Ecoliers au cabinet du pédiatre (ECP)^a

a avec le soutien financier, personnel et logistique de l'Académie Suisse des Sciences Médicales, de la Société Suisse de Pédiatrie, de l'Association des pédiatres bernois, du département de l'Education du canton de Berne et du Service de Santé de la ville de Berne.

Résumé

L’étude « Ecoliers au cabinet du pédiatre » fait suite aux observations de quelques pédiatres, constatant que les problèmes psychosomatiques engendrés par le stress de l’école devenaient toujours plus fréquents chez leurs patients. A la même époque, au sein de la Société suisse de Pédiatrie (SSP) s’exprimait l’opinion que les pédiatres, en plus de la prise en charge des nourrissons et des petits enfants, devaient plus s’intéresser à la santé des écoliers et des adolescents ; ceci se traduisait entre autre par la modification de l’appellation allemande de la spécialité en « Médecin spécialiste d’enfants et d’adolescents ». Etant donné qu’en Suisse, il n’existait aucune statistique quant à la proportion des consultations de pédiatrie consacrée à des enfants d’âge scolaire, Jean KLINGLER de Bienne suscita la naissance d’un groupe d’étude^b se donnant pour but de constituer de telles statistiques pour le canton de Berne. L’article ci-après résume les résultats de cette étude, dont l’analyse a fait l’objet d’une thèse du Dr ZUMSTEIN. La publication originale, en langue allemande, peut être consultée sur le site Internet de la SSP ou commandée sous forme de CD au secrétariat de la SSP à Berne.

Les buts de l’étude étaient d’enregistrer le profil et le nombre de consultations consacrées à des enfants d’âge scolaire dans différents types de cabinets. En particulier, il s’agissait d’analyser : la proportion de ces enfants dans les consultations pédiatriques ; le genre d’affections ou de problèmes rencontrés ; la fréquence de ces différentes pathologies. Une attention spéciale était portée aux troubles d’origine psychosociale.

b Membres du groupe de pilotage : J. Klingler (président), R. Carrel, M. Ryffel, L. Salm, U. Tschanz, J.-C. Vuille, R. Westkämper, M. Zumstein.

Matériel et méthodes

Période d’observation et échantillons

Les premières données ont été relevées durant un an, entre septembre 1993 et  août 1994. La deuxième série exactement deux ans plus tard. Durant la première période d’enregistrement, les élèves n’avaient pas à affronter d’épreuve de sélection ; en revanche, entre 95 et 96, deux examens avaient été introduits (épreuves identiques le même jour dans toutes les classes de 6^ème du canton), dont les résultats servaient à orienter les enfants dans les différentes sections secondaires.

Parmi les 54 pédiatres ayant une consultation privée dans le canton de Berne en 1993, 34 (63 %) ont été d’accord de collaborer ; 11 cabinets étaient en ville, 14 en région suburbaine, et 6 en zone rurale.

Chaque participant devait relever durant une journée toutes les deux semaines tous les enfants d’âge scolaire se présentant en consultation. Pour chacun de ces patients, un questionnaire spécial était rempli et, parallèlement, le nombre total de consultations du cabinet et les heures de travail étaient enregistrées sur un autre formulaire. Sur 6573 questionnaires envoyés, 602 (9.16 %) ont dû être exclus parce qu’incomplets. L’analyse a donc porté sur les données de 5971 consultations, dont 3133 durant la première période et 2838 durant la deuxième année d’étude. Parmi les écoliers enregistrés, 52.5 % étaient des filles et 47.5 % des garçons.

Enregistrement des données

Données primaires : le questionnaire rempli pour les écoliers consultant au jour test mentionnait, à côté des données d’état civil, le motif de la consultation, le diagnostic, ainsi que l’évaluation subjective du pédiatre concernant la situation scolaire et familiale de l’enfant ; les éventuelles relations entre les observations médicales et l’environnement familial, scolaire ou les loisirs étaient également précisées.

Données externes : l’assurance VISANA, plus grosse assurance du canton à l’époque de l’étude, a mis ses données statistiques concernant le nombre de consultations médicales d’enfants d’âge scolaire durant la période considérée à disposition. D’autres données statistiques comparatives ont pu être obtenues de l’Institut de Statistiques médicales (ISM), à Cham.

Interview des médecins participants : Après la deuxième période d’étude, tous les pédiatres ayant participé ont été interrogés de manière plus ou moins systématique quant à leurs opinions sur la prise en charge des enfants d’âge scolaire, leur intérêt pour les questions sociales et les problèmes d’école, et leurs critères de jugement pour les questions subjectives du questionnaire (les résultats de ces interviews ont été publiés séparément).

