten westlichen Welt: In den USA verzeichneten Epidemiologen einen steten Anstieg des Gebrauchs unkonventioneller Heilmethoden. 1991 wandten 34% der Bevölkerung wenigstens eine alternative Methode an ⁸, 1997 schon 46% ⁹. Die selbst aufgebrachten Aufwendungen für alternative Heilmethoden beliefen sich auf 27 Milliarden US$ pro Jahr, oder pro Kopf der Bevölkerung auf ungefähr 100 US$. Sie übersteigen damit die privaten Ausgaben für Konsultationen bei praktischen Ärzten .

In der Schweiz wurde im Rahmen eines vom Nationalfonds geförderten Projekts von der Helvetia-Versicherung folgendes Experiment durchgeführt: 6.594 Versicherten wurde die Erstattung aller Aufwendungen für unkonventionelle Heilmethoden kostenlos offeriert, eine zweite Gruppe von 4'681 Versicherten hatte die Wahl, gegen eine zusätzliche Gebühr unkonventionelle Heilmethoden versichern zu lassen und als Kontrollgruppe galten die übrigen 547'785 Versicherten. Die Untersuchung zeigte einen Anstieg der Erstattungen für unkonventionelle Heilmethoden in der ersten Gruppe um 6.6%, keinen Unterschied in den Gesamtbehandlungskosten und keinen Unterschied in der subjektiven Einschätzung der Lebensqualität und der eigenen Gesundheit. Nur ein ganz kleiner Anteil der Versicherten wandte unkonventionelle Heilmethoden als Alternative zur Schulmedizin an. Die überwiegende Mehrzahl gebrauchte die unkonventionellen Methoden zusätzlich, als Ergänzung zur Schulmedizin ⁷.

Was sind die Attribute, die alternativen Heilmethoden zugeschrieben werden und diesen Boom erklären? Nach einer amerikanischen Untersuchung sind es vor allem folgende Versprechungen ¹⁰:

• Ein naturgemässer Approach, eine Steigerung der Vitalität, eine gewisse Synthese von spirituellem Hintergrund und "wissenschaftlichem" Vorgehen.
• Die aktive Teilnahme der Patienten an der Behandlung und am Entscheidungsprozess ("participatory experience")
• Das Gefühl der eigenverantwortlichen Handlung ("patient empowerment")
• Unterstützung im bedrohten Gefühl der Selbstkohärenz.

Sind dies nicht auch die wünschenswerten Eigenschaften oder "Nebeneffekte" einer ganzheitlichen hausärztlichen Betreuung? Eine andere Untersuchung zeigte, dass Vertreter unkonventioneller Heilmethoden wesentlich seltener wegen Kunstfehlern verklagt werden, als vergleichbare Fälle behandelnde Ärzte, die konventionelle Medizin praktizieren ¹¹. Die Autoren dieser Studie fragen, ob der Befund nicht Hinweis auf einen klaren Vertrauensbias zugunsten unkonventioneller Methoden sei.

Der schwierige Nachweis der Wirksamkeit

Was auch immer die Gründe für den Wunsch nach alternativmedizinischer Angeboten ist - letztlich müssen aus der Sicht des klinischen Epidemiologen auch unkonventionellen Methoden gegen die Messlatte der Wirksamkeit geprüft werden. Abbildung 2 veranschaulicht, wie schwierig dies bei Erkrankungen mit einer hohen Rate an Spontanheilung ist, wie etwa der akuten Otitis media. Bereits die Teilnahme an einer Studie induziert aus verschiedensten Gründen oft eine Veränderung gegenüber dem spontan zu beobachteten Verlauf. Die Summe all dieser, nicht auf die zu testende Massnahme zurückzuführenden Effekte wird üblicherweise als Placebo-Effekt bezeichnet. Daneben gibt es aber noch andere, mit keiner Statistik aufzuspürende systematische Verzerrungen der Ergebnisse. Solche systematischen Verzerrungen werden in der Forschungsmethodologie "bias" genannt. Meist führt "bias" dazu, den Effekt zu überschätzen. Typische Ursachen für derartigen "bias" sind eine Selektion bestimmter Patienten für eine Studie, bei denen man eine besonders gute Wirksamkeit der Methode annimmt; die Wahl einer nicht geeigneten "Placebo" - Methode; fehlende zufällige Zuteilung zur Behandlungs- oder Placebogruppe oder gar der Vergleich zu einer historischen Kontrolle. Zudem ist es wahrscheinlicher, dass ein positives Ergebnis einer kleinen Studie zur Publikation angenommen wird, als ein negatives oder neutrales Ergebnis. Letztere Studien werden häufig gar nicht erst zur Veröffentlichung eingereicht. Ein Arzt, der sich aus den publizierten Studien ein evidenzbasiertes Gesamtbild erarbeiten möchte, wird dadurch leicht fehlgeleitet, fälschlich eine Wirksamkeit anzunehmen (Abbildung 3).

