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Séminaire TARMED de la SSP
Le 23 août 2000 s’est tenu à Horgen (ZH) un séminaire TarMed, organisé
par la section ambulatoire de la SSP et destiné aux représentants des
différents groupes cantonaux de pédiatres.
Cette réunion avait pour but de déterminer si la SSP assumerait elle-même
la formation TarMed de ses membres, la déléguerait à la FMH ou aux sociétés
cantonales, ou si cette formation serait confiée à des formateurs
spécialisés non-médecins.
Un expert commercial, licencié en sciences politiques et consultant en
santé publique, assurait la présentation. L’organisation du séminaire
bénéficiait du sponsoring de la maison Abbott.
Historique
Issu des négociations GRAT, commencées en 1986, entre FMH et représentants
des assurances accidents pour la révision du tarif bleu (CNA/AI/AM),
négociations étendues aux assurances maladie dès 1989, le TarMed a été
conçu dans un esprit « d’économie d’entreprise ». A côté des
prestations de base indemnisées au temps, tous les actes médicaux ont été
répertoriés et évalués avec des groupes d’experts ; pour chaque
geste, ceux-ci ont fixé en minutes le temps de travail du médecin et la durée
d’immobilisation des appareils ; pour les actes les plus spécialisés,
la composante médicale de la prestation a été majorée d’une plus-value
(« Dignität ») correspondant soit à la formation plus poussée
indispensable à son exécution, soit à la responsabilité endossée par le
praticien ; réciproquement, la valeur technique des prestations a été
calculée en tenant compte des frais d’amortissement, de la fréquence et de
la durée d’utilisation des infrastructures ou des appareils.
Chaque position du tarif s’est vue attribuer des valeurs de « temps
relatif » pour le geste médical comme pour l’utilisation des
installations. Sur la base d’études pilotes menées dans plusieurs cantons et
à partir de la fréquence moyenne d’utilisation des différentes prestations,
une somme totale « d’équivalents minutes » a été
estimée ; cette somme, comparée au volume total des honoraires payés par
les différentes assurances maladie et accident durant les années 96 et 97, a
permis de calculer au centième près la valeur en point de chaque prestation
pour une valeur du point arbitrairement fixée à un francs.
La neutralité « globale » des coûts était un principe de
base admis dès le début par les différents partenaires et le mode de
calcul devrait logiquement en offrir la garantie. De plus, le TarMed
étant admis comme un tarif vivant susceptible de réadaptation permanente de la
valeur des prestations ou de la valeur du point, si des écarts trop importants
viennent à être observés, les corrections nécessaires pourront être
apportées en tout temps, de manière à ce qu’aucune des parties ne soit
lésée par d’éventuels déséquilibres.
Données informatiques
Le TarMed se présente comme une base de données ; actuellement
nous disposons de la version a 2.2. Après de
dures négociations, une version a 3.0 passablement remaniée aurait été
approuvée par le Conseil fédéral, mais ne sera pas publiée, et le nouveau
tarif ne sera finalement appliqué qu’avec une version 1.0, encore en
préparation, qui n’arrivera qu’au début 2001. Il est ainsi préférable d’attendre
cette version définitive pour préparer les programmes de facturation.
La base de données TarMed comprend deux chapitres : le premier,
« Introduction », contient les « dispositions et
applications » apportant quelques éclaircissements sur la structure du
tarif et la signification des différents paramètres, ainsi que les
« interprétations générales », soit 37 règles applicables à de
nombreuses positions du tarif. La deuxième partie constitue le corps proprement
dit de la nomenclature tarifaire, soit un catalogue de 4500 prestations dont
beaucoup ne concernent que les hôpitaux ou des gestes hautement spécialisés.
Pour les pédiatres, le Dr. Pius Bürki a sélectionné dans cette base de
données la plupart des actes susceptibles d’être effectués dans notre
spécialité. Cette liste constitue un fichier Excel, que l'on peut consulter ou
télécharger
depuis le site Internet de la SSP. < http://www.swiss-paediatrics.org/main/cc/tarmed
>
Pour ceux qui désirent consulter l’ensemble du TarMed, il est certainement
plus économique de le charger directement sur son ordinateur (espace disque 2.5
Mo) que d’aller le voir de manière détaillée en continu sur Internet. D’après
l’expert, la meilleure connexion Internet pour charger le logiciel de
navigation (« Browser ») du TarMed se trouve sur le site des
hôpitaux suisses à l’adresse < http://www.hplus.ch/
> et le fichier à charger est le TMB_A22f.chm, ce qui correspond donc à un
fichier en format HTML. Ce logiciel de navigation permet de consulter le tarif,
mais n’est pas encore une base directement utilisable pour la facturation.