Résultats

Fréquence des consultations d’écoliers :

Un enfant sur cinq consultant un pédiatre était en âge scolaire, dont 18 % d’étrangers. La proportion d’écoliers était plus élevée en ville qu’à la campagne, différence qui augmentait avec l’âge des enfants. En ville, 30 % de ces écoliers étaient étrangers, alors qu’en campagne, ils n’étaient plus que 6.5 %.

L’analyse par tranche d’âge montre une légère augmentation entre 7 et 8 ans, puis une diminution continue et relativement rapide jusqu’à l’âge de 16 ans. Cet abaissement du nombre de consultations avec l’âge n’est pas retrouvé dans les données de l’assurance (fig. 1). En réalité, ce sont les consultations chez le pédiatre qui diminuent, observation qui rejoint les données statistiques de l’ISM. On confirme donc l’impression préliminaire que, durant l’âge scolaire, les enfants vont progressivement consulter de plus en plus chez d’autres médecins que le pédiatre. Les enfants atteints de maladies chroniques restent les plus fidèles à leur pédiatre, alors que les autres vont se répartir entre les généralistes et différents médecins spécialistes de l’adulte.

Motif de consultation et diagnostic

42 % des consultations sont dues à des affections chroniques, alors que 33 % font suite à une maladie aiguë. Les examens de dépistage et les vaccinations ne représentent plus que 8 % des consultations des écoliers. Les infections des voies respiratoires se situent nettement en première place suivies par l’asthme et les allergies polliniques. Viennent ensuite les verrues et les petites blessures. En dehors des blessures, aucune affection à caractère psychosomatique ne se trouve parmi les dix diagnostics les plus fréquents.

Facteurs sociaux

Dans plus de 60 % des cas, le pédiatre estimait bien connaître la situation sociale de l’écolier ; dans 30 % des cas, il s’estimait moins bien orienté ; alors que dans 10 % des cas, il l’ignorait totalement. Les pédiatres de la ville étaient généralement mieux informés sur les conditions sociales de l’enfant que leur collègues de l’extérieur. Dans 20 % de toutes les consultations d’écoliers, le pédiatre estimait que la situation familiale était à risques et dans 3.8 % des cas, que l’enfant n’était pas correctement entouré (plus fréquemment en ville qu’à la campagne). Ces problèmes n’étaient cependant que rarement en relation avec le motif principal de consultation. Un diagnostic de problème social n’a toutefois été posé que pour 26 consultations (0.4 % de tous les diagnostics). En général, les pédiatres estimaient moins bien connaître la situation scolaire que la situation familiale : 35 % pensaient être bien au courant du contexte scolaire, 40 % moins bien et 25 % pas du tout. Là aussi, les pédiatres de la ville se trouvaient mieux renseignés que les pédiatres de l’extérieur. Lorsque l’encadrement familial était bon, seul 29.4 % des patients semblaient avoir un problème susceptible d’être lié à l’école ; en revanche, si l’enfant était moins bien encadré dans sa famille, ce taux montait jusqu’à 45.7 %. De l’avis des pédiatres, il existerait donc une relation nette entre les environnements familiaux et scolaires.

Affections à caractère psychosomatique

Des plaintes de type réellement psychosomatique n’ont pas été observées aussi fréquemment qu’on le supposait : seuls 3.9 % de tous les diagnostics ont été rangés dans ce groupe. Aussi, pour compléter l’analyse, d’autres affections pouvant avoir un rapport avec des facteurs psychiques ou sociaux ont été incluses dans l’étude : douleur sans signes cliniques, excès pondéral, problèmes pubertaires, problèmes scolaires et sociaux, blessures. Le tableau 1 résume les différents diagnostics à tendance psychosomatique classés par sexe et par âge. Bien que cet échantillon ne représente que les consultations d’écoliers chez le pédiatre, il peut être considéré comme représentatif de la fréquence de ces affections dans la population d’âge scolaire en général. Ainsi, les douleurs et les problèmes de puberté, y compris anorexie et boulimie, sont plus fréquents chez les jeunes filles, alors que les garçons consultent plus pour des blessures ou pour des problèmes comportementaux en rapport avec l’école. Avec l’âge, on observe une augmentation significative des consultations liées à des problèmes psychosomatiques, tandis que les problèmes scolaires et de comportement se rencontrent plus fréquemment chez les écoliers des degrés primaires supérieurs. Ceci paraît être la confirmation d’une surcharge des enfants causée par les processus de sélection introduits en 6^ème année. Des problèmes sociaux comme cause principale de la consultation n’ont été enregistrés que très rarement (0.44 %), ce qui en excluait une analyse plus fine. La répartition des diagnostics en fonction des différents degrés suivait à peu près l’évolution de l’âge des enfants, à l’exception des problèmes scolaires rencontrés plus fréquemment dans les petites classes. La répartition selon l’emplacement du cabinet montre que les pédiatres en ville rencontrent plus fréquemment des problèmes de douleurs, de puberté ou d’école, alors que leurs collègues de la campagne voient plus souvent des blessures. Il est frappant de constater le petit nombre de consultations pour des problèmes d’excès pondéraux ou des problèmes sociaux, malgré la prévalence de ces affections dans la population générale.

