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| | Les traitements avec des anticorps anti-IgE
en pédiatrie
Importance des maladies allergiques
Il est bien établi que les maladies allergiques
représentent dans notre pays un problème de santé en nette progression. D'autre
part, les parents et les professionnels de la santé se sont progressivement
rendus compte qu'une prise en charge précoce de ces affections permet de détecter
la progression "inéluctable" de l'allergie, et surtout de réduire
la morbidité due aux maladies atopiques. Les pédiatres sont donc en première
ligne pour le diagnostic précoce, mais aussi pour le traitement des divers aspects
de l'allergie chez l'enfant.
Malgré les nombreux progrès dans le traitement des
maladies allergiques, il reste encore des "zones d'ombres" thérapeutiques.
Les corticoïdes topiques et plus récemment les anti-leucotriènes ont permis
une amélioration de la prise en charge de la phase chronique et inflammatoire
de l'asthme. Néanmoins, le traitement est souvent éprouvé comme lourd par les
parents, entraînant une adhérence thérapeutique plutôt faible. Le caractère
chronique et souvent progressif des maladies atopiques n'est que très mal contrôlable
par l'arsenal thérapeutique à disposition. Finalement, un nombre significatif
de patients souffrent d'affections allergiques chroniques invalidantes (urticaire
chronique idiopathique, allergie alimentaire...) pour lesquels aucun traitement
n'est actuellement disponible. La commercialisation de tout nouveau médicament
est donc à évaluer avec le plus grand intérêt.
Principe d'action des anti-IgE
Une possible application clinique des anticorps anti-IgE a été envisagée il
y a plus de 10 ans déjà. L'anticorps idéal devrait avoir la capacité de lier
les IgE circulants, d'empêcher la fixation des IgE sur le récepteur IgE des
basophiles et les mastocytes (FceRI) sans les activer, de ne pas être reconnu
comme immunogène par le système immunitaire du patient et de diminuer la production
d'IgE par les lymphocytes B. Un grand nombre d'anticorps monoclonaux ont été
testés plus spécifiquement pour leur capacité à lier les IgE circulants sans
activer le FceRI jusqu'à ce qu'un candidat idéal soit trouvé. Puis, l'anticorps
monoclonal de souris choisi a été "humanisé" en assemblant les régions
de l'anticorps de souris reconnaissant les IgE humaines sur une chaîne IgG1k
humaine (1).
Etudes cliniques
Diverses études cliniques ont testé l'efficacité d'un anticorps anti-IgE (le
rhuMab-E25) dans le traitement des allergies. La plupart des études ont recruté
des patients souffrant d'asthme allergique. Les premiers travaux ont surtout
montré une amélioration de la phase précoce de l'asthme sans changement notable
de l'inflammation (2). L'étude la plus importante à
ce jour regroupe des patients adolescents et adultes souffrant d'asthme modéré
à sévère nécessitant un traitement de stéroïdes inhalés et/ou oraux (3).
L'anticorps humanisé a été administré par voie intraveineuse à 2 doses différentes.
L'effet le plus marquant a été une diminution de plus de 95% des IgE circulants,
une amélioration du score clinique d'asthme (de 4.1 ±0.1 à 2.8±0.1 après 12
semaines de traitement chez le groupe traité, et de 4.0±0.1 à 3.1 ±0.1
chez le groupe placebo), et une diminution statistiquement significative des
doses orales de corticoïdes. Aucun effet significatif n'a été observé en ce
qui concerne les doses de corticoïdes inhalées. Le débit maximal de pointe (peak
flow) a été amélioré chez les patients recevant la dose élevée de rhuMab-E25,
alors qu'aucun changement significatif du VEMS n'a été observé. Des épisodes
d'urticaires ont été observés chez 8/85 patients recevant la dose élevée de
rhuMab-E25, 6/90 recevant la dose plus basse, et 3/88 recevant le placebo. Les
auteurs concluent en relevant surtout une amélioration statistiquement significative
de la symptomatologie et de la qualité de vie dans les groupes traités.
En ce qui concerne la rhino-conjonctivite allergique, une première étude a
montré une efficacité en relation directe avec la dose d'anticorps anti-IgE
administré, sans néanmoins que la dose la plus élevée utilisé ait significativement
diminué les symptômes (4). Une étude plus récente utilisant
des doses plus de 10 fois plus élevées (environ 4 mg/kg de poids corporel) que
celles administrés précédemment a permis de diminuer significativement les symptômes
nasaux et conjonctivaux ainsi que la prise médicamenteuse (5).
La diminution des symptômes était également dans cette étude en rapport direct
avec le taux "résiduel" d'IgE circulants. Il est à noter que les patients
de ces deux dernières études étaient exclusivement des adultes.
Application pratique en pédiatrie
D'autres études cliniques, dont au moins une étude
pédiatrique, sont encore en cours. Les résultats ne sont pas encore connus à
ce jour. Il est indéniable que les anticorps anti-IgE présentent un apport intéressant
dans notre arsenal thérapeutique. L'anti-IgE devra être administré en
injections sous-cutanées par le médecin, le dosage de l'anticorps étant
calculé individuellement en fonction du poids du patient et de son taux d'IgE
total. Le prix de ce type de traitement limite son utilisation comme traitement
de première intention. Ce nouveau traitement a été à ce jour étudié surtout
dans l'asthme où il devra trouver une indication précise. Le groupe cible sera
probablement composé de patients souffrant d'asthme modéré à sévère, avec une
étiologie allergique bien établie, présentant une réponse insuffisante aux traitements
courants. L'apport des anti-IgE dans le traitement de la rhino-conjonctivite
est plus difficile à prévoir. En effet, les patients dont les symptômes sont
les plus difficiles à contrôler sont également ceux qui présentent souvent des
taux d'IgE totale élevées. On attend aussi avec intérêts les résultats
d'études comparant les anti-IgE avec d'autres thérapies comme l'immunothérapie
ou une combinaison de ces traitements. L'apport des anticorps anti-IgE dans
la prévention de la progression des manifestations précoces de l'atopie (eczéma,
sensibilisation à de nombreux allergènes) vers les maladies allergiques respiratoires
reste à étudier. Cet aspect thérapeutique et préventif serait probablement le
plus intéressant pour le pédiatre.
P. Eigenmann, Genève
R. Lauener, Zürich
- Chang TW The pharmacological basis of anti-IgE therapy. Nat Biotech 2000.
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