Die Entwicklung der Spitalpädiatrie: Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft

Vergangenheit - Gegenwart - Zukunft

Hundert Jahre Schweizerische Gesellschaft für Pädiatrie, eine runde Zahl, die zum Nachdenken über unser Fach anregt: was ist erreicht worden und wonach sollen wir streben? Ich werde mich im Folgenden so viel als möglich auf die Spitalpädiatrie beschränken. Das ist nicht so einfach, da sowohl die Entwicklung der Pädiatrie als auch die Veränderungen im Status des Kindes in der Gesellschaft zur Verschiebung der Grenzen zwischen Praxis- und Spitalpädiatrie geführt haben und die Organisation unserer Arbeit wie auch die Weiterbildung der Aerzte anzupassen ist.

Die Anfänge einer für Kinder spezialisierten Medizin im 19. Jahrhundert waren nicht ganz schmerzlos: das Loslösen der Pädiatrie aus der Erwachsenenmedizin stiess auf viele Widerstände und die Notwendigkeit, Kinder in kindergerechter Umgebung zu betreuen, wurde lange nicht anerkannt. Zahlreiche Kinderspitäler sind ausserhalb der Universitätsspitäler entstanden; viel später – zum Teil unter politischem Druck – haben die Fakultäten sich entschlossen, Lehrstühle für Pädiatrie zu schaffen. In Genf zum Beispiel wurde erst 1908, 32 Jahre nach der Gründung der medizinischen Fakultät, der erste Professor für Pädiatrie ernannt, und zwar weil die Zulassung der Studenten zum eidgenössischen Staatsexamen nur erteilt wurde, wenn die Studenten Unterricht in Pädiatrie hatten. Bis dahin wurde die Pädiatrie von Aerzten ausserhalb des Kantonsspitals gelehrt. Trotz diesem schwierigen Start sind die Qualität und Quantität der Leistungen, die wir der wissenschaftlichen Kreativität der in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts tätigen Schweizer Pädiater verdanken, weltweit anerkannt worden und haben dazu beigetragen, dass die Schweiz als eine der Wiegen der modernen Pädiatrie galt. Davon zeugt die Zahl der Krankheiten und Syndrome, die den Namen von Schweizer Pädiatern tragen. Die Kindersterblichkeit war hoch, vor allem infolge von Infektionskrankheiten, und die Diagnose und Therapie der Erkrankungen des Kindes waren höchste Prioritäten. Das, was wir heute als eine Priorität betrachten, nämlich die Entwicklungsphysiologie, hat sich damals praktisch auf die Definition der einfachen Wachstumsparameter beschränkt. Ein Beispiel zeigt dies deutlich: die ersten Daten über die visuelle Kompetenz des neugeborenen Kindes stammen aus der Mitte des 20. Jahrhunderts. Erst in der zweiten Hälfte haben die Kenntnisse in diesem Bereich zugenommen, und damit auch die altersspezifische Betreuung der Kinder. Die Entwicklung der Neonatologie, die Definition der Mechanismen, die der Pubertät zugrunde liegen, zeugen davon. Die Kinderchirurgie hat sich als selbständiges Fach entwickelt, und die zahlreichen Spezialisierungen der Inneren Medizin sind analog etwas später auch in der Pädiatrie entstanden, aber mit Schwergewicht auf den spezifischen Problemen der Kinder und Jugendlichen.

Die Verbesserung der sozio-ökonomischen Verhältnisse zusammen mit den Fortschritten der Medizin haben zu einer Verschiebung der Schwerpunkte in den Spitälern geführt. Das Spektrum der Infektionskrankheiten hat sich verändert: was wir gestern in den Spitälern behandelten, wird heute von unseren Kollegen in der Praxis betreut. Die Prävention durch die Impfung ist nur ein Beispiel. Im Vordergrund stehen Missbildungen und kongenitale Krankheiten, chronische Krankheiten, die Frühgeburtlichkeit und alles, was das Leben eines Kindes akut bedroht; die Atemwegserkrankungen und Allergien haben massiv zugenommen. Der Schutz der Kinder gegen Kindsmisshandlungen und sexuellen Missbrauch ist logischerweise fast überall den Kinderspitälern anvertraut worden, obschon andere Instanzen sich ebenfalls darum kümmern.

