Betrifft: Akute Otitis media

Zum Artikel: „Akute Otitis media: Vorschlag für ein neues Management“
(Paediatrica Vol. 11 Nr. 2; 6-9.2000)

 

Zusammenfassend enthält dieser Artikel Richtlinien, die den primären Einsatz von Antibiotika in der Behandlung der Otitiden ausschliesst, ausgenommen Spezialfälle.

Ich möchte wissen, ob dieser Artikel und die darin enthaltenen Empfehlungen offizielle Therapierichtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie darstellen und im Besonderen, ob der primäre Einsatz von Antibiotika dementsprechend als Kunstfehler betrachtet werden muss.

 

In einer Umgebung, in der Allgemeinpraktiker öfters, ja eigentlich von vornherein, die Otitiden mit Antibiotika behandeln, erwarte ich vielfältige Probleme und Streitfälle mit Patienten, die gemäss diesen neuen Richtlinien behandelt werden. Wenn sie nämlich nicht zur Kontrolle nach 24 oder 48 Stunden erscheinen und dann mit einer Otitis-Komplikation nach einigen Tagen zu einem diensthabenden Allgemeinpraktiker kommen, werden sie keinerlei Schwierigkeiten haben, zu beweisen, dass ihnen in einer vorgängigen Konsultation eine antibiotische Therapie verweigert worden war. Im Gegenzug wird es für den Pädiater sehr schwierig sein, zu beweisen, dass eine Kontrolle nach 24 bis 48 Stunden vorgesehen gewesen war. Es ist keineswegs sicher, dass ein Gericht die neuen Richtlinien als verbindlich anerkennen wird, da national und international Otitiden immer noch primär mit Antibiotika behandelt werden.

Schliesslich erachte ich es als verwegen oder zumindest sehr mutig, solche Empfehlungen für Kinder unter 2 Jahren auszusprechen, nachdem die Autoren selber bestätigen, dass keine einzige Studie für diese Altersgruppe besteht.

Ich möchte gerne eine offizielle Antwort der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie erhalten sowie eine juristische Stellungnahme zu diesen Fragen.

  

Mit freundlichen Grüssen

Dr. med. R. Spitz
Facharzt FMH Kinder- und Jugendmedizin
Rue du Temple 5
1510 Moudon
Übersetzung: U. Lips, Zürich

 

Der im oben stehenden Brief erwähnte Artikel sowie der Artikel: „Zunehmende Antibiotikaresistenz bei Pneumokokken. Konsequenzen für die empirische antibiotische Therapie der akuten Otitis media“ von Kathrin Mühlemann und C. Aebi (PAEDIATRICA 2000, 4, S. 39 - 42) stellen nicht die offizielle Meinung der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie bezüglich des Vorgehens bei akuter Ottitis media im Kindesalter dar. Diese Artikel widerspiegeln die Meinung ihrer Autoren und basieren  auf soliden wissenschaftlichen Grundlagen. Analoge Vorschläge finden auch in anderen Ländern grosse Verbreitung (siehe unten).

 

Wir haben die Autoren gebeten, eine Antwort auf den Brief von Dr. Spitz zu verfassen und publizieren diese hier. Wir laden unsere Leserinnen und Leser zur Teilnahme an der Diskussion ein und schlagen ihnen vor, dies im neuen pädiatrischen Diskussionsforum der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie per e-mail zu tun (ssp-sgp@egroups.com) oder an die Redaktion zu schreiben.

 


Antwort auf den Brief von Dr. R. Spitz

Der Leserbrief von Dr. R. Spitz signalisiert das Engagement der Praxispädiater und die Sensibilisierung zur aktuellen Behandlung der akuten Otitis media, worüber wir erfreut sind und wofür wir uns bedanken möchten. Unsere Beiträge und Vorschläge entstanden aufgrund wissenschaftlicher Analysen und Erkenntnisse kontrollierter klinischer Studien und sind nicht mit der SGP abgesprochen. Wir sind jedoch auf Feedback, das uns die Durchführbarkeit unserer Vorschläge in der Praxis aufzeigt, angewiesen und können davon nur profitieren.

