Le pédiatre praticien aujourd’hui ; enjeux pour le futur

Mercredi 18 H : la salle d’attente est pleine ! ... des meubles de couleur, des jeux, des poupées, des camions, des tracteurs, des livres... et une décoration murale imaginée il y a une quinzaine d’années par un groupe d’écoliers, sur le thème de la santé : on y voit des tas de docteurs en blouse blanche, tous très interventionnistes, arrivant sur le lieu d’un accident ou dégageant un parachutiste malencontreusement resté croché à un arbre ; devant un  hôpital imaginaire, couvert de fleurs, on voit un chirurgien, le bistouri à la main, qui attend ! ... et à la sortie de nombreux malades affublés de plâtres.

En sortant de mon bureau, un regard furtif dans cette direction me fait comprendre que je suis à nouveau en retard ! ... dans cet espace confiné et certains jours trop petit, une mère tente désespérément de garder son petit de 18 mois sur les genoux, deux enfants un peu plus âgés se disputent à hauts cris le tracteur ; deux autres à la table Lego élaborent une maison et un  plus grand, trop calme, paraît écouter sa mère lui lire une histoire. Des parents de toutes couleurs, de toutes provenances... attendent avec plus ou moins de bonheur et de patience leur tour. L’adolescente, elle, attend à la salle voisine, avec les adultes, patients de mes collègues associés.

Comment ne pas attendre au cabinet du pédiatre ? Un casse-tête que de vouloir y remédier. Aux patients qui ont rendez-vous se greffent, selon les saisons, un nombre souvent important d’urgences, ou de situations ressenties comme telles par les parents, qui doivent toutes être vues dans la journée ; les adolescents viennent sans rendez-vous ; les conseils téléphoniques sont nombreux et les appels d’autres thérapeutes ou confrères à propos de nos patients fréquents. Pour faciliter le flux des consultations plusieurs espaces sont nécessaires, permettant la préparation d’un patient, son déshabillage et la prise de ses mensurations, l’isolement d’un autre ou l’examen rapide « entre deux » d’un troisième.

Une assistante médicale efficace et ne craignant pas cette animation est indispensable, de même qu’une secrétaire souple et peu contrariante.

Mais c’est le petit de 18 mois qui attendait tout à l’heure ! Il vient pour son vaccin. Après l’avoir assis sur les genoux de sa mère l’assistante tente de le distraire un peu, ... il hurle et je parviens avec peine à faire un examen clinique pour m’assurer de sa bonne santé avant de le vacciner. Tout semble bien aller, mère et fils ont hâte de quitter ces lieux , donc au revoir et à 2 ans !... mais sur le pas de la porte, en me serrant la main, la mère craque : son mari est hospitalisé, on craint une sclérose en plaques. Dans le bureau d’à côté, une famille du Sri Lanka : le petit de trois mois a de l’asthme, le traitement d’inhalations va devoir être expliqué à la mère, seule adulte accompagnante, qui ne parle pas un mot de français ! Voilà ensuite l’adolescente, croisée à l’école l’autre jour, qui s’est réveillée un matin le bras droit douloureux, ankylosé, incapable d’écrire ; puis, le bilan préscolaire d’un garçon de cinq ans, son appréciation clinique et « développementale » avant l’entrée à l’école ; suit un enfant diabétique de dix ans, qui a mal aux articulations et, en urgence, ce petit qui tousse et présente des signes de négligence... subtils à évaluer !

Tant de situations où il faut toujours être adéquat! La diversité de notre travail et la multiplicité de nos traitements et interventions, le contact permanent avec les familles, la compréhension de leur dynamique, l’analyse de leurs ressources pour la prise en charge de la maladie font tout l’intérêt de notre profession, mais nécessiteraient une formation adaptée, que personnellement je n’ai pu acquérir qu’avec le temps, l’expérience et ma formation continue ! ... ma formation post-graduée de pédiatre dans les différents hôpitaux et services universitaires ne m’y ayant pas vraiment préparée.

La plupart des pédiatres travaillent à temps partiel à leur cabinet, ayant par ailleurs une activité soit de médecin hospitalier, soit de médecin scolaire, ou d’institutions. En dehors de ses consultations  et notamment lors de la garde le pédiatre est appelé  a faire des visites à domicile .Elles sont pour lui l’occasion de mieux connaître la famille et l’environnement réel de l’enfant. Le pédiatre organise à son cabinet des réunions entre les parents,l’enfant et les intervenants qui s’en occupent.Il est invité à participer aussi à de telles rencontres  à l’extérieur , avec les services sociaux ,scolaires ,éducatifs ou de l’enseignement spécialisé.Cette façon multidisciplinaire de travailler en réseau permet une bonne communication entre les intervenants et la famille ainsi qu’un avancement réel dans la prise en charge de situations délicates.Le rôle du pédiatre y est important,c’est lui qui défend les intérêts de l’enfant et est garant d’une analyse équilibrée de la situation.Ces  activités prennent beaucoup de temps ,demandent une organisation considérable et devraient être revalorisées pour pouvoir se pratiquer davantage.

Pour brosser le portrait du pédiatre, quoi de plus instructif que d’interroger les parents : « Le pédiatre : c’est le médecin des petits ; c’est une personne très disponible, que nous aimons beaucoup ! Malheureusement, chez lui, on doit toujours beaucoup attendre ! » « Peut-être faudrait-il plus de pédiatres. » - « La salle d’attente devrait être plus grande, avec plus de jouets. » - « Quand c’est des maladies à soigner, il me donne les médicaments nécessaires et je suis contente », dit une dame  « mais quand je dis à mon pédiatre que mon fils démonte tout à la maison et se dispute sans arrêt avec ses frères et soeurs, il me répond que ça passera ; mais moi, j’ai vu des émissions à la télé qui m’ont fait penser qu’il est hyperactif... » A la question : « Consulteriez-vous un pédiatre pour des problèmes scolaires ? »..., la réponse est clairement : « Non ! En fait, je n’y penserais même pas » ; ... « et votre adolescent qui a besoin de consulter un médecin, chez qui l’enverriez-vous ? » «  Je ne sais pas, peut-être chez mon médecin de famille, je ne savais pas que le pédiatre s’occupait encore des grands enfants... » bref, une image un peu réductrice et archaïque de la fonction du pédiatre !