Dazu kommt, dass sich der Status des Kindes in der Familie und in der Gesellschaft eindrücklich verändert hat und damit unsere Beziehung zum Patienten und seiner Familie: weg vom Kind, das als "Objekt" von der Familie betreut und quasi verwaltet wurde zum Kind, das wir in Einbeziehung seiner wachsenden Urteilsfähigkeit als direkten Ansprechpartner betrachten. Wir sind mit einer massiven Beschleunigung des somatischen Reifungsprozesses von Kindern und Adoleszenten konfrontiert. In seinem Buch "Kinderjahre" (eine hoch empfehlenswerte Lektüre für jeden Pädiater!) macht uns Remo Largo darauf aufmerksam, dass in den letzten 140 Jahren das durchschnittliche Alter der Menarche von 17 auf 13 Jahre gesunken ist und dass junge Männer in hundert Jahren um durchschnittlich 12 cm grösser geworden sind. Gleichzeitig ist die Ausbildungszeit unserer Kinder und Jugendlichen stark angestiegen und somit auch ihre Abhängigkeit von den Eltern. Die Beziehungen zwischen den Generationen haben sich dadurch tiefgreifend verändert. Was gibt es Gemeinsames zwischen dem Tessiner Kind Gottardo Cavalli aus Intragna, der 1915 im Alter von 8 Jahren in Norditalien als Kaminfeger seinen ersten Kamin reinigte, und einem achtjährigen Schulkind von heute? ("Kind sein in der Schweiz", hrsg. von Paul Hugger)

Weshalb weise ich mit Nachdruck auf diese Entwicklung hin? Die meisten unserer Kinderspitäler sind in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts geplant oder gebaut worden und haben mit der Entwicklung der Pädiatrie nicht Schritt halten können. Nur wenige Gebäude in der Schweiz ermöglichen ohne Probleme die Omnipräsenz der Familien, den Uebergang von Hospitalisation zur ambulanten Betreuung und die Installation von zeitgemässen medizinisch-technischen Einrichtungen.

Wie können wir diesen Realitäten für die Zukunft Rechnung tragen in bezug auf die Entwicklung der Pädiatrie, die Ausbildung von Aerzten und Pflegepersonal und unsere Spitäler? Ein Blick auf die heutige Situation ist sicher nützlich. Der Graben zwischen Praxispädiatern und Spitalpädiatern, der in den letzten 15 Jahren immer tiefer geworden ist, hat sicher die gemeinsame Planung der Zukunft beeinträchtigt. Aber vielleicht hat es fast bis zur Spaltung kommen müssen, damit wir die Rolle der einen und der anderen neu definieren können. In der neuen Struktur unserer Gesellschaft gibt es zwei Säulen: die Praxispädiatrie und die Spitalpädiatrie. Der deutsche Begriff "Praxispädiatrie" (französisch: pédiatrie ambulatoire") entspricht eher der Wirklichkeit, da ein Grossteil der Aktivitäten der Spitäler heute ambulant ist. Man denke an die spezialisierten und multidisziplinären Sprechstunden, die ambulante Chirurgie und hochspezialisierte diagnostische Leistungen. Anderseits sind viele Praxispädiater auch im Spital tätig, sei es als Spezialist in einem als Schwerpunkt anerkannten Bereich, sei es als Allgemein-Pädiater. Das scheint logisch, da die Konzentration der Patienten im Spital, wo Spezialisten und kinderspezifische medizinisch-technische Einrichtungen verfügbar sind, Sinn macht in bezug auf die Weiterbildung und Forschung sowie auch auf ökonomische Aspekte. Im Vergleich zu anderen Staaten verfügt die Schweiz über ein eher dichtes und geographisch gut verteiltes Netz von Kinderspitälern, hingegen sind die Spitäler eher klein. In gewissen Spezialitäten ist die kritische Masse der Patienten klein, sogar manchmal ungenügend. Dieses Problem wird heute weitgehend diskutiert und an gewissen Orten sind auch Bestrebungen im Gange, die Patienten an einem Ort zu zentralisieren. Aber – das sei hier gesagt – "Megazentren" dienen oft mehr dem Arzt als dem Patienten. Es liegt ans uns, aus der Not eine Tugend zu machen. Die relativ grosse Dichte unserer Spitäler erlaubt uns, die Patienten in der Nähe des Wohnortes und damit der Familie zu versorgen, ein kurzer Spitalaufenthalt kombiniert mit anschliessender ambulanter Betreuung ist so besser realisierbar. Die Dichte der Zentren, wo Notfälle adäquat betreut werden können, sowie die Existenz kindgerechter medizintechnischer Einrichtungen für die Kinder der Region sind sicher von Vorteil. Wir müssen immer wieder betonen, dass solche Einrichtungen für die Kinder fast nur in den Spitälern existieren und nicht wie in der Erwachsenenmedizin auch in der Privatpraxis, und sehr wenig in Privatspitälern: der Zugang zu endoskopischen Untersuchungen ist nur ein Beispiel. Zurzeit sind die meisten unserer Spezialisten in grossen Zentren im Ausland ausgebildet worden, wo nicht nur die Anzahl der Patienten, sondern auch die der Lehrer sehr hoch ist. Wenn wir weiterhin das Niveau beibehalten oder verbessern wollen, muss das so bleiben. In gewissen Bereichen kann man mit multidisziplinären Teams in Bezug auf Morbidität und Mortalität Resultate erzielen, die mit denen von grösseren Zentren identisch sind. Das ist zum Beispiel der Fall für die Lebertransplantationen, wo die Resultate identisch sind mit denjenigen grösserer Zentren dank einer engen Zusammenarbeit zwischen Kinder- und Erwachsenenchirurgie und pädiatrischen Spezialisten, die alle in grossen ausländischen Zentren ausgebildet wurden. Aehnliche, ebenso gute Resultate können auch anders erreicht werden, wie unsere Hämato-Onkologen zeigen. Sie sind fast alle in internationalen Gruppen integriert, in denen die therapeutischen Protokolle rigoros appliziert werden, verbunden mit einer jährlichen Kontrolle der teilnehmenden Gruppen. Die Vorteile sind gut dokumentiert was die Prognose der krebsartigen Erkrankungen betrifft, sie sind auch deutlich was die Weiterbildung und Forschung anbelangt. Die Mitglieder solcher Organisationen haben nämlich unter bestimmten Bedingungen Zugang zu Datenbanken, die weit mehr Patienten einschliessen, als ein einziges grosses Zentrum.