Die akute Otitis media gehört zu den vom Kinderarzt am häufigsten gestellten Diagnosen, zeigt eine Spontanheilungsrate von über 70% und ist der häufigste Grund für eine ambulant verschriebene Antibiotikatherapie [1,2]. In den letzten Jahren hat der Anteil von Bakterien, die gegenüber Antibiotika resistent sind, unter anderem durch deren breite Anwendung weltweit und auch in der Schweiz besorgniserregend zugenommen [3,4]. Aus diesem Anlass wurde in der PAEDIATRICA erstens ein Vorschlag zur Behandlung der Otitis mit dem Ziel, diejenigen Patienten mit akuter Otitis media zu identifizieren und mit Antibiotika zu behandeln, welche von einer solchen profitieren [5] wie auch zweitens die von der aktuellen Resistenzlage abgeleiteten Konsequenzen für eine empirische antibiotische Therapie bei der Otitis media [6] vorgestellt und diskutiert.

Beide Beiträge verfolgen das Ziel, bei guter Patientenbetreuung mit einer korrekten Diagnose und gezielten Therapie der akuten Otitis media den klinischen Therapieerfolg zu optimieren, unnötige Antibiotikaverschreibungen und Resistenzentwicklungen zu verhindern.

Grundlage dazu bilden die im folgenden dargestellten Erkenntnisse, welche auch in den Niederlanden, England und den USA zu ähnlichen Vorschlägen und Empfehlungen geführt haben [1,7,8]:

  • In randomisierten plazebo-kontrollierten Studien und  Metaanalysen zeigt die akute Otitis media eine Spontanheilungsrate von 70-85%. Somit können nur 15-30% aller Kinder von einer unverzüglich begonnenen Therapie eine Besserung erwarten [2,9-11].  Besonders in einer niederländischen Studie [12] wurden allerdings wenig spezifische Diagnosekriterien verwendet, wodurch der antibiotische Effekt unterschätzt werden könnte. Gleichermassen ist ohne kontrollierte Diagnosekriterien auch in Metaanalysen die Qualität der Diagnosestellung der akuten Otitis media letztlich nicht überprüfbar.
  • Die Antibiotikatherapie beim Tubenmittelohrkatarrh hat keinen Effekt und ist nicht indiziert. Die Diagnose der akuten Otitis media erfolgt klinisch. Die Differentialdiagnose zu viralen Infekten der oberen Luftwege mit Otitis ist initial oft nicht möglich [2].
  • Bei fehlender Spontanbesserung ist eine Therapie notwendig, welche zur Eradikation des Erregers aus dem Mittelohr führt [11].
  • Pneumokokken sind die häufigsten Erreger der akuten Otitis media. Gerade wegen zunehmender Antibiotikaresistenz gegen Pneumokokken bleibt Amoxicillin Therapie der Wahl [3,4].

Das hiervon abgeleitete vorgeschlagene Management ist darauf ausgerichtet, alle Kinder antibiotisch zu behandeln, bei welchen keine Spontanheilung eintritt und Komplikationen zu verhindern. Mit dem primär analgetischen und erst sekundär antibiotischen Therapieansatz (nach 24-48 h) können Patienten mit nicht behandlungsbedürftiger Otitis und solche, bei denen die initiale Verdachtsdiagnose nicht richtig war, ausgeschieden werden. Voraussetzung für dieses Prinzip ist, dass die Eltern informiert und einverstanden sind sowie eine Nachkontrolle organi­­­siert werden kann. Dieses Vorgehen ist idealerweise beim betreuenden Kinderarzt realisierbar, der Patient und Eltern kennt. Sind diese Voraussetzungen nicht gegeben oder bestehen Risikofaktoren für einen schweren oder komplizierten Verlauf, ist die bereits initiale Antibiotikatherapie die richtige Entscheidung. Bei Kindern jünger als 2 Jahre ist wegen der oft schwierigeren Diagnose, schweren Verlaufs und aufgrund der vorhandenen Daten [12] bei unsicherer Diagnose eine kurzfristige Nachkontrolle (24h) und im Zweifelsfall die sofortige Antibiotikabehandlung indiziert.