Tableau 1 : Affections à caractère Psychosomatique (en % de toutes les consultations)

Influence possible de l’environnement

Pour chaque diagnostic, les médecins devaient signaler sur les questionnaires, s’ils estimaient voir une relation avec l’environnement familial, scolaire ou de loisirs, ou avec d’autres circonstances liées à la vie de l’enfant. En ce qui concerne le groupe des affections à caractère psychosomatique, les pédiatres ont estimé y voir une relation avec l’environnement dans 75 % des cas. A l’exception des blessures et des problèmes scolaires, 50-60 % des pathologies semblaient d’abord en relation avec l’environnement familial. L’école était naturellement responsable des problèmes scolaires, mais aussi de 20 à 40 % des autres affections à caractère psychosomatique. Les blessures étaient liées soit aux loisirs, soit à l’école.

Discussion

Un des résultats les plus nets de cette étude a été de montrer que, au milieu des années 90, les pédiatres du canton de Berne s’occupent encore très majoritairement de nourrissons et de petits enfants, et qu’ils ne consacrent que 20 % de leur temps de consultation à des écoliers. Malgré cela, une estimation rapide montre que chaque pédiatre du canton de Berne est consulté en moyenne 1000 fois par année par des enfants d’âge scolaire, ce qui lui permet d’acquérir rapidement une solide expérience professionnelle relative aux enfants de cet âge. Entre la première et la neuvième année d’école, les enfants vont toutefois progressivement quitter le pédiatre pour se rendre chez le généraliste ou le spécialiste et cela sans seuil d’âge net. Cette situation a été appréciée de manière très variée par les différents praticiens interviewés. Si quelques-uns se sont déclarés prêts à s’investir plus activement pour conserver la clientèle des enfants plus âgés, beaucoup ne voient pas, dans cette érosion régulière de la population pédiatrique, de raisons suffisantes pour une action de politique professionnelle ou pour un aménagement particulier de leur cabinet ou de leur temps de travail visant à attirer les 8 à 10 ans ou les adolescents. Selon l’étude de HALDI et BUBENHOFER, il y a dans le canton de Berne un pédiatre pour 13'600 habitants (pour toute la Suisse : 1 pour 12'000) et les jeunes médecins en formation ne suffiront pas pour compenser les départs à la retraite qui seront enregistrés au cours des prochaines années. Il ne saurait donc être question d’élargir la couverture pédiatrique à un groupe plus étendu de patients. Pour que les enfants d’âge scolaire puissent quand même bénéficier d’une couverture médicale optimale, la SSP devrait réfléchir aux mesures propres à maintenir un haut niveau de compétence des autres médecins de premier recours dans les domaines de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent. (NdT : Favoriser une meilleure collaboration entre pédiatres et généraliste pour cette classe d’âge serait une autre stratégie à explorer, p.e. par l’intermédiaire du Collège de Médecine de premier recours. AR)

Alors que les examens de dépistage et les vaccinations représentent un pourcentage important des consultations du nourrisson et du petit enfant, pour les écoliers, cela ne représente plus que 8 %.

L’étude ECP confirme que le pédiatre, en tant « médecin de famille des enfants », a de bonnes connaissances de l’environnement familial de l’enfant. Cette connaissance est même meilleure en ville, ce qui contredit la vieille idée de relation plus « anonyme » en ville. Cette différence pourrait être due au fait que beaucoup de familles semblent quitter la ville au moment où les enfants atteignent l’âge scolaire, raison pour laquelle les pédiatres de la campagne enregistrent une plus haute proportion d’écoliers se présentant comme nouveaux patients à leur cabinet. Le fait que l’on rencontre plus de situations sociales défavorables en ville qu’à la campagne semble lié aux conditions générales de vie en ville qui se reflètent sur les enfants. C’est donc plus le niveau socio-économique des familles qui semble être la cause de la plus haute prévalence de ces problèmes en milieu urbain qu’une véritable différence d’environnement. Ceci semble confirmé par la plus haute proportion d’étrangers en ville qu’à la campagne. Globalement, les pédiatres de ville rencontrent donc plus de pathologies induites par des facteurs non médicaux que leur collègues de la campagne. En ce qui concerne l’environnement scolaire, comme prévu, les connaissances des pédiatres étaient en général nettement moins bonnes que pour l’environnement familial.

