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Helicobacter pylori im Kindesalter:

Wie testen – wen testen - wann testen?

Einführung

H.pylori gehört zu den weltweit verbreitetsten Infektionen und wird wie die meisten intestinalen Erreger im Kindesalter erworben¹. Während in Entwicklungsländern bei über 80% der Population eine H.pylori-Besiedlung vorliegt, ist die Prävalenz in Europa und Nordamerika abnehmend und liegt zur Zeit bei 30-50%². Die genaue Übertragungsart ist nicht bekannt, verschiedene Studien weisen auf das Vorliegen einer faeko-oralen bzw. oro-oralen Transmission³ hin.

H.pylori und Krankheit

Verschiedene H.pylori-assoziierte Erkrankungen wie die chronische Gastritis, das Ulkusleiden oder das Magenkarzinom sind gut dokumentiert. Im Kindesalter sind das Magen– und Duodenalulkus klar mit dem Vorhandensein einer H.pylori-Infektion assoziiert, und die Rezidivhäufigkeit lässt sich durch eine adäquate Eradikation reduzieren^4,5. Mögliche Langzeitfolgen werden auf spezifische Bakterien- und Wirtseigenschaften zurückgeführt. So scheint die Expression des cytotoxin-assoziierten Serum-Gens A (cagA) die Intensität der chronischen Gastritis zu verstärken und die Entstehung des peptischen Ulkus zu begünstigen⁶.

Sowohl beim Erwachsenen wie auch im Kindesalter stehen mehrere diagnostische Möglichkeiten zum Nachweis einer H.pylori-Infektion zur Verfügung⁷. Während das diagnostische und therapeutische Vorgehen beim Vorliegen eines H.pylori-assoziierten Ulkus klar sind⁸, sind viele Fragen im Zusammenhang mit chronisch rezidivierenden Bauchschmerzen im Kindesalter und der H.pylori-Besiedlung offen. Obwohl die Erradikationsbehandlung in Einzelfällen zur Verbesserung von chronisch rezidivierenden Bauchschmerzen führte⁹ und eine Erradikation im Kindesalter möglicherweise eine wirksame Prävention von Ulkus - und Magenkarzinom im Erwachsenenalter sein könnte, liegen nicht genügend Daten vor, um ein generelles H.pylori-Screening bei chronisch rezidivierenden Bauchschmerzen bzw. asymptomatischen Kindern zu empfehlen¹⁰.

Als Richtlinien zur Diagnostik und Therapie H.pylori-assoziierter Erkrankungen im Kindesalter können die Empfehlungen der ESPGHAN-Konsensus-Konferenz¹¹ dienen (Tabelle 1). In diesen Richtlinien wird eine grosse Zurückhaltung bei der Suche und Behandlung unspezifischer, möglicherweise H.pylori-assoziierter Abdominalsymptome empfohlen.

Allerdings ist zu ergänzen, dass in einigen Ländern bei Kindern mit chronisch-rezidiviernden Bauchschmerzen ein „test-and-treat“-Vorgehen gewählt wird, d.h. eine primäre H.pylori-Diagnostik und Eradikationsbehandlung (Omeprazol, Clarithromycin, Amoxicillin), durchgeführt wird, und nur bei fehlendem Ansprechen eine endoskopische Abklärung folgt.

Tabelle 1: *ESPGHAN-Konsensus¹¹

 *ESPGHAN: European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

Diagnostik:

Verschiedene Möglichkeiten der nicht-invasiven und invasiven Diagnostik zum Nachweis einer H.pylori-Infektion stehen zur Verfügung.

Nicht-invasive Untersuchungsmöglichkeiten:

• ¹³C-Harnstoff-Atemtest:  ¹³C-markierter Harnstoff wird oral eingenommen und von Urease produzierenden H.pylori in C0₂ und Ammoniak hydrolisiert. Vor Einnahme und   30 Minuten nach Einnahme des stabilen Isotops (¹³C) wird das gespaltene ¹³CO₂ in der Ausatmungsluft gesammelt und mittels Infrarotspektrophotometrie bzw. Atommassenspektrometrie gemessen. Diese Nachweismethode, insbesondere die technisch weniger anspruchsvolle Infrarotspektrophotometrie, wurde im Kindesalter gut validiert^12,13,14.
  