Avec la version 1.0, on devrait disposer en plus d’un fichier d’accès
plus aisé (Excel ?) que la base actuelle ; en revanche, il n’y
aura jamais de version papier. En conséquence, ceux qui ne disposeraient
pas du matériel informatique nécessaire et qui, près de la retraite, n’envisagent
pas de s’informatiser, auront à chercher chez un confrère la liste des
positions TarMed qu’ils pensent pouvoir appliquer ; la facturation
manuelle restera possible, mais entravée par un certain nombre de limitations
quant au nombre de prestations cumulables.
Les mises à jour ultérieures se feront aussi par transmission électronique
des données.
Logiciels
Les sociétés gérant les programmes de facturation sont régulièrement en
contact avec le Service central des tarifs médicaux (SCTM) avec lequel elles
étudient les processus de calcul des honoraires et de facturation. Aucun
programmeur n’est encore à même de proposer un logiciel permettant la
facturation TarMed. Quant au seul logiciel officiel proposé pour la gestion des
incompatibilités tarifaires (certaines prestations n’étant pas cumulables
entre elles), il paraît d’une lenteur inacceptable.
Il est certain cependant que la Suva et le Concordat des assureurs maladie
suisses (CAMS) imposeront, avec l’entrée en vigueur du nouveau tarif, un
formulaire de facturation unifié pour toute la Suisse et une présentation
typographique « normalisée », rendant possible la lecture optique
par scanner. A ce sujet, la FMH vous attribuera un No. de code
« EAN » qui devra obligatoirement figurer sur vos notes d’honoraires.
A moyen terme, la transmission directe des données du médecin à l’assurance
par voie électronique est prévue, probablement à l’horizon 2002-2003.
Avertissement : réserve financière
Le changement de système de tarification laisse augurer de gros retards dans
l’interprétation des factures et dans leur remboursement aux assurés par les
caisses. Pour cette raison, les médecins doivent être à même de supporter un
délai dans le versement de leurs honoraires, qui pourrait aller jusqu’à six
mois. En conséquence, deux précautions sont à prendre :
- De manière à se constituer des réserves, il est recommandé de passer
dès maintenant à la facturation des prestations « au mois », de
manière à raccourcir le délai entre le moment où la prestation est
effectuée et celui de son paiement.
- Pour ceux qui ne disposeraient pas de suffisamment de liquidité pour
pouvoir payer leur personnel, leur loyer et subvenir à l’entretien de leur
famille, il est conseillé de s’assurer sans attendre auprès de leur banque
de la constitution d’une « ligne de crédit » leur permettant de
tenir au minimum trois mois sans rétribution.
Agenda
Toutes les conventions tarifaires ont été dénoncées au 31 décembre 2000,
mais il est certain que les tarifs actuels seront prorogés au moins jusqu’au
30 juin 2001 pour la Suva et jusqu’au 31 décembre 2001 pour les tarifs
cantonaux. L’entrée en vigueur du TarMed pour la plus grande partie de nos
consultations n’interviendra donc pas avant 12 mois.
Valeur du point
La valeur du point « fédéral » (LAA, AI) sera fixée par
négociation entre la FMH et l’Office fédéral des assurances sociales ;
en cas de désaccord, il est possible que le Conseil fédéral impose une valeur
de point plus basse que celle de Fr. 1.- fixée par les experts et déjà
négociée avec les représentants de la Centrale des tarifs médicaux (CTM),
ceux du Concordat et ceux de l’Office fédéral des assurances sociales
(OFAS).
Pour les tarifs cantonaux, la valeur du point se négociera entre les
assureurs maladie et les associations cantonales de médecins. Pour certaines
régions, comme la Suisse centrale, des accords régionaux supra-cantonaux ont
déjà été prévus. Malheureusement, la neutralité des coûts du seul
secteur ambulatoire, exigée par les autorités politiques, devrait
défavoriser une réelle revalorisation des prestations des généralistes,
internistes, psychiatres et pédiatres, qui perçoivent ensemble près de 60 %
des honoraires ambulatoires. Comme il faudra cependant compenser la baisse des
revenus du laboratoire et de la radiologie pour les généralistes et les
internistes, ceux qui ne pratiquent presque que des prestations de base, comme
les pédiatres, devraient voir leurs honoraires légèrement augmentés.
Il n’est encore pas clair s’il n’y aura qu’une valeur de point unique
pour chaque convention ou si les négociateurs proposeront éventuellement d’attribuer
une valeur différente aux points concernant les prestations médicales et à
ceux sensés rétribuer la composante technique (infrastructure). En effet, dans
certaines spécialités comme la radiologie, cette composante technique atteint
un montant parfois supérieure à 80 % de la valeur de la prestation ; les
frais d’amortissement ayant été calculés au plus juste par les experts, il
est à craindre qu’en cas d’abaissement linéaire de la valeur du point dans
les deux domaines médicaux et techniques, certaines cliniques ou certains
instituts de radiologie ne soient réduits à la faillite.