Les syndromes algiques et les perturbations psychosomatiques au sens strict n’ont été observés que dans 5 % des consultations. Ainsi, même en observant une légère augmentation de ces pathologies avec l’âge, ces problèmes parfois qualifiés de « pathologies nouvelles » ne représentent qu’une petite proportion de l’activité du pédiatre. Quant au problèmes de puberté, même en leur ajoutant les affections de type anorexie et boulimie, ils ne représentent que moins d’un dixième des consultations des écoliers.

Les enquêtes menées auprès de groupes représentatifs d’écoliers et d’adolescents ont fait ressortir de manière répétée que même s’ils jouissent en général d’une bonne santé, ces jeunes se plaignent souvent de petits troubles psychosomatiques et recherchent de l’aide ou des conseils. L’incidence de la dépression dans cette population est évaluée à environ 6 % et les plaintes psychosomatiques en sont souvent une traduction. Pourtant ce diagnostic n’a pas été fait une seule fois par les pédiatres en 6'000 consultations ! Etant donné les implications thérapeutiques et préventives d’un diagnostic précoce de la dépression, il conviendrait de mieux former les pédiatres à en reconnaître les signes, dans le cadre de la formation post-graduée et continue.

L’incidence très marginale des problèmes scolaires et comportementaux  (2.8 %) comme motif de consultation, rend l’intervention du médecin peu efficace pour leur prévention et leur prise en charge dans la population des écoliers en général.

Les problèmes sociaux liés par définition à des conditions sociales défavorables ne représentent que 0.4 % des diagnostics, ce qui démontre combien cette problématique est totalement sous-estimée. Le fait que des difficultés sociales sont signalées dans 20 % des consultations d’enfant d’âge scolaire, montre que les pédiatres restent attentifs à ces situations, même si elles ne sont évoquées que subsidiairement, en annexe au motif principal de consultation. Dans ce domaine, le rôle dévolu au médecin reste d’ailleurs mal défini. Il nous faut donc réfléchir, s’il n’appartient pas à la fonction du pédiatre, dans le cadre de la relation triangulaire particulière qu’il entretient avec l’enfant et ses parents, de s’inquiéter spontanément du cadre social de ses patients ; parallèlement, il faut aussi définir comment coordonner le travail avec les institutions sociales, tout en garantissant aux familles le respect du secret médical. Cette question complexe a fait l’objet d’une publication séparée, fondée sur les réponses reçues au cours des entretiens avec les médecins.

Globalement, la fréquence des diagnostics à caractère psychosociaux rencontrés en consultation pédiatrique, à l’exception des blessures, s’est située nettement en dessous des chiffres attendus en fonction des données épidémiologiques. Pour certains diagnostics comme l’excès pondéral ou la dépression, il peut s’agir d’un biais lié à la rédaction du questionnaire : celui-ci enregistrait d’abord le motif de consultation « principal », alors qu’une pathologie de base n’était souvent pas signalée. On peut cependant en conclure que le diagnostic noté sur le questionnaire était celui dont le médecin s’était activement préoccupé durant la consultation considérée, qu’il soit ou non le motif primaire ayant amené le patient à consulter. Déduire de la faible incidence des diagnostics psychosociaux dans cette enquête que les pédiatres ne seraient pas capables ou pas intéressés à les identifier ou à les prendre en charge chez les enfants d’âge scolaire serait certainement un raccourci excessif. Lorsque les adolescents sont interrogés par écrit ou lors d’entretiens avec les services de médecine scolaire et qu’on leur demande où ils cherchent de l’aide pour de tels problèmes, il placent en premier rang leurs camarades, puis leurs parents, et ne pensent que très rarement à consulter des professionnels. Quand bien même certains expriment une demande claire, il est en général difficile de convaincre un adolescent de la nécessité d’une prise en charge ou d’un traitement par des spécialistes. On souffre, mais on veut malgré tout paraître fort, indépendant et en bonne santé et on se défend de vouloir encore dépendre des adultes. Ce qui finalement ressort de la problématique psychosociale rencontrée à la consultation pédiatrique n’est probablement que la pointe d’un iceberg et il serait irréaliste, pour les raisons précitées, de penser que les importants besoins d’aide et de conseils de cette classe d’âge puissent être comblés par un élargissement de la couverture pédiatrique des écoliers. Il serait cependant souhaitable que les expériences accumulées par les pédiatres dans ce domaine soient utilisées pour le développement de la médecine de l’adolescent.

Résumé : J.-D. Vuille, Berne

Traduction : A. Regamey, Morges

Références : voir le texte allemand

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