Abbildung 2

Schema Krankheitsverlauf einer akuten Otitis. Nur aus dem Vergleich zu einer geeigneten Placebokontrolle sind Rückschlüsse über eine Wirksamkeit möglich. Aus dem Vergleich zum Spontanverlauf wird die Wirksamkeit oft überschätzt.

Abbildung 3

Publication bias: Würden alle Studien, die zu einer sicher unwirksamen Massnahme durchgeführt wurden auch publiziert (alle Kreise) wäre das Gesamtergebnis: kein Effekt. Da vor allem bei kleinen Patientenzahlen eher Studien veröffentlicht werden, die einen Effekt zeigen (gefüllte Kreise, dunkle Kreise: Studien die strengen Gütekriterien genügen), ergibt ein systematischer Review Hinweise auf eine Wirksamkeit.

Was sind die Quellen für eine evidenzbasierte Beurteilung

Klinische Epidemiologen und Vertreter der evidenzbasierten Medizin propagieren folgende Rangliste der Evidenz. Zuoberst stehen sogenannte systematische Reviews und Meta-Analysen. Dies sind Arbeiten, die nach zuvor klar festgelegten Kriterien Studien mit möglichst hoher Aussagekraft systematisch und mit grossem Aufwand suchen und diese Studien anschliessend nach einem einheitlichen Verfahren auswerten. Im Idealfall lassen sich besondere mathematische Methoden (Meta-Analyse) anwenden, die erlauben, aus den zuweilen oft widersprüchlichen Einzelstudien ein Gesamtergebnis zu errechnen. Weltweit hat sich die Cochrane Collaboration die Aufgabe gestellt, alle nur erdenklichen Fragen zu therapeutischen Massnahmen mit dem Werkzeug der systematischen Reviews zu beleuchten. Die Zusammenfassungen sind für jedermann von der Internetsite www.cochrane.org oder über einen Links auf der Homepage des Zürcher Horten-Zentrums (www.evimed.ch) abrufbar. Auf Platz zwei der Rangliste der Evidenz steht die grosse, sauber durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie, gefolgt von gut durchgeführten Kohortenstudien. Danach folgt das sogenannte quasi-experimentelle Design, d. h. Studien, bei denen die Patienten nicht zufällig der Behandlung oder dem Placebo zugeteilt wurden. Auf dem Schlussplatz stehen Fallberichte und Vergleiche zu historischen Kontrollen. Expertenmeinung, Schulwissen, oder pathophysiologische Überlegungen gelten in diesem Kontext nicht als Evidenz für eine Wirksamkeit, sie sind nur dann als Handlungsrichtlinie erlaubt, wenn es keine höherwertige Evidenz gibt.

Die vorhandene Evidenz zu unkonventionellen Heilmethoden

Was ist, gemessen an dieser Skala die Evidenz für die Wirksamkeit unkonventioneller Heilmethoden im Kontext der akuten Otitis media oder, etwas weiter gefasst, der Infekte der oberen Atemwege?

Die Immunostimulation, in der Schweiz als Präparat Ribomunyl® im Handel, beinhaltet folgende Präparationen: Ribosomen von Klebsiella pneumoniae, S. penumoniae, S. pyogenes und Haemophilus influenzae sowie Membran-Antigene von Klebsiella pneumoniae. Im Laborversuch lässt sich eine Stimulation von natürlichen Killer-Lymphozyten, und eine gesteigerte Phagozytose zeigen, die Applikation soll zu erhöhten Titern an IgM, IgA und IgG führen. Die Kosten betragen sich auf Fr. 126 pro sechs Monate Behandlung. Der klinische Effekt der prophylaktischen Gabe sei eine raschere Erholung und eine reduzierte Rate notwendiger Antibiotikaverschreibungen.

Welche Evidenz unterstützt diese Behauptungen? Alle publizierten Studien wurden vor 1990 durchgeführt. Zum einen zeigte eine Kohortenstudie an 3008 Patienten vor Beginn der Behandlung im Durchschnitt 6.3 ± 3.0 HNO-Infekte pro Jahr, während einer dreimonatigen Behandlung hatten drei Viertel aller Teilnehmer nicht mehr als einen Infekt pro drei Monate ¹². Eine kleine randomisierte Studie aus dem Jahr 1986 zeigte eine gewisse Wirksamkeit ¹³. Nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin reicht die vorhandene Evidenz nicht aus, den Routinegebrauch zu empfehlen, schliesst aber eine Wirksamkeit nicht aus.