Principes de facturation
Chaque consultation commence par 5 premières minutes et finit par les 5
dernières (qui ne comptent que pour 2 ½ minutes dans le tarif). La plus courte
des consultations ne pourra durer que 7 ½ minutes sur le plan tarifaire. A cela
s’ajouteront soit des prestations spécifiques (examens du développement,
instructions, conseils, psychothérapie, audiométrie, etc.), soit des
suppléments de temps. Pour éviter de dépasser la moyenne de ses confrères en
ne facturant que du temps, et pour pouvoir justifier la prolongation des
consultations, il paraît important de faire figurer sur la note d’honoraire
tous les gestes effectués, y compris ceux « inclus dans les prestations
de base », de manière à ce que les patients et les assureurs comprennent
pourquoi la consultation s’est prolongée.
En l’absence d’une prestation spécifique, le temps de travail des
employées du cabinet pourra être facturé comme temps médical, si l’assistante
a réellement été occupée directement auprès du patient (prise des
mensurations, prise de sang, instrumentation, pansement, aérosol, enseignement,
etc.). Le temps facturé pourra donc être supérieur au temps que le
médecin a lui-même consacré à son patient. De cette manière, les
pédiatres pourront faire rétribuer le temps passé par leurs employées à
préparer les enfants, conseiller les parents et assister le médecin.
Pour l’établissement des notes d’honoraires, les prestations seront
additionnées selon un modèle « Big Mac » comprenant du temps, des
gestes techniques, des suppléments, une taxe de clôture (5 dernières
minutes), des surtaxes d’urgence, parfois des majorations en pourcentages
(urgences, nuits, etc.), auxquels s’ajouteront encore le montant des analyses
et le prix des médicaments (vaccins). Pour les gestes courants, comme les
vaccinations, les consultations typiques pour otite, angine, maux de tête,
douleurs abdominales, les examens de développement à certains âges
spécifiques, etc. ces blocs pourront être préparés à l’avance et saisis d’un
seul clic de souris ou par un code personnel.
Droit acquis
Le TarMed prévoit des limitations dans l’autorisation de facturer.
Certains actes sont, en principe, réservés aux spécialistes bénéficiant d’une
formation adéquate (sous-titre FMH, certificat de compétence ou formation
complémentaire), comme par exemple l’échographie des hanches pour les
pédiatres. Toutefois un médecin habilité selon la réglementation actuelle à
appliquer certaines thérapies ou à pratiquer certaines investigation aura le
droit de continuer à faire ces gestes et à les facturer, pour autant qu’il
en ait fait l’annonce avant le changement tarifaire. Un questionnaire ad hoc
sera adressé par la FMH à tous les praticiens au début 2001. Tous ceux qui
entendent continuer à facturer des gestes non attribués officiellement à leur
spécialité dans les commentaires du tarif devront les annoncer à ce moment.
Pour les pédiatres, il s’agit essentiellement des mesures de psychothérapie,
des examens de gynécologie pédiatrique, des évaluations logopédiques, de
certaines mesures ORL comme les audiométries ou les examens à la lumière
froide, ainsi que de certains examens du développement psychomoteur en principe
réservés au neurologue. Les appareils et les infrastructures n’appartenant
pas obligatoirement à notre spécialité devront aussi être annoncées (US,
Rx, audiomètre, ECG, etc.)
Parallèlement à cette inscription, il est important que chacun accumule le
maximum de preuves permettant de confirmer ses aptitudes complémentaires, ainsi
que des éventuelles photocopies de factures à même de confirmer la pratique
actuelle de ces gestes.
Petites fournitures (matériel de soins et de pansement)
En principe, il était prévu par le tarif que tout le matériel d’usage
courant comme les seringues, les compresses, les bandes élastiques, etc.,
faisait partie intégrante de l’infrastructure du cabinet médical et n’était
pas justifiable d’une facturation complémentaire, jusqu’à concurrence d’une
valeur de 200.- francs. Des dernières négociations menées par la FMH, il est
ressorti que ce montant serait abaissé à 3.- francs, en échange d’une
légère diminution de la valeur technique des prestations de base. Cela
permettra donc aux pédiatres de facturer séparément les EMLA®, les sachets
de récoltes d’urine, les attelles « Air Cast » et les pansements
« Rücksack ».
Comme les médicaments, les vaccins ne sont pas compris dans le prix de la
consultation, mais le geste de vacciner fait partie des honoraires médicaux
forfaitaires.