  
• Nachweis von H.pylori im Stuhl (Stuhl-Antigen-Test): Diese Untersuchung basiert auf dem Nachweis eines H.pylori-spezifischen Antigens im menschlichen Stuhl¹⁵. Es handelt sich um einen ELISA-Test (Premier Platinum HpSA Enzyme Immunoassay Meridian Diagnostics Inc, Cincinnati, Ohio), welcher einen qualitativen Antigen-Nachweis ermöglicht. Dieser Test ist bezüglich Sensitivität wie auch Spezitivität dem ¹³C-Harnstoff-Test nur wenig unterlegen¹⁶ und ist im Gegensatz zum ¹³C-Harnstoff-Atemtest ohne die Kooperation des Kindes durchführbar. Der Test kann zur primären Diagnostik und zur Eradikationskontrolle durchgeführt werden^17,18,19, allerdings liegen keine Daten über die Zuverlässigkeit der Stuhluntersuchung zur Eradikationskontrolle im Kindesalter vor.
  
  Bei der praktischen Durchführung ist zu beachten, dass nur frische Stuhlproben geeignet sind. Diese dürfen bis zur Analyse nicht länger als 72 Stunden aufbewahrt und sollten in einem luftdichten Transportgefäss bei 2-8° C ins Labor geschickt werden. Ist dies nicht möglich, sind die Proben sofort nach Erhalt einzufrieren und im tiefgefrorenen Zustand ins Labor zu schicken.

• Serologischer H.pylori-Nachweis im Serum oder Schnellteste : Diese Teste werden im Kindesalter nicht empfohlen, da weder genügend Daten über den serologischen Verlauf einer H.pylori-Infektion im Kindesalter vorliegen noch ein cutoff-Wert bekannt ist, welcher Informationen über den aktuellen Infektionsstand liefert. Die Serologie ist daher auch zur Eradikationskontrolle nicht geeignet.  

Invasive Tests:

• Endoskopie/Biopsie zum H.pylori-Nachweis: Der endoskopische bzw. histopathologische Nachweis einer H.pylori-Besiedlung ist die Referenzmethode im Kindesalter. Mit diesen Methoden lassen sich auch eine H.pylori-assoziierte Gastritis oder andere Pathologien wie das Duodenalulkus nachweisen.
  
  
• Urease-Test: Dieser Schnelltest basiert auf der Urease-Produktion des H.pylori. Die Gewebsprobe aus dem Magen wird auf ein Harnstoff-haltiges Milieu gesetzt. Die vorhandene Ureaseaktivität und damit verbundene Ammoniakbildung lässt sich durch einen Farbumschlag nachweisen.
  
  
• PCR-Nachweis: DNA-Extraktion aus der Antrum-Biopsie. Anwendung bei wissenschaftlichen Fragestellungen (Hybridisierung, Quantifizierung).
  
  
• Kultur: Ein kultureller Nachweis gelingt nur aus der Biopsie und dient zur Bestimmung der Resistenzlage.

Zusammenfassung

Eine Vielzahl, auch im Kindesalter gut validierter, nicht-invasiver H.pylori-Nachweismethoden steht zur Verfügung. Aufgrund derzeitiger Erkenntnisse bestehen keine Gründe zum generellen H.pylori-Screening bei Kindern oder Jugendlichen mit chronisch rezidivierenden Bauchschmerzen. Die Eradikationskontrolle gilt als einzige gut dokumentierte Indikation zur Durchführung eines H.pylori-Testes.

Die Wahrscheinlichkeit einer H.pylori-Infektion liegt bei Kindern aus Entwicklungsländern deutlich höher als bei Kindern aus industrialisierten Regionen.

Ein sog. „test-and-treat“-Verfahren, welches nach primäre H.pylori-Nachweis eine Eradikation beeinhaltet, kann mangels klinischer Daten nicht als Routine bei der Abklärung und Behandlung chronisch rezidivierender Bauchschmerzen im Kindesalter empfohlen werden. Bestehen Bauchschmerzen, welche auf das Vorliegen einer organischen Ursache deuten, wird die Durchführung einer Endoskopie empfohlen. Bei Nachweis einer H.pylori-assoziierten Gastritis kann eine Eradikationsbehandlung durchgeführt werden, dies jedoch mit dem Hinweis, dass die Symptomatik bestehen bleiben könnte.

Weitere Studien und Langzeituntersuchungen sind notwendig, um die Zusammenhänge zwischen einer H.pylori-Besiedlung, der Ursache chronisch rezidivierender Bauchschmerzen und der Entwicklung des Magenkarzinoms im Erwachsenenalter zu verstehen.

Dr. J. Spalinger
Luzern
E-mail: Johannes.Spalinger@ksl.ch

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