Weiter können uns auch die technischen Fortschritte der modernen Kommunikationsmittel beim Vernetzen unserer Spitäler helfen, nicht nur für die Ausbildung, sondern auch für den Austausch von Spezialistenwissen. Es gibt bereits konkrete Beispiele, wie dasjenige der Kinderkardiologie zwischen St.Gallen und dem Tessin. Leider gibt es immer noch viele technische Schwierigkeiten zu überwinden, aber sicher ist, dass solche Einrichtungen in alle neuen Spitalbauten integriert werden sollten.

Zum Abschluss dieses "Lobliedes" der Dezentralisierung kann man noch erwähnen, dass unsere Spitalstrukturen wenig "kompartimentalisiert" sind. Im Vergleich zu Spitälern für Erwachsene, wo Hospitalisierung und Ambulanz häufig getrennt sind, sind sie in den Kinderspitälern vereint. Diese Tatsache hat sicher den Uebergang von hospitalisierter zu ambulanter Betreuung erleichtert sowie auch die Entwicklung von multidisziplinären Aktivitäten. Es war einfacher, da die Aerzte so weiterhin den Patienten von Anfang bis zum Schluss betreuen konnten ohne administrative und hierarchische Hürden überwinden zu müssen. Trotz einer eindrücklichen Zunahme der Komplexität der Fälle haben wir die durchschnittliche Hospitalisationsdauer der Patienten signifikant vermindern können: heute wird sehr häufig ambulant verpflegt und operiert.

Wenn wir unser eher dichtes Netz von Kinderspitälern bewahren, die Spezialisten weiterhin auf die Spitäler konzentrieren und gleichzeitig die Weiterbildung der zukünftigen Allgemein-Pädiater verbessern wollen, müssen wir die Weiterbildung anpassen. Das hat Konsequenzen für die Organisation der Arbeit in den Spitälern.