Qu’en pensent les éducateurs d’un foyer d’enfants en difficultés ? Le pédiatre est une « personne ressource » précieuse, à qui ils aiment faire appel, soit en urgence quand un de leurs protégés est malade, soit pour participer à des réunions de synthèse autour d’une situation.   Si l’orientation de leurs petits pensionnaires  malades est clairement vers le pédiatre, il n’en est pas de même pour les adolescents. Les éducateurs ne savent pas non plus « jusqu’à quel âge ils peuvent envoyer l’enfant chez le pédiatre ». De leurs adolescents, ils savent qu’ils désirent être vus par un docteur le jour où eux l’auront décidé et où ils seront prêts. Ils iront donc volontiers chez un médecin recevant « sans rendez-vous » et si possible où ils peuvent attendre séparément des petits, qu’il soit pédiatre ou généraliste. Pour les urgences pédiatriques les éducateurs souhaitent une permanence spécialisée de manière à leur éviter de se rendre à l’hôpital, où l’attente est longue et où l’on est reçu par de jeunes assistants non-spécialistes de l’enfant.

Mais alors, le Pédiatre de demain ne doit-il pas d’abord s’imposer comme le médecin spécialiste des « moins quelques jours à 18 ans voire plus » ? - réfléchir à sa place dans la société en dehors de son cabinet, en s’impliquant davantage dans toutes les situations qui concernent l’enfant ? - être identifié et reconnu par les autorités locales, fédérales et professionnelles comme spécialiste de la santé globale de l’enfant, connaisseur de ses besoins, de sa croissance, de son développement... et interlocuteur indispensable dans tous les domaines qui touchent la vie de l’enfant ?

La pédiatrie de l’avenir c’est aussi, de mieux marquer nos compétences, d’avoir une excellente formation dans tous les domaines de la médecine, de la néonatologie à l’adolescence. Nous devons être « pointus » aussi dans l’évaluation du développement et dans le dépistage de ses anomalies : hyperactivité, déficit d’attention, enfant surdoué, troubles du langage, troubles envahissants du comportement etc. ; - être aptes à prescrire des mesures psycho-pédago-thérapeutiques ; - en savoir davantage sur les familles, leurs modes de fonctionnement, pour mieux les soutenir et les impliquer dans le processus thérapeutique ou dans des activités de promotion de santé ; - apprendre à travailler efficacement en réseau en gardant nos objectifs pour l’enfant ; - savoir trouver de l’aide dans les situations de maltraitance. Qu’ils se destinent au cabinet ou à une activité hospitalière, tous les pédiatres devraient recevoir cette formation de base ! Les assistants en pédiatrie devraient connaître dès leurs premiers jours de formation le profil réel de l’activité des pédiatres en cabinet ! Ils devraient avoir l’occasion d’en rencontrer, de travailler avec eux soit à la consultation, soit à l’hôpital. Impliquer davantage les pédiatres praticiens dans la formation des assistants serait un bon moyen de préparer ceux-ci à leur activité ultérieure.

Pour la formation continue des pédiatres romands, le réseau de vidéoconférences qui se met sur pied en collaboration avec les services universitaires de Genève et Lausanne (premier mardi matin du mois) peut encore être amélioré : thèmes proposés par les praticiens, remplacement des cours ex-cathedra par des dialogues entre un expert et un modérateur praticien, démonstrations cliniques, suivi des sujets sur Internet, etc. ! L’avenir semble dans la « télé-formation » avec possibilité d’intervention directe dans la discussion.

Les sous-spécialistes en pédiatrie sont indispensables et il en faut suffisamment pour couvrir les besoins de toutes les régions. Toutefois leur multiplication risquerait de nuire à notre profession. Certains parents pourraient être tentés de consulter directement le spécialiste en fonction de la pathologie que présente leur enfant. Certains autres pourraient renoncer à faire suivre leur enfant par un pédiatre  et choisir un médecin de proximité - souvent généraliste - en sachant que de toute façon si leur enfant est atteint d’une maladie spécifique, il sera envoyé chez le spécialiste. Ce serait pour nous un rétrécissement progressif de nos activités et pour l’enfant la fragmentation et la perte regrettable d’une prise en charge globale de sa santé.

Enfin l’avenir c’est aussi effectivement, comme suggéré par certains, une implication plus grande des pédiatres praticiens dans la prise en charge des urgences. A partir de dix-huit heures, moment où la majorité d’entre nous n’est plus atteignable, les malades convergent vers les hôpitaux où les services d’urgence sont débordés et les jeunes assistants dépassés. Les médecins de garde, auxquels les parents faisaient appel il y a quelques années encore, sont de moins en moins dérangés. Phénomène de société ? Désinformation ? L’avenir serait une collaboration extrêmement étroite avec l’hôpital pour que les pédiatres praticiens assument ces urgences dans le cadre même de l’hôpital. Pour cela, une intense cohésion des différents groupes de notre société est indispensable, associée à une unité de doctrine basée sur les « évidences » de l’épidémiologie moderne.

Joyeux anniversaire à la Centenaire ! Bon vent pour ses cents prochaines années !

Marie Sommer, Yverdon    

et quelques parents,quelques éducateurs et quelques pédiatres vaudois

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