Weiteres besonders in Deutschland häufig eingesetzte pflanzliche Heilmittel sind Extrakte aus Echinacea. In der Zellkultur lässt sich eine gesteigerte Phagozytose beobachten. Klinisch wird eine Immunstimulation postuliert, die eine niedrigere Erkrankungsrate und einer raschere Erholung bewirkt. Ein Cochrane-Review analysierte alle bis April 1998 veröffentlichten Arbeiten ¹⁴. Insgesamt fanden sich 16 Studien mit 3396 Patienten, die gewissen methodischen Anforderungen genügten. Die Ergebnisse waren sehr heterogen und zeigten einen Vorteil einzelner Echinacea-Präparationen gegenüber Placebo. Zusätzlich erhielten die Autoren des Reviews Kenntnis von fünf bis zehn Studien, die den Gütekritieren dieser Analyse genügt hätten. Diese Studien fanden überwiegend keinen Effekt, wurden jedoch nie publiziert. Daher kommt der Review zu dem Schluss, die gegenwärtige Evidenz deute auf eine Wirksamkeit, sei jedoch nicht solide genug eine Behandlung zu empfehlen.

Wie lässt sich die Wirksamkeit der verschiedensten Interventionen vergleichen. Abbildung 4 veranschaulicht dies für die Behandlung oder Prophylaxe von Erkältungskrankheiten anhand einer Darstellungsweise, in der sonst in Meta-Analysen die Ergebnisse einzelner Studien dargestellt werden. Das Quadrat zeigt die aufgrund der Evidenz vorliegende bestmögliche Schätzung des Effekts an, der horizontale Strich zeigt den Unsicherheitsbereich dieser Schätzung. Überschneidet der horizontale Balken die senkrechte Linie, so ist der beobachtete Effekt nicht sicher von Placebo verschieden. Überschneidet der horizontale Balken die senkrechte Linie nicht, so darf von einer nachgewiesenen Wirksamkeit oder Nebenwirkung gegenüber Placebo ausgegangen werden. Der Effekt der wirksamsten Massnahme, der Verschreibung von Neuramidase-Inhibitoren beträgt im Durchschnitt einen Tag kürzere subjektive Beschwerden und einen halben Tag weniger Einschränkung der Aktivität. Ob eine Wirkung in diesem Ausmass die Kosten rechtfertigt, ist eine Frage, die über die rein evidenzbasierte Beurteilung hinaus geht. Zusammenfassend lässt sich sagen: die Daten widersprechen nicht einer möglichen Wirksamkeit unkonventioneller Massnahmen, sie liefern jedoch auch nicht genügend Evidenz, den routinemässigen Gebrauch zu rechtfertigen.

Abbildung 4

Qualitativer Vergleich verschiedener Massnahmen zur Prophylaxe und Behandlung von Erkältungskrankheiten. Die horizontalen Balken zeigen das Vertrauensintervall des Ergebnisschätzwertes verschiedener systematischer Reviews an.

Wege zur Evidenz?

Wie müsste eine Studie aussehen, die eine klinisch relevante Prophylaxe durch eine unkonventionelle Heil- oder Präventionsmethode nachweist? Zuerst muss festgelegt werden, was ein klinisch relevanter Effekt ist. Angemessen erscheint folgende Forderung: Die Massnahme sollte als wirksam angesehen werden, wenn im Durchschnitt pro Kind und Jahr eine Erkrankungsepisode vermieden wird und die dadurch ersparten Behandlungs- und Folgekosten den Aufwand für die Massnahme aufwiegen. Die Massnahme sollte als klinisch nicht wirksam angesehen werden, wenn weniger als eine Krankheitsepisode pro drei Kinder und Jahr dadurch vermieden wird. Abbildung 5 zeigt ein mögliches Studiendesign zur Evaluation einer solchen Massnahme mittels einer randomisierten, placebo-kontrollierten Untersuchung. Für eine sichere Aussage (99% "power" um einen klinisch relevanten Effekt auch tatsächlich zu entdecken) benötigt man pro Studienarm etwa 200 Kinder, insgesamt belaufen sich die Kosten für die Untersuchung rasch auf Fr. 400'000 - 600'000. Es ist kaum zu erwarten, dass der Nationalfonds ohne weiteres Forschungsmittel in derartigem Umfang bereit stellt um eine einzelne unkonventionelle Behandlungsmassnahme zu überprüfen. Ebenso ist es unwahrscheinlich, dass ein Produzent oder Anbieter unkonventioneller Massnahmen eine solche Summe aufbringen wird. Daher ist anzunehmen, dass auch in zehn oder zwanzig Jahren viele der heutigen Fragen nach der klinischen Wirksamkeit unkonventioneller Heilmethoden noch unbeantwortet bleiben werden. Welche Möglichkeiten bleiben dem praktizierenden Kinderarzt in der Behandlung von Infektionen der oberen Atemwege oder der Otitis media?