Remarques complémentaires
Les téléphones, comme les consultations, comprennent au moins les 5
premières minutes, éventuellement les 5 dernières (soit en tout 7,5
minutes) ; si nécessaire, ce temps peut-être allongé de la position
« 5 minutes en l’absence du patient ».
Pour ceux qui facturent par voie électronique, le petit status pédiatrique
peut être facturé à chaque consultation (pour autant que l’enfant ait été
examiné en entier).
La position 00.0430 « consultation spécifique par le spécialiste de
premier recours par période de 5 minutes » qui recouvre l’enseignement
de mesures diététiques, les instructions de traitement, la démonstration d’un
appareillage aérosol, etc., peut également être déléguée à une assistante
ou à une infirmière et ne doit pas obligatoirement être effectuée par le
médecin.
Le temps consacré au patient en son absence pour l’étude de dossier ou du
travail en réseau pourra également faire l’objet d’une facturation, mais
devra être documenté.
Médecins agréés
Pour les médecins agréés travaillant dans les hôpitaux, il semble acquis
que les honoraires médicaux leur reviendront en entier, mais une petite partie
(15 - 20 %) de la prestation technique, visant à indemniser leurs propres frais
d’infrastructure, devrait aussi leur être reversée par l’hôpital.
But d’une formation TarMed des pédiatres
L’organisation de cours de formation TarMed pour les pédiatres devrait
permettre à ceux-ci une utilisation rationnelle de la nomenclature et une
facturation efficace de leurs prestations dès les premiers jours d’application
du nouveau tarif. Vu les pertes financières rapidement engendrées par une
sous-facturation, la participation même payante à un séminaire sera
certainement « rentable ». De plus, une certaine cohérence dans la
facturation des pédiatres et une uniformité nationale d’application du
TarMed dans notre spécialité ne pourra en définitive qu’être favorable à
tous, en faisant remonter les moyennes, et à chaque médecin individuellement,
en lui permettant de ne pas se situer en dehors des fourchettes d’honoraires
de ses confrères ; un des buts principaux du contrôle électronique de la
facturation est, en effet, de permettre aux assurances de repérer rapidement
les « brebis galeuses » et de les signaler aux instances de
contrôle.
Points importants à retenir de cette présentation :
- Nous disposons d’au moins six mois, probablement de douze jusqu’à l’introduction
effective du TarMed dans nos consultations.
- Compte tenu du retard prévu dans les remboursements suite au passage au
nouveau tarif et aux complications administratives qu’il entraînera, les
médecins doivent se prémunir contre le manque de liquidités.
- Le TarMed doit être compris comme un répertoire de tous les actes
médicaux possibles, dans lesquels le médecin prépare des blocs comprenant une
introduction (5 premières minutes) et une fin (5 dernières minutes) entre
lesquelles il met ses gestes les plus courants, des conseils, de l’enseignement,
du temps, petits et grands status, etc..
- Les gestes non rétribués doivent figurer sur les factures de manière à
ce que le patient n’ait pas le sentiment que le temps lui est facturé de
manière indue.
- Les vaccinations, les prises de sang font partie de la consultation, mais
les vaccins et les EMLA® doivent être facturés séparément.
- Le temps de pose des sachets pour Uricult par les assistantes ou
infirmières est à considérer comme temps médical (geste délégué), de
même que les aérosols, etc.
- La consultation commence donc avant l’entrée du médecin dans la salle de
consultation, dès que l’infirmière procède aux mensurations, elle se
termine après que les dernières instructions ont été données. En fin d’année,
le temps facturé pourra donc correspondre à 120 ou 150 % du temps réellement
passé par le médecin avec ses patients.
- Dès la parution de la version définitive (1.0) du TarMed, les pédiatres
auront intérêt à prendre contact avec leur fournisseur de logiciel pour
définir les blocs courant de facturation qu'ils entendent utiliser. La SSP
pourrait fournir des modèles !
Conclusions
La participation à un cours de formation au TarMed donné par un expert
compétent, ayant regardé le tarif dans l’optique de notre spécialité,
devrait être plus profitable pour le pédiatre que la participation à un cours
général sans orientation de spécialiste. La comparaison avec les cours
proposés par la FMH, d’après ceux qui ont assisté aux deux types de cours,
paraît en faveur de l’expert. Encore faut-il que celui-ci soit au courant des
dernières adaptations du tarif et n’abuse pas de la détresse des médecins
pour se faire rétribuer de manière excessive. En alternative aux
« commerciaux », quelques experts médecins pourraient être formés
parmi les membres de la SSP.
Finalement, il reviendra aux différents groupements régionaux de pédiatres
d’organiser ces cours, avant les périodes de stress des derniers mois.
Morges, octobre 2000
A. Regamey, Morges
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