Die Rolle des Pädiaters in der Praxis als Weiterbildner für den zukünftigen Pädiater und Allgemeinpraktiker muss besser definiert werden. Obschon die Möglichkeit existiert, einen Teil der Weiterbildung in der Praxis zu absolvieren, ist die Umsetzung schwierig und nur wenige junge Aerzte entscheiden sich für diese Möglichkeit. Alle Massnahmen, die einem gesunden Neugeborenen einen guten Start ins Leben garantieren können, die Langzeitbetreuung von Kindern und ihrer Familie sollten zu einem Grossteil in der Praxis erlernt werden können. In den Spitälern müssen wir Massnahmen ergreifen, um die Zeit, die ein zukünftiger Pädiater in der Intensivmedizin verbringt, zu vermindern, aber dafür sorgen, dass die perinatale Betreuung des neugeborenen Kindes und die der Notfälle erlernt werden. Das ist möglich dank dem vermehrten Einsatz von professionellen Intensivmedizinern. Die Rolle der pädiatrischen Spezialisten in der Weiterbildung der Allgemeinpädiater muss genau definiert werden: die Lernziele sind nicht identisch mit denen der zukünftigen Spezialisten. Zur Zeit wird an diesen Lernzielen gearbeitet. Die Rolle der pädiatrischen Spezialisten für die Weiterbildung der zukünftigen Allgemeinpädiater ist sehr wichtig: es sind die Spezialisten, die neue Erkenntnisse in ihrem Gebiet kompetent in die Weiterbildung zu integrieren wissen. Man muss aber auch betonen, dass in der Vergangenheit der Spezialist sich in seiner Lehre häufig mehr darauf konzentriert hat, was ihn selber interessiert als auf das, was für den künftigen Praktiker wichtig ist. Die Anpassung der Lehrinhalte für Medizinstudenten an das, was für die zukünftigen Aerzte wichtig ist, ist unumgänglich. Der Prozess der Studienreform wickelt sich in den verschiedenen Fakultäten mit variabler Geschwindigkeit ab, aber obschon die pädagogischen Methoden von einer Fakultät zur andern sehr unterschiedlich sind, sind doch die Prinzipien dieselben. In Genf zum Beispiel wird der Student sehr früh in eine Praxis integriert (im 2. Jahr) und wird dabei mit den Methoden, gesundheitliche Probleme der Bevölkerung generell anzugehen, vertraut. Die Praktiker, auch die Pädiater, sind an diesem Prozess stark beteiligt. Sie akzeptieren Studenten in der Praxis, lehren Semiologie, nehmen Teil an der Evaluation der Kenntnisse und Fertigkeiten der Studenten. Der Reformprozess wird laufend evaluiert und angepasst, um die unvermeidlichen "Kinderkrankheiten" des Systems auszumerzen, das weitgehend auf dem Prinzip des "problem based learning" basiert. Es wird nicht mehr ausgehend von der Spezialität gelehrt, sondern der Student geht vom Gesundheitsproblem des Kindes aus und vertieft nachher alle Aspekte. Er verbringt Zeit in der Pädiatrie, der Kinderchirurgie, der Kinderpsychiatrie und der Schulmedizin, aber der Akzent liegt mehr als früher auf den häufigen Problemen und Notfällen. Da sich das Programm darauf konzentriert, was ein zukünftiger Arzt (und nicht ein zukünftiger Pädiater!) wissen muss, wird auch das Weiterbildungsprogramm für Pädiater und Allgemeinpraktiker angepasst werden müssen. Um es für unsere Kollegen in der Praxis zusammenzufassen: die Anpassung der Aus- und Weiterbildungprogramme in den Universitäts-Kinderkliniken findet überall statt, zwar mit unterschiedlicher Geschwindigkeit, aber sicher in der gewünschten Richtung.

Ein weiteres schwerwiegendes Problem, das wir zu bewältigen haben, ist die Ausbildung in den Pflegeberufen. Die Pflegerinnenschulen konzentrieren sich weitgehend auf die Basisausbildung der Krankenschwestern, aber in den Kinderspitälern sind diagnostische und therapeutische Massnahmen je länger je komplexer. Die kindspezifischen Aspekte der Pflegerinnenausbildung lasten weitgehend auf den Kinderkliniken, ohne dass die Zahl von Ausbildnern in den Spitälern zugenommen hat. Eine neue, wenn möglich gesamtschweizerische Definition der Ausbildungsinhalte für die in Spitälern tätigen Kinderkrankenschwestern ist somit dringend notwendig.

Abschliessend noch zur Rolle der Kinderspitäler in der Fortbildung. Da unsere Spitäler alle eher klein sind, ist auch die Zahl der Lehrkräfte relativ gering. Deshalb ist die regionale Vernetzung der Fortbildungsprogramme mit Hilfe von Visiokonferenzen umso sinnvoller. In der welschen Schweiz haben die Universitätskliniken Genf und Lausanne ihr Fortbildungsprogramm vereinigt und übertragen es einer wachsenden Zahl von peripheren Kliniken. Wir sind noch weit entfernt von technischer Perfektion der Uebertragung, aber Fortschritte sind bereits zu verzeichnen, und nach den neuesten Nachrichten interessieren sich auch die Tessiner Kollegen für das Programm. Dank dem steigenden Interesse wird es auch einfacher werden, das Projekt zu finanzieren, und es ist zu hoffen, dass die Vorteile einer guten Video-Kommunikation über diejenigen der Fortbildung hinausgehen: dasselbe Netz könnte auch für die Weiterbildung von Aerzten und Pflegepersonal gebraucht werden und auch um die Meinung eines Spezialisten über diesen Weg einzuholen.