Der Entscheid zur antibiotischen Therapie soll eine Behandlung einschliessen, welche zuverlässig die Eradikation des Erregers aus dem Mittelohr erreicht und so zum klinischen Erfolg führt und die Selektion resistenter Erreger verhindert. Da Pneumokokken die häufigsten Erreger der akuten Otitis media sind und insbesondere verantwortlich sind für die nicht spontanabheilenden Fälle, ist Amoxicillin 50mg/kg in 2-3 täglichen Dosen Therapie der Wahl [3]. Bei fehlendem Ansprechen auf Amoxicillin ist in der Annahme einer fehlenden Eradikation der Erreger aus dem Mittelohr eine Dosiserhöhung des b-Laktam-Antibiotikums  und eine b-Laktamase stabile Therapie die rationale Antwort. Die erste Massnahme erfolgt zur Überwindung der Pneumokokkenresistenz und die letztere zur Behandlung von b-Laktamase produzierenden Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis. Eine Behandlung mit Amoxicillin-Clavulanat (80-90mg/kg) oder alternativ Ceftriaxon (50mg/kg iv oder im) wird beiden Anforderungen gerecht.

Die Überlegungen zu diesen Beiträgen basieren auf  wissenschaftlichen Daten, fundierten klinischen Studien und folgen der Maxime, unseren Patienten den optimalen Therapieerfolg zu gewährleisten. Unnötige Antibiotikaverschreibungen und die Verhinderung von Resistenzentwicklungen mögen uns helfen, diese Ziele auch in Zukunft zu erreichen. Im eigenen Bereich versuchen wir, diese Überlegungen und Vorschläge umzusetzen und weiter zu evaluieren. Wie weit diese in der Praxis durchführbar sind, können und wollen wir nur der Erfahrung und der Verantwortung der Kinderärzte und Allgemeinpraktiker überlassen. In jedem Fall sind wir gespannt und dankbar für jedes Feedback und hoffen, dass wir die angeregte Diskussion dieses in der pädiatrischen Praxis alltäglichen und wichtigen Themas weiterführen können.


Chr. Berger1, Chr. Aebi 2, Kerstin Michel 3

1 Zürich
2 Bern
3 Winterthur

Korrespondenz : Dr. C. Berger

Abteilung Infektiologie
Universitäts-Kinderklinik
Steinwiesstr. 75
8032 Zürich

e-mail: Christoph.Berger@kispi.unizh.ch
oder über ssp-sgp@egroups.com


Literatur:

  1. Dowell SF, Marcy M, Philips W, Gerber M, Schwartz B. Otitis media: Principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998; 101 supplement 165-171.
  2. Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J, Cipolle RJ, Uden DL, Giebink GS, Canafax DM. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. J Pediatr. 1994; 124:355-67.
  3. Dowell SF, Butler JC, Giebink GS, Jacobs MR, Jernigan D, Musher DM, Rakowsky A, Schwartz B. Acute otitis media: management and surveillance in an era of pneumococcal resistance--a report from the Drug-resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1-9.
  4. Mühlemann K, Täuber MG, Bodmer T. National trends of pneumococcal resistance among Swiss children. Schweiz Med Wochenschrift 2000; 130:Suppl 118:52S.
  5. Berger C, Michel K. Akute Otitis media: Vorschlag für ein neues Management. Paediatrica 2000; 11:6-9
  6. Mühlemann K, Aebi C. Zunehmende Antibiotikaresistenz bei Pneumokokken. Konsequenzen für die empirische antibiotische Therapie der akuten Otitis media. Paediatrica 2000; 11:39-42.
  7. Froom J, Culpepper L, Grob P, Bartelds A, Bowers P, Bridges-Webb C, Grava-Gubins I, Green L, Lion J, Somaini B, et al. Diagnosis and antibiotic treatment of acute otitis media: report from International Primary Care Network. BMJ 1990; 300:582-6.
  8. Cates C. An evidence based approach to reducing antibiotic use in children with acute otitis media: controlled before and after study. BMJ 1999; 318:715-6.
  9. Kozyrskyj AL, Hildes-Ripstein GE, Longstaffe SE, Wincott JL, Sitar DS, Klassen TP, Moffatt ME. Treatment of acute otitis media with a shortened course of antibiotics: a meta-analysis. JAMA 1998;279:1736-42.
  10. Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media? A meta-analysis. BMJ 1997;314:1526-9.
  11. Dagan R, Leibovitz E, Greenberg D, Yagupsky P, Fliss DM, Leiberman A. Early eradication of pathogens from middle ear fluid during antibiotic treatment of acute otitis media is associated with improved clinical outcome. Pediatr Infect Dis J. 1998;17:776-82.
  12. Damoiseaux RA, van Balen FA, Hoes AW, Verheij TJ, de Melker RA. Primary care based randomised, double blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ 2000; 320:350-4.

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Dernière mise à jour du site: 08.05.2008