Abbildung 5

Mögliches Studiendesign zum Nachweis der Wirksamkeit einer prophylaktischen Massnahme.

Konsequenzen für die tägliche Praxis

Eine durch evidenzbasierte Daten gestützte Konsequenz wäre, bei Kindern mit unkomplizierter akuter Otitis media auf alles zu verzichten: keine Homöopathie, keine Immunstimulation, keine Osteopathie, keine Antibiotika. Eine zweite Haltung ist, einen aktiven Weg zu wählen: Die existierende Unsicherheit und Evidenz anzuerkennen, mit den Eltern die verschiedenen Optionen zu diskutieren und einen für beide Seiten gut akzeptablen Weg zu wählen. Prof. D. Eisenberg von der Harvard School of Medicine aus Boston, der wesentlich zur Erforschung der Epidemiologie und Anwendung von unkonventionellen Heilmethoden in den USA beitrug, empfiehlt bei Wunsch nach alternativen Behandlungsmethoden folgendes Vorgehen ¹⁵:

• Mit dem Patienten (Eltern) die Erwartungen und Präferenzen besprechen
• Kriterien vereinbaren, die einen Behandlungserfolg zweifelsfrei anzeigen
• Kriterien für eine Versagen der Behandlung vereinbaren
• Einen Zeitrahmen und Meilensteine zur Beurteilung planen
• Ein Symptomtagebuch führen
• Falls die Behandlung durch einen anderen "Experten" in unkonventionellen Heilmethoden durchgeführt wird, regelmässige Nachkontrollen zur Diagnose möglicher Nebenwirkungen durchführen

Auf diese Weise wird der behandelnde Kinderarzt für die Eltern zum kundigen Begleiter durch den Dschungel der vielfältigen unkonventionellen Methoden und auch der Hoffnungen, die an diese Verfahren geknüpft sind. Bei chronischen Erkrankungen - dies gilt sicher nicht für die Behandlung der akuten Otitis media - kann der praktizierende Kinderarzt sogar am Einzelpatient ein wissenschaftliches Vorgehen, die "n of 1" Studie wählen. Ein solches Vorgehen lässt sich aus einer Studie zur Obstipation im Kleinkindalter ableiten ¹⁶. Die Autoren, Gastroenterologen einer Universitäts-Kinderklinik hypothetisierten, die Obstipation bei manchen zur Abklärung überwiesenen Kleinkindern sei Zeichen einer Kuhmilchintoleranz. Sie legten fest: Obstipation sei eine Stuhlentleerung seltener nur alle drei bis 15 Tage. Eine Besserung sei Stuhlabgang achtmal oder öfter innerhalb von zwei Wochen. Die Patienten wurden zwei Wochen mittels Tagebuch beobachtet. Dann wurde zwei Wochen lang strikt jedes Kuhmilchprodukt vermieden und statt dessen eine standardisierte Menge Soja-Milch gegeben. Nach einer Periode freier Ernährung wurde den Kindern zusätzlich zur Nahrung eine standardisierte Menge Kuhmilch pro Tag gegeben. In zwei Drittel aller überwiesenen Fälle stellte sich eine derart deutliche Besserung bei Kuhmilch-Abstinenz ein, dass die Untersuchung nicht nur die Therapie, sondern auch die diagnostische Antwort erbrachte. Ein weiterer Vorteil dieser Methode des konsequenten Symtpomtagebuchs, des An- und Absetzens bestimmter Massnahmen ist die Einbindung der Eltern in die individuelle Suche nach der optimalen Behandlung. Auf diese Weise lässt sich im Einzelfall finden, was hilft.

Als Kinderärzte sollten wir bei allen Bemühungen um eine wirksame und hilfreiche Therapie im Einzelfall jedoch nicht vergessen, was einer der grossen amerikanischen Homöopathen, Eugene B. Nash vor mehr als einem Jahrhundert schrieb:

There are countless cases in which physicians praised their miraculous therapy. In truth, however, all they witnessed were cases of spontaneous healing, not deserving any gratitude.

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