Viele Aufgaben erwarten uns also: die Reorganisation unserer Spitäler, der Kampf um zeitgemässe Gebäude, die Anpassung der Ausbildung auf jedem Niveau, im Hinblick auf eine sicher wünschenswerte Eurokompatibilität, und schliesslich auch die Integration neuer Erkenntnisse aus der biologisch-medizinischen Forschung in unser Fach. Ausbildung und Forschung können nicht voneinander getrennt werden. Wenn wir eine qualitativ hochstehende Forschung wollen, müssen unsere Strukturen angepasst werden im Hinblick auf die wichtigsten Fortschritte in den Basiswissenschaften. Sie müssen ermöglichen, neue Erkenntnisse laufend in die Ausbildung einfliessen zu lassen. Ich denke dabei vor allem an die molekulare Genetik, die Entwicklungsbiologie und auch an alles, was mit den neuen bildgebenden Verfahren zusammenhängt. Was die letzteren anbelangt, werden sie uns eines Tages nicht nur erlauben, Strukturen sehr fein zu definieren, sondern auch Moleküle im Organismus zu verfolgen. Es sind höchst wahrscheinlich unsere kleinsten Patienten, die am meisten davon profitieren werden, weil es sich vielfach um nicht invasive Techniken handelt.

Die wissenschaftlichen Fortschritte, vor allem diejenigen in der Genetik, die durch die Bekanntmachung der Entzifferung des Genoms gut illustriert werden, werden uns mit neuen ethischen Problemen konfrontieren. Denken wir an die prädiktive Genetik, an den Einfluss, den die Erkenntnisse über krankheits-modifizierende Gene auf Screeningmethoden haben werden. Heute wird Bioethik an allen medizinischen Fakultäten gelehrt: sie muss aber auch ihren Platz am Krankenbett finden. Ethische Argumentation kann man erlernen, genau wie klinische Argumentation, anhand eines Falles, mit Hilfe von in diesem Gebiet ausgebildeten Kollegen.

Auch wenn es stimmt, dass die Verbesserung der praktischen Ausbildung unserer Aerzte absolut notwendig war und ist, dürfen wir es auch nicht versäumen, neues Wissen fortlaufend in unsere diagnostischen und therapeutischen Massnahmen einfliessen zu lassen. Das wird sicher viel schneller vor sich gehen, als wir in der Vergangenheit gesehen haben und muss auch für die Orientierung des künftigen pädiatrischen Forschers miteinbezogen werden. Den allein arbeitenden klinischen Forscher wird es nicht mehr geben, die Zusammenarbeit mit grösseren Gruppen aus den Basiswissenschaften wird unumgänglich, und in der Zukunft werden sich uns Forschungsmöglichkeiten erschliessen, die je länger je weniger an die klassischen Spezialisierungen in der Medizin gebunden sein werden.

Das führt uns auf ganz logische Weise zu einem Ausblick in die Zukunft, und ich möchte schliessen mit ein paar Worten über die Attraktivität unseres Berufes für die jungen Mediziner. Das Interesse der Medizinstudenten für die Pädiatrie ist sehr gross, wenn man das an der Zahl der Studenten pro Jahrgang, die Pädiater werden möchten, misst. Was ist so attraktiv an unserem Fach? Es sei die Kombination einer Familien-Medizin mit einer gleichzeitig spezialisierten Medizin, höre ich vielfach. Viele von diesen jungen Aerzten möchten einen Teil der Weiterbildung im Ausland absolvieren, sei es in einem Entwicklungsland oder einem universitären Zentrum. Sie möchten ihr berufliches Engagement und ihr Privatleben in ein Gleichgewicht bringen, das beidem Rechnung trägt, und häufig machen sie mir den Eindruck, dass finanzielle Aspekte nicht im Vordergrund stehen. Die Zukunft der Pädiatrie wird auch vom Nachwuchs bestimmt und – neben aller Aufmerksamkeit, die wir unseren Patienten schulden – ist auch alles was wir für die Förderung der beruflichen Kompetenz unserer jungen Kollegen unternehmen, eine unserer vornehmsten Aufgaben.

Susanne Suter, Genf

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